程大義　武道榮　宋秋鳴　馮開(kāi)俊　王鵬　薛明

[摘要] 目的 研究阿加曲班聯(lián)合抗血栓壓力泵在預(yù)防ICU患者下肢深靜脈血栓形成中的作用。 方法 收集2017年7月～2019年7月合肥市第三人民醫(yī)院ICU重癥患者共108例，分為A、B、C三組，A組37例接受阿加曲班+抗血栓壓力泵治療，B組41例接受抗血栓壓力泵單一治療，C組30例未采取預(yù)防治療;觀察三組患者1周后下肢深靜脈血流速度及血栓形成情況;比較三組患者入院時(shí)第1天及入院后第3、5、7天纖維蛋白原（FIB）和D-二聚體情況。 結(jié)果 三組患者入院時(shí)FIB和D-二聚體比較無(wú)明顯差異，A組入院后第3、5、7天FIB和D-二聚體指標(biāo)均低于B和C 組，A組患者下肢深靜脈血流速度快于B組及C組，B組快于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;入院后1周A 組DVT 發(fā)生率0，B 組2.4%，C 組10.0%。 結(jié)論 使用抗血栓壓力泵能夠預(yù)防ICU中重癥患者下肢深靜脈血栓形成，聯(lián)合阿加曲班能夠明顯降低深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，此方案值得臨床進(jìn)一步推廣。

[關(guān)鍵詞] 阿加曲班;抗血栓壓力泵;ICU;下肢深靜脈血栓形成

[中圖分類(lèi)號(hào)] R543.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）07-0015-03

Effects of argatroban combined with antithrombotic pressure pump on the prevention of deep vein thrombosis of lower extremity in ICU patients

CHENG Dayi? ?WU Daorong? ?SONG Qiuming? ?FENG Kaijun? ?WANG Peng? ?XUE Ming

Third Clinical College of Hefei， Anhui Medical University， Department of Critical Medicine， Third People's Hospital of Hefei，Hefei? ?230022， China

[Abstract] Objective To study the role of argatroban combined with antithrombotic pressure pump in the prevention of deep vein thrombosis（DVT） of lower extremity in ICU patients. Methods A total of 108 critical patients in ICU of Hefei Third People's Hospital from July 2017 to July 2019 were collected and divided into three groups： group A， group B and group C. 37 patients in group A received argatroban+antithrombotic pressure pump treatment， 41 patients in group B received antithrombotic pressure pump alone， 30 patients in group C did not take preventive measures. The blood flow velocity and DVT of lower extremity one week after treatment in three groups was observed; Fibrinogen（FIB） and D-dimer（D-D） in three groups at admission and on the 3rd， 5th and 7th day after admission were compared. Results There was no significant difference in FIB and D-D between the three groups at the time of admission. FIB and D-D in group A were lower than those in group B and group C on the 3rd， 5th and 7th day after admission. The blood flow velocity of deep vein in group A was faster than that in group B and? group? C， and that in group B was faster than that in group C， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The incidence of DVT in group A was 0， group B was 2.4%， and group C was 10.0% one week after admission. Conclusion Antithrombotic pressure pump can prevent DVT of lower extremity in ICU critical patients， and the combination of argatroban can significantly reduce the risk of DVT of lower extremity， which is worthy of further clinical promotion.

[Key words] Argatroban; Antithrombotic pressure pump; ICU; Deep vein thrombosis of lower extremity

靜脈血栓栓塞（venous thrombo embolism，VTE）常見(jiàn)于ICU重癥患者中，因ICU患者病情嚴(yán)重而忽略了VTE的預(yù)防及治療，是造成ICU患者死亡的常見(jiàn)原因[1]。深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，是危重患者常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響氧氣交換和心功能，可迅速導(dǎo)致患者死亡[2]。ICU患者存在長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)、血管損傷、血液高凝狀態(tài)等因素，選擇安全、有效、適宜的預(yù)防DVT方法對(duì)ICU患者的預(yù)后非常重要[3]。阿加曲班作為新一代的抗凝血藥，可抑制血凝塊的結(jié)合并溶解凝血酶，臨床使用安全[4]，本研究通過(guò)收集ICU重癥患者臨床資料，予以阿加曲班藥物和抗血栓壓力泵物理治療方法，探討其在預(yù)防DVT中的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集安徽省合肥市第三人民醫(yī)院ICU 2017年7月～2019年7月重癥患者共108例，其中重癥肺炎47例，膿毒血癥26例，創(chuàng)傷12例，重癥胰腺炎9例，急性腎功能衰竭8例，中毒4例，其他2例。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①患者家屬均簽署知情同意書(shū)，且臨床資料完整;②干預(yù)前雙下肢深靜脈彩超顯示DVT 陰性;③干預(yù)前6 個(gè)月內(nèi)無(wú)血栓栓塞性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①存在下肢深靜脈血栓形成、血栓性靜脈炎患者;②下肢嚴(yán)重動(dòng)脈硬化癥、下肢水腫嚴(yán)重、下肢皮膚潰爛者;③存在肺水腫、心力衰竭、嚴(yán)重高血壓等抗血栓壓力泵治療禁忌證者;④3個(gè)月內(nèi)有顱腦損傷或腦出血者;⑤患者入院前均未曾接受抗凝治療。108例患者隨機(jī)分為A、B、C三組，A組37例接受阿加曲班+抗血栓壓力泵治療，B組41例接受抗血栓壓力泵單一治療，C組30例未采取預(yù)防治療;所有患者入院時(shí)均進(jìn)行由Knaus等[6]提出的急性生理與慢性健康（Acute physiology and ahronic health evaluation，APACHEⅡ）評(píng)分，所有患者年齡34～87歲，平均（61.0±12.7）歲，其中男69例，女39例;三組患者的年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分比較均無(wú)明顯差異（P>0.05），三組患者入院時(shí)FIB和D-二聚體比較無(wú)明顯差異（P>0.05），三組患者一般資料比較見(jiàn)表1。本研究入組患者均自愿簽署知情同意書(shū)，且經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

所有患者入住ICU 的第1天開(kāi)始將患者的雙下肢抬高，定時(shí)翻身，行中心靜脈留置導(dǎo)管。A組患者予以阿加曲班+抗血栓壓力泵治療，阿加曲班予以微量泵泵入，使用劑量為20 mg BID，抗血栓壓力泵使用方法為：將患者下肢伸直，在患者下肢下放置腿套，再將下肢各部位套入腿套對(duì)應(yīng)各腔，之后使用腿套將下肢綁住，對(duì)腿套的松緊度進(jìn)行調(diào)節(jié)，接上電源后打開(kāi)壓力抗栓泵的開(kāi)關(guān)，向腿套的腳踝腔、小腿腿腔、大腿腿腔進(jìn)行充氣，壓力分別為45 mmHg、40 mmHg、30 mmHg，每次30 min，每天3次，初始治療1周;B組接受抗血栓壓力泵治療，C組30例未采取預(yù)防治療。

1.3 觀察指標(biāo)

三組患者分別于入院第1、3、5、7天抽取靜脈血，使用全自動(dòng)血凝儀及配套試劑檢測(cè)FIB和D-二聚體水平;通過(guò)下肢血管彩色多普勒超聲測(cè)定三組患者1周后下肢深靜脈血流速度;觀察三組患者1周后下肢DVT形成情況，DVT 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2013年“美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)第九版抗栓治療及血栓預(yù)防指南靜脈血栓栓塞性疾病最新進(jìn)展”[7]的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行判定，DVT 典型的局部癥狀和體征包括：肢體（多為單側(cè)）可凹性水腫，皮膚溫度升高，沿靜脈走行區(qū)域有局部壓痛，淺靜脈顯露（側(cè)支循環(huán)，而非淺靜脈曲張）;靜脈超聲（包括B 超和彩超）檢查腔內(nèi)探測(cè)到低回聲影、靜脈不可壓陷、遠(yuǎn)端靜脈擴(kuò)張及血流緩慢、淤滯。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示;多組間均數(shù)比較用單因素方差分析，并經(jīng)Bonferroni檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者入院后FIB和D-二聚體比較

A組患者入院后予以阿加曲班+抗血栓壓力泵治療，第3、5、7天FIB和D-二聚體均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組患者入院后予抗血栓壓力泵治療，第3、5、7天FIB和D-二聚體均低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組和B組患者經(jīng)治療1周后，F(xiàn)IB和D-二聚體均較第1天降低（P<0.05），C組未采取預(yù)防措施，F(xiàn)IB和D-二聚體較入院時(shí)變化不大（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 三組患者1周后下肢深靜脈血流速度及DVT發(fā)生情況比較

A組患者1周后下肢深靜脈血流速度快于B組及C組，B組快于C組;A組無(wú)一例發(fā)生下肢深靜脈血栓，B組發(fā)生1例，C組發(fā)生3例，A組下肢深靜脈血栓發(fā)生率為0，B組發(fā)生率為2.4%，C組發(fā)生率為10.0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

在ICU 患者中，下肢DVT在大于80 歲患者中的發(fā)生率高達(dá)33.3%，60～70歲患者發(fā)生下肢DVT占26.0%[8]。高齡、創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤、中心靜脈置管等因素均可導(dǎo)致ICU患者發(fā)生繼發(fā)性DVT，DVT的預(yù)防措施主要包括基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防與護(hù)理措施、藥物預(yù)防及置入下腔靜脈過(guò)濾器[1]，對(duì)患者需進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)支持，密切監(jiān)測(cè)生命體征、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血象等生化指標(biāo)，避免增加腹壓的疾病，減輕下肢回流阻力，從而減少DVT的發(fā)生[9，10]。分級(jí)加壓彈力襪也是一種物理治療方法，通過(guò)壓力梯度作用于下腔靜脈保持血液回流[11]，但I(xiàn)CU患者長(zhǎng)期處于制動(dòng)狀態(tài)，不適用于ICU患者?？寡▔毫Ρ檬且环N空氣脈沖物理治療儀，它利用機(jī)械原理通過(guò)肌肉泵促進(jìn)靜脈血液回流，減輕瓣膜和靜脈壁所受壓力，有助于靜脈瓣膜的功能修復(fù)，促進(jìn)下肢深靜脈血流加速，能有效預(yù)防下肢DVT。

阿加曲班是一種直接凝血酶抑制劑，是合成的低分子左旋精氨酸衍生物，為小分子化合物，安全范圍大，個(gè)體差異小，通過(guò)與凝血酶催化位點(diǎn)可逆性結(jié)合，達(dá)到直接抑制凝血酶，發(fā)揮抗凝作用，同時(shí)能抑制凝血酶介導(dǎo)的血管收縮，增強(qiáng)溶栓藥物的療效。大量資料證實(shí)，阿加曲班的體外抗凝效果優(yōu)于低分子肝素，且很少并發(fā)出血，可應(yīng)用于伴有出血傾向患者的腎臟替代治療時(shí)的抗凝，且在下肢深靜脈血栓治療中不良反應(yīng)少，效果優(yōu)于肝素及尿激酶[12-15]。阿加曲班聯(lián)合抗血栓壓力泵在預(yù)防ICU患者下肢DVT形成中的作用尚未有報(bào)告，本研究通過(guò)回顧性分析此方法在ICU患者預(yù)防下肢DVT形成的作用中發(fā)現(xiàn)：ICU均為重癥患者，入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分均較高，因長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)、血管損傷，且存在嚴(yán)重的感染，普遍存在高凝狀態(tài)，發(fā)生下肢DVT風(fēng)險(xiǎn)大，采取有效的預(yù)防方式可以有效降低下肢DVT的發(fā)生率，本研究中A組予以阿加曲班聯(lián)合抗血栓壓力泵治療，在患者入院第1、3、5、7天分別行凝血功能檢查，F(xiàn)IB和D-二聚體均較入院第1天明顯下降，且治療1周后37例患者中未發(fā)生1例下肢深靜脈血栓形成;B組行抗血栓壓力泵治療，在患者入院第1、3、5、7天FIB和D-二聚體均較入院時(shí)下降，治療1周后41例患者中發(fā)生1例下肢深靜脈血栓形成;而C組僅采取常規(guī)護(hù)理，在患者入院第1、3、5、7天FIB和D-二聚體較入院時(shí)無(wú)明顯變化，1周后30例患者中發(fā)生3例下肢深靜脈血栓形成，靜脈血栓發(fā)生率高達(dá)10.0%。

本研究結(jié)果與既往文獻(xiàn)所述一致，阿加曲班不僅能夠有效治療下肢DVT，聯(lián)合抗血栓壓力泵更能有效降低FIB和D-二聚體水平，減緩下肢血流速度。阿加曲班為化學(xué)抗凝劑，若發(fā)生血栓可直接將其溶解?？寡▔毫Ρ脼槲锢碇委焹x，通過(guò)其間斷收縮和膨脹作用，促進(jìn)血液循環(huán)，可減少血管內(nèi)膜內(nèi)凝血因子的聚集、粘附，ICU患者為DVT的高發(fā)人群，主動(dòng)采取措施預(yù)防DVT形成至關(guān)重要，本研究這種化學(xué)+物理聯(lián)合預(yù)防DVT的方法效果顯著，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2019-12-06）