樓善杰 鐘吉芳 賴貴維 孫路莎 謝行輝

寧波愛伊美醫(yī)院心血管內(nèi)科，浙江 寧波 315500

頸動脈粥樣硬化性狹窄是缺血性腦血管病的重要危險因素，隨著微創(chuàng)介入技術(shù)的發(fā)展，頸動脈支架植入術(shù)（carotid artery stenting，CAS）是目前治療頸動脈嚴重狹窄的一種有效治療方法。常規(guī)CAS 采用股動脈入路，但對于個別頸總動脈開口變異，走形異常扭曲患者，股動脈入路手術(shù)非常困難，需采用上肢血管入路手術(shù)成功率較高。本研究探討兩例患者采用經(jīng)上肢入路頸動脈狹窄支架手術(shù)患者療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例1

患者1，男性，63 歲，因“反復(fù)頭暈3 年，暈厥1次”入寧波愛伊美醫(yī)院。既往有高血壓病史3 年，最高血壓190/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），吸煙史30年，20 支/天。入院頸動脈CT 血管造影（computeried tomographic angiography，CTA）顯示右側(cè)頸內(nèi)動脈起始段嚴重狹窄（圖1），術(shù)前根據(jù)頸動脈CTA 測量頸總動脈直徑6 mm，擬采用右側(cè)橈動脈入路CAS 術(shù)。

患者1 經(jīng)橈動脈入路，局麻下selding 法穿刺右側(cè)橈動脈成功，置入6 F 泰爾茂動脈鞘，5 F 右冠Cordis 造影導(dǎo)管配合0.0035 軟泥鰍導(dǎo)絲，順利進入右側(cè)頸總動脈，更換Stiff 0.0035 加硬泥鰍導(dǎo)絲至右頸外動脈，6 F 90cm長鞘順加硬導(dǎo)絲放至右頸總動脈，血栓保護系統(tǒng)通過頸內(nèi)動脈狹窄段，予遠端放置保護傘，沿保護傘鋼絲，波科4.0×15.0 mm 預(yù)擴球囊，于頸內(nèi)動脈狹窄處預(yù)擴張，撤出球囊，波科Wallstent 頸動脈支架6×22 mm（自膨脹型）放置頸內(nèi)動脈至頸總動脈處，患者1 頸動脈術(shù)中血管造影顯示，頸內(nèi)動脈無明顯殘留狹窄，顱內(nèi)動脈段無閉塞（圖2 A～C）。術(shù)中一過性出現(xiàn)迷走反射，靜推阿托品針1 mg后好轉(zhuǎn)，撤保護傘、撤鞘，穿刺點加壓包扎。

患者1 頸動脈術(shù)中CTA 顯示頸內(nèi)動脈無明顯殘留狹窄，顱內(nèi)動脈段無閉塞。術(shù)中一過性出現(xiàn)迷走反射，靜推阿托品針1mg 后好轉(zhuǎn)。術(shù)中共用肝素鈉7000 U，威視帕克造影劑60ml，曝光時間3 min，手術(shù)總時間40 min，穿刺點無血腫。

1.2 病例2

患者2，男性，72 歲，因“反復(fù)頭暈頭痛10 余年，再發(fā)1 周”入院。既往有高血壓病史8 年，最高血壓180/100 mmHg，吸煙史50 年，10 支/天。入院頸動脈CTA 顯示，左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段重度狹窄伴硬化斑塊形成，左頸總動脈開口無名動脈，走形異常扭曲，主動脈弓呈“牛角弓”（圖3），擬右側(cè)肱動脈入路CAS 術(shù)。

患者2 經(jīng)肱動脈入路，局麻下selding 法穿刺右側(cè)肱動脈成功，置入8 F Cordis 動脈鞘，6 F 右冠Cordis 造影導(dǎo)管配合0.0035 軟泥鰍導(dǎo)絲，順利進入左側(cè)頸總動脈，更換Stiff 0.0035 加硬泥鰍導(dǎo)絲至左頸外動脈，8 F 90cm長鞘順加硬導(dǎo)絲放至左頸總動脈，血栓保護系統(tǒng)通過頸內(nèi)動脈狹窄段，予遠端放置保護傘，沿保護傘鋼絲，美敦力4.0×15.0 mm 高壓球囊，于頸內(nèi)動脈狹窄處預(yù)擴張，撤出球囊，波科Wallstent 頸動脈支架9×30 mm（自膨脹型）放置頸內(nèi)動脈至頸總動脈處，頸動脈術(shù)中血管造影顯示，頸內(nèi)動脈無明顯殘留狹窄，顱內(nèi)動脈段無閉塞見（圖4 A～C）。術(shù)中一過性出現(xiàn)迷走反射，因術(shù)前預(yù)先安置臨時起搏器，稍觀察后好轉(zhuǎn)，未用阿托品針，撤保護傘、撤鞘，穿刺點加壓包扎。

患者2 頸動脈術(shù)中CTA 顯示，頸內(nèi)動脈無明顯殘留狹窄，顱內(nèi)動脈段無閉塞。術(shù)中一過性出現(xiàn)迷走反射，因術(shù)前預(yù)先安置臨時起搏器，稍觀察后好轉(zhuǎn)，未用阿托品針，術(shù)中共用肝素鈉7000U，威視帕克造影劑70 ml，曝光時間4 min，手術(shù)總時間50 min，穿刺點無血腫。

圖1 患者1 術(shù)前頸動脈CT 血管造影顯示右頸內(nèi)動脈起始嚴重狹窄

圖2 患者1 術(shù)中及術(shù)后頸動脈CT 血管造影及術(shù)中顱內(nèi)動脈CT 血管造影

圖3 患者2 術(shù)前頸動脈CT 血管造影

圖4 患者2 術(shù)中及術(shù)后頸動脈CT 血管造影

2 討論

頸動脈粥樣硬化狹窄是腦卒中的重要危險因素，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy ，CEA ）是目前頸動脈狹窄首選治療。近年來，隨著腔內(nèi)介入技術(shù)的發(fā)展，CAS 已成為治療頸動脈狹窄不可或缺的手段，尤其對于伴有心肺功能不全，更適宜CEA 術(shù)后頸動脈再狹窄，不宜頸部開放手術(shù)的患者。CAS 操作中關(guān)鍵步驟是引導(dǎo)導(dǎo)管建立手術(shù)操作通道，多數(shù)CAS 可經(jīng)股動脈入路并成功實施完成，但個別股髂動脈段血管異常及主動脈弓呈“牛角弓”型患者實施下肢入路CAS 尤其困難，易出現(xiàn)并發(fā)癥[1-3]，此時選擇合適的CAS 入路至關(guān)重要。國內(nèi)郭連瑞等[4]曾成功報道1例右側(cè)肱動脈入路左頸動脈支架成形術(shù)治療頸內(nèi)動脈狹窄合并牛型主動脈弓案例，因橈動脈入路是目前經(jīng)皮冠脈動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）的常規(guī)手術(shù)方案，國外多名研究者報道嘗試橈動脈入路CAS 治療頸動脈狹窄成功率為50%～100%[3，5-8]。但本研究認為，常規(guī)CAS 術(shù)需8F 導(dǎo)引導(dǎo)管，橈動脈相對細小易痙攣，當手術(shù)采用大于7F 的血管鞘極易致橈動脈痙攣，導(dǎo)致手術(shù)失敗，8F 血管鞘采用肱動脈途徑可避免血管痙攣問題，術(shù)前仔細閱讀頸動脈CTA 圖像，根據(jù)主動脈弓類型及頸動脈走形，頸總動脈與無名動脈及左、右鎖骨下動脈的位置關(guān)系，選擇同側(cè)或?qū)?cè)上肢動脈入路行CAS 術(shù)，再根據(jù)頸總動脈內(nèi)徑選擇橈、肱動脈入路，頸總動脈內(nèi)徑≤6 mm，6F 導(dǎo)引導(dǎo)管可以輸送6 mm 直徑頸動脈支架，選擇橈、肱動脈入路皆可，頸總動脈內(nèi)徑≥7 mm，需8 F 導(dǎo)引導(dǎo)管輸送≥7mm頸動脈支架，因橈動脈相對細小且易痙攣特點，必需采用肱動脈入路。

本研究的患者1 術(shù)前根據(jù)頸動脈CTA 結(jié)果，擬置入波科Wallstent 頸動脈支架6×22 mm（自膨脹型），故直接采用6F 鞘右側(cè)橈動脈途徑；患者2“牛角弓”型主動脈，左頸總動脈起始于無名動脈，從右側(cè)斜行走向左側(cè)，術(shù)前依據(jù)頸動脈CTA 結(jié)果，頸總動脈最大直徑8～9 mm，頸動脈支架直徑大于8 mm，6F 鞘內(nèi)徑不能通過，必需采用8F 導(dǎo)引導(dǎo)管，該患者“牛角弓”型主動脈+左頸總動脈開口于無名動脈，手術(shù)直接采用右側(cè)肱動脈入路，非常順利完成CAS 術(shù)。

股動脈入路是行CAS 術(shù)的常規(guī)入路，但對個別股髂動脈段血管異常及主動脈弓呈“牛角弓”型患者，需采用上肢入路行CAS 術(shù)，術(shù)中根據(jù)頸動脈支架尺寸，導(dǎo)引導(dǎo)管大小可選擇橈動脈或肱動脈入路，6F 導(dǎo)引導(dǎo)管可選擇橈動脈或肱動脈，8F 導(dǎo)引導(dǎo)管需采用肱動脈途徑，再根據(jù)術(shù)前主動脈弓、頸動脈CTA 結(jié)果，選擇同側(cè)或?qū)?cè)橈肱動脈途徑行CAS 術(shù)，對于下肢入路困難的CAS 術(shù)，上肢入路CAS 術(shù)是安全可行的。