焦學飛 劉 兵 吳 江 閆軍偉 李 瑋 孫曉智 肖 順 郭明金

青島大學附屬醫(yī)院血管外科，山東 青島 266555

腹主動脈瘤是最常見的主動脈疾病，危害性極大，一旦破裂病死率極高。目前主要治療方式有腔內修復和外科開放手術。近年來，腔內修復因其微創(chuàng)、高效等特點迅速發(fā)展及被推廣，已經成為治療腹主動脈瘤的主要手段。然而，腔內修復術后會出現一系列并發(fā)癥，如內漏、支架移位、支架感染等，繼發(fā)瘤體破裂是腔內修復術后死亡的主要原因[1]。目前鮮有支架置入后覆膜破裂的相關報道。本文旨在通過對1 列腹主動脈瘤腔內修復術后覆膜破裂患者的臨床資料進行分析，探討腹主動脈瘤術前治療方案的選擇及術后并發(fā)癥的認識及緊急處置總結經驗，現報告如下。

1 臨床資料

患者，女性，54 歲。因“發(fā)現腹部搏動性腫塊半月”于2017 年6月3 日青島大學附屬醫(yī)院。否認高血壓、糖尿病病史，無吸煙史。入院腹主動脈CT 血管造影（computed tomography angiography，CTA）顯示，腹主動脈下段真性動脈瘤合并附壁血栓。瘤頸長度24 mm，瘤頸角度 88.4°，瘤體最大直徑74.2 mm，近端瘤頸直徑19.2 mm，遠端瘤頸（左側11.5 mm，右側13.2 mm）。術前建議外科開放手術，患者堅持要求腔內修復術，遂計劃腹主動脈瘤腔內修復術。

于2017 年6月6 日在全麻下行腹主動脈瘤腔內修復術。手術過程：（1）顯露雙側股動脈，經右股動脈置入覆膜支架主體（26-14-170），近端平左腎動脈（低位）開口釋放，經左側股動脈接髂支（16-14-80）于支架主體短腿，重疊30 mm，右側接髂支（16-16-80）于主體支架長腿，重疊30 mm，使用CODA 球囊依次擴張主體近端錨定區(qū)，雙側髂支連接處，雙側髂支遠端。交換金標豬尾造影導管，退出兩根超硬導絲造影：支架近端下移，近端Ⅰ型內漏，瘤體顯影，繼續(xù)引入超硬導絲，置入覆膜支架（30-30-45）緊貼左腎動脈釋放，并分別于雙腎動脈行煙囪支架植入，使用CODA 球囊后擴，再次CTA 顯示腹主動脈、雙腎動脈、雙側髂內動脈、髂外動脈血流通暢，無明顯內漏形成，瘤體未顯影，縫合穿刺點及手術切口。手術過程順利，術后1 周出院，出院口服拜阿司匹林及阿托伐他汀。

分別于2017年7月26 日（圖1A）、2017 年10月31 日（圖1B）、2018 年1月23 日（圖1C）、2019 年1月8 日（圖1D）復查腹主動脈CTA 顯示，腹主動脈瘤術后所見，瘤體內未見造影劑充盈，瘤體直徑無明顯變化。

患者于2019 年9月27 日，因“惡心、嘔吐伴腹痛10 h”在當地醫(yī)院治療效果不佳后急診來我院，急診查體：血壓 70/40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、心率115 次/分、神志清、腹肌軟、臍周可觸及巨大包塊、壓痛明顯。立即抗休克治療，并急診行腹主動脈CTA 顯示，腹主動脈瘤術后，腹主動脈瘤腔造影劑充盈（破口位于支架主體遠端分叉處），腹主動脈瘤破裂并腹腔及腹膜后積血（圖2A～B）。經過仔細測量決定采用體外裁剪分叉型覆膜支架（主體近端裁剪1 節(jié)，支架短腿遠端裁剪1 節(jié)）后行腔內修復術來封堵支架破口。經積極抗休克治療后轉運至手術室，到手術室后患者血壓難以維持，積極輸血、擴容、升血壓同時行氣管插管麻醉，快速顯露雙側股動脈，經左側股動脈置入金標豬尾導管CTA 顯示支架近端無移位，無Ⅰ型內漏，支架主體遠端分叉處造影劑溢出，遠端髂支血流通暢，CTA 證實覆膜破裂出血致腹主動脈瘤破裂?？焖偎腿隒ODA 球囊于腎動脈下方阻斷，此時患者血壓仍未上瞳孔開始散大。遂決定改變手術方式，經右股動脈導入超硬導絲，沿導絲置入16-16-80 覆膜支架，經左股動脈置入超硬導絲，沿導絲置入覆膜支架28-28-80支架，兩支架近端緊貼左腎動脈對吻釋放，雙側股動脈置入CODA 球囊同時擴張近端，再次CTA 顯示可見造影劑基本消失，遂縫合穿刺點及切口（圖3～4）。術后患者入重癥監(jiān)護室（Intensive care unit，ICU）治療?；颊呷隝CU后血壓55/46 mmHg，心率120 次/分，氣管插管輔助呼吸，瞳孔散大，對光反射存在，術后與患者家屬交代病情，患者家屬由于經濟原因及擔心預后較差，不愿進一步搶救，要求放棄治療出院。

2 討論

腹主動脈瘤腔內修復術的優(yōu)勢在于手術時間短、創(chuàng)傷小、住院時間短、恢復快，其缺點在于術后因內漏、支架移位等并發(fā)癥發(fā)生，存在二次手術可能[2]。因此，腹主動脈瘤腔內修復術應嚴格遵循其手術適應證：近端錨定區(qū)＞15 mm，直徑＜28 mm，瘤頸成角＜60°等[3]。隨著介入器械及技術的發(fā)展，腹主動脈瘤腔內修復術的適應證逐漸放寬，延伸到復雜瘤頸（近端錨定區(qū)＜15 mm，直徑＞28 mm，瘤頸成角＞60°，瘤頸血栓）及髂動脈嚴重扭曲的腹主動脈瘤[3]。本例患者初次手術時，根據患者年紀、全身狀況及復雜瘤頸情況，選擇外科開放手術也許獲益更多，但是患者及家屬抵觸開放手術，遂選擇了腔內手術。同時在隨訪的兩年內，也沒發(fā)現明顯的內漏、腹主動脈瘤體增大及支架移位等。

圖1 女性患者術后不同時間點CT 血管造影復查

圖2 腹主動脈瘤腔造影劑充盈

圖3 造影劑自支架主體遠端外溢

圖4 釋放平行支架后造影劑外溢減少

內漏是腔內修復術后最常見的并發(fā)癥，臨床上分為4型，最常見的是Ⅰ型內漏，而Ⅲ內漏非常少見[4]。本例患者屬于支架覆膜破裂，破裂的位置是覆膜支架主體遠端分叉處，而這個位置也可以理解為是覆膜支架的最薄弱處。術后支架覆膜破裂可能與支架本身材料及工藝有關，但是更可能與支架在體內的生物力學及形態(tài)學的變化有關系，包括瘤頸長度、瘤頸角度、血壓變化、瘤腔內血栓、髂分叉角度、覆膜支架主體長度等[5]。瘤頸成角越大，支架主體小彎側成角皺褶越劇，而此處受血流壓力也越大，因此對瘤頸扭曲較大時，應盡量選擇柔順性和順應性較好的支架[6]。

覆膜支架破裂發(fā)生率比較低，但是其危害性大，病死率高。而其搶救成功率與覆膜破裂的位置有關。如果破口位于主體中段或者髂支中遠端，緊急置入直筒覆膜支架者髂支即可。而如果破口位于支架分叉處，治療起來相對就復雜多了[7]。本研究患者休克時間較長，為快速完成手術，縮短休克時間，術者選擇并行支架技術，其優(yōu)勢能快速完成手術，但是常會存在Gutter 內漏，有繼續(xù)出血可能，其補救方法是可以在釋放支架前預置一根導管，腔內修復完成后，可以通過導管放置彈簧圈或者生物膠。遂于該位置覆膜破裂術者還考慮以下方案：（1）采用體外裁剪分叉型覆膜支架，這種方法可以完全的隔絕破口，達到止血目的，但是操作相對復雜，耗時較長，特別是對于初學者，會大大降低搶救成功率；（2）單腿覆膜支架封閉一側髂動脈近端，遠端彈簧圈封閉，下方行股—股動脈轉流；（3）外科開放手術。

綜上所述，隨著腹主動脈瘤腔內修復術的廣泛開展，需長期隨訪觀察其遠期并發(fā)癥，同時應嚴格掌握解剖適應癥及精確的術前測量，選擇合適的支架系統(tǒng)。隨著對于覆膜支架在體內受血流動力學、生物力學、血管形態(tài)學等方面影響的研究，對于介入技術及支架工藝也提出了更高的要求。