王文群

摘要：DRGs是一種國際化特色鮮明、應(yīng)用環(huán)境要求高的醫(yī)院費用管理工具，同時DRGs又是一種優(yōu)秀的醫(yī)保費用支付方式，因此，眾多國內(nèi)醫(yī)院正在不斷改進和探索DRGs的本土化應(yīng)用途徑。探討DRGs的本土化途徑，需要持續(xù)的研究和探討其中國化的控費機理，從而探索出DRGs與我國醫(yī)療供給側(cè)情況、醫(yī)療費用基本特征等現(xiàn)實國情特點相匹配的本土化方案，繼而確保DRGs的持續(xù)健康運轉(zhuǎn)，最終達成醫(yī)療費用的控制目標(biāo)。

關(guān)鍵詞：DRGs;控費機理;策略

一、引言

伴隨醫(yī)改深化進度的不斷推進，醫(yī)院財務(wù)管理、費用管理工作需要面臨更高的要求，因此，眾多醫(yī)院開始探索和不斷實踐DRGs視角下的控費方案和策略，以期合理削減醫(yī)療費用的不合理增長趨勢。但是，如若醫(yī)院管理者不能及時的明確DRGs的控費機理以及其本土化改進策略，那么DRGs的本土化效益將會難以體現(xiàn)?；诖?，針對DRGs的本土化探討是很有必要性的。

二、DRGs概述及其本土化控費機理闡述

（一）DRGs概述

所謂DRGs，其內(nèi)容指的是診斷相關(guān)分類的一種方法，通過對病例類型的多特征分類化分析，繼而實現(xiàn)上百種病組類型的識別和確認，從而達成調(diào)節(jié)和調(diào)整醫(yī)院醫(yī)療費用規(guī)模、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目標(biāo)。也就是說，DRGs使得醫(yī)療費用的保險支付部門管理水平、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生一定程度的提升，從而進一步實現(xiàn)醫(yī)保費用規(guī)模的合理控制和醫(yī)院實際費用的積極削減。如果科學(xué)評價應(yīng)用DRGs在中國本土的效益，短期以來并不能得出一個客觀的結(jié)論或觀點，因此，DRGs的本土化控費機理需要及時被醫(yī)院、患者和醫(yī)保部門及時研究和探討，從而實現(xiàn)DRGs在中國醫(yī)療部門的高效、高質(zhì)量應(yīng)用。

（二）DRGs控費機理的主體構(gòu)成

應(yīng)用DRGs后，醫(yī)院醫(yī)療費用的增長趨勢將會有所減緩，但是其應(yīng)用目標(biāo)并不僅僅局限于控費目標(biāo)的達成，同時還需要兼顧到DRGs應(yīng)用過程中遇到的利益主體，因此，DRGs主體構(gòu)成原理是其主要控費機理之一。一方面，明確DRGs控費的主體分歧是其內(nèi)在主體原理之一。也就是說，由于醫(yī)保部門、醫(yī)療部門以及醫(yī)患主體是應(yīng)用DRGs的主要參與主體，DRGs控費應(yīng)當(dāng)參照我國醫(yī)療供給特征、醫(yī)保部門特征以及患者消費水平特征來實現(xiàn)進一步的特色化應(yīng)用，繼而促使醫(yī)院與患者、醫(yī)療部門與醫(yī)保部門間盡可能的不產(chǎn)生利益分歧，最終保障各方參與主體的需求達成。比如，探討和優(yōu)化醫(yī)保部門基金規(guī)模有限與醫(yī)療費用增長不合理的分歧。另一方面，突出DRGs控費的首要主體認同影響到DRGs本土化的實際效率。作為DRGs應(yīng)用的重要主體之一，醫(yī)院和醫(yī)保部門有必要加強自身的主體認同，通過加強宣傳DRGs的實際職能和應(yīng)用方法，從而推進DRGs在眾多醫(yī)院內(nèi)的不斷實踐和完善，最終形成一個高效率的本土化DRGs應(yīng)用模式。

（三）DRGs控費的供給側(cè)作用機理

所謂DRGs控制醫(yī)療費用的供給側(cè)作用機理，主要包括三個要點內(nèi)容：一是打包收費的支付模式。由于DRGs使得醫(yī)療供給側(cè)方面出現(xiàn)了一定的客觀消費依據(jù)，醫(yī)療供給側(cè)的主體構(gòu)成無法出現(xiàn)“過度醫(yī)療費用”的傾向，繼而保證醫(yī)療支出規(guī)模的分類化削減，最終達成醫(yī)療費用的控制目標(biāo)。二是DRGs支付模式下的激勵機制。在應(yīng)用DRGs支付模式后，醫(yī)保部門的費用支出出現(xiàn)了增長難點，使得眾多公立醫(yī)院不得不體現(xiàn)出正向激勵的效果，也就是說，醫(yī)院通過一系列管理改革、服務(wù)質(zhì)量提升等方法，實現(xiàn)醫(yī)療支出的合理控制，最終獲得科學(xué)適宜的經(jīng)營補償。三是DRGs具備一定的質(zhì)量風(fēng)險控制職能。由于應(yīng)用DRGs在醫(yī)療需求規(guī)模過大的情況下需要不同的質(zhì)量控制方法，DRGs本土化的道路需要兼顧醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險控制目標(biāo)與費用控制目標(biāo)，通過設(shè)立DRGs的分組質(zhì)量標(biāo)準體系、完善DRGs監(jiān)督機制等方法，使得患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量風(fēng)險、費用超額風(fēng)險得到有效控制。

（四）DRGs控費的利益博弈機理

由于DRGs控費難免會影響到各方利益主體，不僅僅是影響醫(yī)院、醫(yī)保部門和患者主體，而且還要影響到藥企、醫(yī)療耗材企業(yè)等主體，使得控制費用的目標(biāo)難免會促成各方主體的利益博弈。因此，DRGs控費需要通過間接方法來促使控費目標(biāo)的達成。一是關(guān)注控費目標(biāo)的共同關(guān)鍵點。也就是說，控費目標(biāo)的達成需要DRGs選擇環(huán)節(jié)的科學(xué)優(yōu)化，在“既不舍棄一方利益、又不造福一方利益”的情況下，促使患者和醫(yī)院以及醫(yī)保部門受益于DRGs本土化的應(yīng)用成果。二是明確控費目標(biāo)的邊界原則。也就是說，DRGs本土化的過程中需要出現(xiàn)多元化應(yīng)用目標(biāo)，但是其核心目標(biāo)和邊界原則不能忽視。比如，在削減醫(yī)療費用的首要前提下，同樣需要保證醫(yī)保部門、醫(yī)療部門的DRGs應(yīng)用目標(biāo)，使得醫(yī)?；鸬氖罩Э刂颇繕?biāo)和醫(yī)療部門的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制目標(biāo)獨立達成。

三、強化DRGs本土化特色的優(yōu)化策略

（一）科學(xué)測算DRGs

科學(xué)測算DRGs，醫(yī)院主要從兩點入手：一是合理測算病人的診斷過程。由于DRGs的本質(zhì)參考依據(jù)是患者的診斷全過程，包括住院與否、病人手術(shù)發(fā)生率、藥物使用周期以及并發(fā)癥發(fā)生率等影響因素在內(nèi)的，它們都是診斷過程的參考變量，應(yīng)用DRGs需要對其實現(xiàn)顯著性強的科學(xué)統(tǒng)計分析，從而測算出合理的上百種DRGs類型。二是提升DRGs支付標(biāo)準的科學(xué)性。這需要醫(yī)院充分考慮適宜的病組分類因素，同時結(jié)合病案首頁、ICD-10編碼分類以及實際地區(qū)的醫(yī)療特征實施特色化的DRGs標(biāo)準設(shè)計，繼而保證DRGs支付標(biāo)準的科學(xué)性。

（二）促使醫(yī)院信息化技術(shù)水平符合DRGs標(biāo)準

由于DRGs建立病組類型、實施病組識別等過程都需要大量的信息數(shù)據(jù)支持，提升醫(yī)院的信息化技術(shù)水平是我國醫(yī)院提升DRGs本土化應(yīng)用效益的主要途徑之一。一是加快削減手工信息錄入的統(tǒng)計工作占比。也就是說，由于個別醫(yī)院或其他醫(yī)療機構(gòu)還存在手工錄入病組案例資料的情況，醫(yī)院需要盡快完善無紙化的病例數(shù)據(jù)錄入流程，使得醫(yī)院大部分的病組數(shù)據(jù)能夠被高效歸集和處理。二是科學(xué)構(gòu)建DRGs的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫。由于應(yīng)用DRGs需要的數(shù)據(jù)類型不能被不規(guī)范的病組數(shù)據(jù)所識別，醫(yī)院需要構(gòu)建大量病組資料的數(shù)據(jù)庫，通過設(shè)立衛(wèi)生信息統(tǒng)計系統(tǒng)、應(yīng)用衛(wèi)生統(tǒng)計軟件等方式，從而實現(xiàn)病組數(shù)據(jù)的標(biāo)準歸一、口徑處理，最終促使DRGs有力達成醫(yī)院的控費目標(biāo)和非控費目標(biāo)。

（三）完善和持續(xù)改進收費定額標(biāo)準

完善和持續(xù)改進收費定額標(biāo)準，是目前影響DRGs本土化效果的主要因素之一，因此，醫(yī)院管理者需要關(guān)注收費定額標(biāo)準的完善途徑。一是合理確定收費定額標(biāo)準的定位。也就是說，收費定額標(biāo)準不是單一需求方或供給方?jīng)Q定的低標(biāo)準或高標(biāo)準，而是在考慮到國情、患者個體差異等因素的情況下，科學(xué)達成醫(yī)院醫(yī)保費用補償目標(biāo)和患者降費目標(biāo)。二是持續(xù)改進和探索病組定價方法。比如，通過運用平均社會成本法、剔除通貨膨脹因素法等方式，實現(xiàn)多種醫(yī)療費用情況的分級別、分周期測算，從而形成一個科學(xué)的與時俱進的病組定價標(biāo)準。

（四）規(guī)避道德風(fēng)險，強化DRGs支付的正向激勵職能

由于DRGs支付模式難免會出現(xiàn)負面激勵的情況，因此，DRGs加深本土化特征的過程中需要強化其正向激勵職能，從而有效的優(yōu)化醫(yī)改環(huán)境，最終盡可能的規(guī)避道德風(fēng)險、削減DRGs支付的負面激勵作用。具體來講，可以從兩方面入手：一是有力的防范醫(yī)療道德風(fēng)險。這需要醫(yī)院設(shè)計懲戒力度足夠的DRGs績效監(jiān)督方案，針對選擇病組不當(dāng)、病組選擇不嚴謹?shù)那闆r，醫(yī)院需要對其主要責(zé)任人實施績效扣罰或名譽懲戒，繼而有效降低應(yīng)用DRGs的道德風(fēng)險，最終達成醫(yī)療費用的控制目標(biāo)。二是充分發(fā)揮出DRGs支付的正向激勵職能。這需要醫(yī)院不僅僅運用DRGs本身的控費模式，同時還需要運用其他的輔助工具實現(xiàn)DRGs的激勵效果，從而實現(xiàn)醫(yī)療費用的合理削減。比如，醫(yī)院可以完善或設(shè)計DRGs應(yīng)用的具體績效指標(biāo)，使得醫(yī)院醫(yī)生更樂意于提升DRGs選擇的科學(xué)性和嚴謹性，繼而保證醫(yī)患利益的共同兼顧，最終推動DRGs控費機理的充分發(fā)揮。

四、結(jié)論

綜上所述，DRGs本土化的過程依然還處于不夠先進的階段，醫(yī)院及其他參與主體還不能深入的理解DRGs控費的機理，因此，眾多醫(yī)療從業(yè)者或醫(yī)保部門人員需要明確應(yīng)用DRGs的機制和原理，從而探索出適合各地區(qū)醫(yī)院、適合我國醫(yī)療國情的DRGs優(yōu)化策略。

參考文獻：

[1]蔡秋媛.DRGs在醫(yī)院管理中的應(yīng)用[J].中國實用醫(yī)藥，2019 （27）：194-195.

[2]杜良莉.DRGs在醫(yī)院績效管理與內(nèi)部控費的應(yīng)用研究[J].財會學(xué)習(xí)，2019 （25）：191-192.

[3]黎東生.中國式DRGs的控費機理及其控費效果的環(huán)境變量分析[J].中國醫(yī)院管理，2018，38 （03）：43-45.