呂玉翠

[摘要] 目的 分析高頻超聲引導(dǎo)下切割式胸膜活檢的效能及影響其穿刺確診率的因素。 方法 回顧性分析我院2016年8月～2019年4月我院收治的152例結(jié)核性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、胸膜非特異性炎癥患者;其中結(jié)核性胸膜炎患者100例，胸膜惡性腫瘤患者23例，胸膜非特異性炎癥患者29例;分析高頻超聲引導(dǎo)下切割式胸膜活檢診斷上述病變的特異度和敏感度及影響結(jié)核性胸膜炎穿刺確診的因素。 結(jié)果 高頻超聲引導(dǎo)切割胸膜活檢診斷胸膜非特異性炎癥敏感度最高96.55%，其次為胸膜惡性腫瘤、結(jié)核性胸膜炎;診斷結(jié)核性胸膜炎和胸膜惡性腫瘤的特異度均高達(dá)100%。結(jié)核性胸膜炎穿刺確診率為66.99%（69/103）;多因素Logistic回歸分析確定年齡≥40歲、病程≥21 d、胸膜厚度≥3 mm是高頻超聲引導(dǎo)切割式胸膜活檢穿刺確診率的獨(dú)立影響因素（OR=2.78、3.71、4.69，P=0.029、0.014、0.000）。 結(jié)論 高頻超聲引導(dǎo)下切割式胸膜活檢能有效鑒別結(jié)核性胸膜炎，患者年齡、病程和胸膜厚度是影響穿刺確診率的獨(dú)立影響因素。

[關(guān)鍵詞] 高頻超聲;切割式胸膜活檢;效能分析;影響因素

[中圖分類號] R445.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）07-0084-03

The clinical application value of high-frequency ultrasound-guided cutting pleural biopsy

LV Yucui

Electrical Diagnostic Division， Shenyang No.10 People's Hospital， Shenyang? ?110044， China

[Abstract] Objective To analyze the efficacy of high-frequency ultrasound-guided cutting pleural biopsy and the factors affecting the diagnosis rate of puncture. Methods 152 patients with tuberculous pleurisy， pleural malignancies， and non-specific pleural inflammation treated in our hospital from August 2016 to April 2019 were retrospectively analyzed. Among them， there were 100 cases of tuberculous pleurisy， 23 cases of pleural malignancy， and 29 cases of non-specific pleural inflammation. The specificity and sensitivity of high-frequency ultrasound-guided cutting pleural biopsy in the diagnosis of the above-mentioned lesions and the factors affecting the diagnosis of tuberculous pleurisy puncture were analyzed. Results The sensitivity of high-frequency ultrasound-guided pleural biopsy in diagnosing pleural non-specific inflammation（96.55%） was highest， followed by pleural malignancies and tuberculous pleurisy. The specificity of diagnosis of tuberculous pleurisy and pleural malignancies was as high as 100%. The diagnosis rate of tuberculous pleurisy puncture was 66.99%（69/103）. Multivariate Logistic regression analysis determined that age ≥40 years， duration ≥21 days， and pleural thickness ≥3 mm were independent factors affecting the diagnosis rate of high-frequency ultrasound-guided cutting pleural biopsy（OR=2.78， 3.71， 4.69， P=0.029， 0.014， 0.0000）. Conclusion High-frequency ultrasound-guided cutting pleural biopsy can effectively identify tuberculous pleurisy. Patient age， course of disease， and pleural thickness are independent factors that influence the diagnosis of puncture.

[Key words] High-frequency ultrasound; Cutting pleural biopsy; Efficacy analysis; Influencing factors

胸腔積液是惡性腫瘤、結(jié)核、肺炎、心衰等多種疾病引起的臨床常見表現(xiàn)。結(jié)核性胸膜炎、惡性胸腔腫瘤、胸膜非特異性炎癥是臨床常見胸腔積液原因，因?yàn)榘l(fā)病機(jī)制不同，引起治療方案有差異。雖然在胸腔積液中明確抗酸桿菌或通過病理檢查找到結(jié)核性肉芽腫是鑒別結(jié)核性胸腔積液的金標(biāo)準(zhǔn)，但在早期胸腔積液中陽性率較低而不令人滿意，據(jù)統(tǒng)計(jì)僅5%～30%患者胸腔積液經(jīng)抗酸桿菌染色或培養(yǎng)呈陽性[1-2]。超聲的應(yīng)用有效引導(dǎo)胸膜活檢進(jìn)行，具有操作方便、快速、微創(chuàng)等優(yōu)勢，目前在滲出性胸腔積液病因分析中廣泛應(yīng)用，相關(guān)報(bào)道指出其確診結(jié)核性胸膜炎率為52%～91%[3-4]。但目前并不明確影響其活檢穿刺確診率的因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2016年8月～2019年4月收治的152例結(jié)核性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、胸膜非特異性炎癥患者，其中結(jié)核性胸膜炎患者100例，胸膜惡性腫瘤患者23例，胸膜非特異性炎癥患者29例。年齡為19～79歲，平均（43.65±7.81）歲;病程2～31 d，平均（20.95±3.94）d;胸膜厚度1.6～6.7 mm，平均（3.95±0.41）mm。納入標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：經(jīng)隨訪或超聲科穿刺確診為結(jié)核性胸膜炎或胸膜惡性腫瘤或胸膜非特異性炎癥，經(jīng)胸水化驗(yàn)明確有胸腔積液，行高頻超聲引導(dǎo)切割式胸膜活檢;年齡≥18歲且≤80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：精神疾病;合并其他其他惡性腫瘤、妊娠期、哺乳期女性;凝血功能異常;未簽署知情同意書。

1.2 方法

應(yīng)用ALOKA-10彩色多普勒超聲，2～5 MHz凸陣、7～11 MHz線陣探頭，18 G半自動切割活檢槍，取15～22 mm長標(biāo)本。坐位下用凸陣掃描雙側(cè)胸腔，測胸腔積液、胸膜層厚情況，高頻探頭對胸膜明顯增厚區(qū)域沿肋間順序掃描。取有結(jié)節(jié)部位或胸膜較厚處，用高頻超聲引導(dǎo)進(jìn)針，活檢針與胸壁成45°以下夾角，確保獲取足夠病變組織，每個(gè)部位取3針，將組織標(biāo)本放置在消毒濾片上，加權(quán)固定送檢。穿刺后15～30 min無異?？蓢诨颊唠x去。結(jié)核性胸膜炎診斷：有干酪樣壞死或肉芽腫;腫瘤確診：有腫瘤細(xì)胞;無特定病理學(xué)診斷結(jié)果在隨訪后診斷。

1.3 觀察指標(biāo)

敏感度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%;特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%。計(jì)算高頻超聲引導(dǎo)切割胸膜活檢診斷結(jié)核性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、胸膜非特異性炎癥的敏感度和特異度;分析穿刺活檢確診率影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。多因素Logistic回歸分析確定影響穿刺活檢確診率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高頻超聲引導(dǎo)切割胸膜活檢診斷效能分析

高頻超聲引導(dǎo)切割胸膜活檢診斷胸膜非特異性炎癥敏感性最高96.55%，其次為胸膜惡性腫瘤、結(jié)核性胸膜炎;診斷結(jié)核性胸膜炎和胸膜惡性腫瘤的特異度均高達(dá)100%。見表1。

2.2 穿刺確診率影響因素分析

100例結(jié)核性胸膜炎患者，共穿刺103次，重復(fù)穿刺3次。穿刺確診率為66.99%（69/103）。穿刺活檢確診率在不同年齡、病程和胸膜厚度中比較，差異顯著（P<0.05）;見表2。多因素Logistic回歸分析確定年齡≥40歲、病程≥21 d、胸膜厚度≥3 mm是高頻超聲引導(dǎo)切割式胸膜活檢穿刺確診率的獨(dú)立影響因素（OR=2.78、3.71、4.69，P=0.029、0.014、0.000）。

3 討論

美國胸科學(xué)會指出胸膜活檢應(yīng)作為不明原因滲出性胸腔積液常規(guī)診斷方法，超聲引導(dǎo)穿刺活檢具有操作方便、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，而在臨床廣泛應(yīng)用。但因?yàn)榧膊『筒僮鞣椒ú町?，關(guān)于其診斷效能的報(bào)道差異較大[8]。例如國內(nèi)研究者報(bào)道的4點(diǎn)活檢總敏感度為58%;采用4點(diǎn)或3點(diǎn)活檢的總敏感度為78%[9-10]。而本研究中高頻超聲引導(dǎo)切割胸膜活檢診斷胸膜非特異性炎癥敏感性最高96.55%，其次為胸膜惡性腫瘤、結(jié)核性胸膜炎;診斷結(jié)核性胸膜炎和胸膜惡性腫瘤的特異度均高達(dá)100%。與秦艷茹等[11]研究者報(bào)道的高頻超聲引導(dǎo)切割式胸膜活檢診斷結(jié)核性胸膜炎特異度（98.17%）、敏感度（67.94%）結(jié)果基本一致。說明高頻超聲引導(dǎo)下切割式胸膜活檢診斷結(jié)核性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、胸膜非特異性炎癥效能高。結(jié)核性胸膜炎中31例假陰性，其中9例是因?yàn)槲茨塬@得胸膜組織，病理檢查為骨骼肌和脂肪組織，此外20例提示炎細(xì)胞侵潤，2例能見胸膜組織，并無特殊提示。對胸膜惡性腫瘤診斷的3例假陰性，1例為鱗癌胸膜轉(zhuǎn)移，1例為腺癌胸膜轉(zhuǎn)移，1例為腺癌及鱗癌胸膜轉(zhuǎn)移，病理結(jié)果提示呈慢性炎癥改變。高頻超聲引導(dǎo)下切割式胸膜活檢優(yōu)勢總結(jié)：①能顯示微小胸膜結(jié)節(jié)，提高取標(biāo)本的針對性、成功率和診斷敏感性[12];②能定時(shí)定位判斷胸膜厚度和病變具體位置，結(jié)果精確至毫米，能直接進(jìn)針，避開血管;控制好活檢針與胸膜夾角能使陽性標(biāo)本最大化，減少重復(fù)穿刺，提高診斷率[13-14]。此外總結(jié)本研究中出現(xiàn)的假陰性主要原因?yàn)椋孩賽盒阅[瘤累及胸膜時(shí)病灶通常分布不均勻，即便超聲能顯示胸膜受累情況，但因?yàn)槁暣跋拗贫y以保證取材的部位就是受累組織，而胸腔鏡視野更好，胸腔鏡直視下穿刺活檢能提高診斷靈敏度;②結(jié)核性胸膜炎的假陰性例子中，多描述成炎性變化，抗酸染色未見陽性桿菌，無明確肉芽腫，結(jié)核性胸膜炎胸膜病變則通常呈彌散分布，切割式活檢確診率與胸腔鏡引導(dǎo)下穿刺活檢相當(dāng)。

本研究通過進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)穿刺活檢確診率在不同年齡、病程和胸膜厚度中比較，差異顯著（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析確定年齡≥40歲、病程≥21 d、胸膜厚度≥3 mm是高頻超聲引導(dǎo)切割式胸膜活檢穿刺確診率的獨(dú)立影響因素（OR=2.78、3.71、4.69，P=0.029、0.014、0.000）。這與樓軍等[15]研究者報(bào)道的結(jié)果基本一致?？紤]是結(jié)核性胸膜炎早期以炎性細(xì)胞浸潤為主，胸膜厚度增加不顯著，肉芽腫形成不足;老年人肋間隙更窄影響取材，機(jī)體免疫下降，肉芽腫形成不顯著。

綜上所述，高頻超聲引導(dǎo)切割式胸膜活檢能有效鑒別結(jié)核性胸膜炎，但受患者年齡、病程、胸膜厚度影響，因此臨床使用該診斷方式時(shí)因充分考慮這些影響因素，最大限度提高其診斷效能。此外，本研究樣本較小，今后需擴(kuò)大樣本，提高研究價(jià)值，減少誤差。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黃毅，楊翰，馮璇，等. 超聲引導(dǎo)下獲取標(biāo)本行病理學(xué)與結(jié)核相關(guān)檢測對結(jié)核性胸膜炎的診斷價(jià)值[J]. 中國防癆雜志，2019，41（8）：833-837.

[2] 羅春英，王琪，馮小丹，等. 超聲引導(dǎo)下胸膜活檢聯(lián)合ROSE在結(jié)核性胸膜炎診斷中的價(jià)值[J]. 影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2019，3（12）：215-216.

[3] 盧柳歡，李智賢，廖新紅，等. 超聲引導(dǎo)下胸膜活檢結(jié)合二維超聲在良惡性胸膜病變診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（6）：525-529.

[4] 張文智，蘇冬明，孟君，等. 超聲造影在疑似胸壁結(jié)核患者穿刺活檢術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中國防癆雜志，2019， 41（7）：715-718.

[5] 馬軼坡，黎明，李哲恒，等. 鉗式胸膜活檢與胸水細(xì)胞病理學(xué)對滲出性胸腔積液診斷的比較研究[J]. 河北醫(yī)藥，2018，40（18）：2836-2838.

[6] 張蕊，曹兵生，張更臣，等. 超聲引導(dǎo)下胸膜活檢對滲出性胸腔積液的診斷價(jià)值[J]. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2016， 18（11）：789-790.

[7] 王蓉蓉，黃潔云，陳志. 超聲引導(dǎo)下胸膜活檢與外周血結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)對結(jié)核性胸膜炎的診斷價(jià)值[J]. 中國防癆雜志，2017，39（11）：1175-1178.

[8] 施光清，馬李杰，張庭秀，等. CT與超聲引導(dǎo)穿刺胸膜下占位的價(jià)值和安全性比較[J]. 西南國防醫(yī)藥，2019， 29（6）：669-671.

[9] 張更臣，曹兵生，李卓，等. 超聲引導(dǎo)胸膜活檢術(shù)對滲出性胸腔積液的診斷價(jià)值[J]. 中國醫(yī)學(xué)裝備，2016，13（3）：81-83.

[10] 趙海軍，林浩然，王靜，等. 超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢在肺結(jié)節(jié)病早期診斷中的價(jià)值[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2019，23（4）：5-8.

[11] 秦艷茹，高和飛，張春芳. 胸腔鏡下胸膜活檢在良惡性胸腔積液診斷中的價(jià)值[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2016，22（18）：3742-3744.

[12] 里子彧，金壯，曹軍英，等. 探討高頻超聲在肺周圍病變穿刺活檢中的應(yīng)用[J]. 臨床肺科雜志，2017，22（1）：8-11.

[13] 張文智，楊高怡，徐建平. 超聲造影后穿刺活檢術(shù)在周圍型肺結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)，2018，21（z1）：279-282.

[14] 王運(yùn)昌，張周龍，姚俊東，等. 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢對肺周圍型病變診斷的臨床價(jià)值[J]. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2018，34（8）：687-689.

[15] 樓軍，雷志鍇，唐麗建，等. 超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)穿刺活檢在周圍型肺小結(jié)節(jié)中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（11）：967-969.

（收稿日期：2019-11-29）