宋小軍 劉志麗 曾 嶸 邵 江 鄭月宏 葉 煒

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730

下肢靜脈曲張是常見的周圍血管疾病，可導(dǎo)致下肢水腫、色素沉著、淺靜脈炎性反應(yīng)甚至反復(fù)下肢潰瘍等一系列癥狀[1]。傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫的手術(shù)方案是在神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉情況下進(jìn)行，且手術(shù)創(chuàng)傷大，目前已逐漸被經(jīng)皮熱消融微創(chuàng)治療替代。經(jīng)皮熱消融微創(chuàng)治療主要包括射頻消融和激光兩種方案，可通過局部麻醉、日間手術(shù)取得令人滿意的臨床療效；而其中射頻消融以操作簡單、無需大隱靜脈近端結(jié)扎及主干閉合效果確切等優(yōu)勢逐漸受到重視。對(duì)于伴有深靜脈瓣膜功能不全（deep vein insufficient，DVI）的下肢靜脈曲張的手術(shù)效果及術(shù)后深靜脈血栓形成等并發(fā)癥情況目前仍無定論，而微創(chuàng)治療方案更不明確。本研究探討經(jīng)皮射頻微創(chuàng)治療伴有DVI 的下肢靜脈曲張的臨床療效，為以后治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院2018 年01～12月行經(jīng)皮射頻微創(chuàng)治療下肢靜脈曲張患者312例（383條肢體）。所有患者均在術(shù)前進(jìn)行下肢深靜脈多普勒超聲評(píng)價(jià)深靜脈瓣膜功能，84例（102條肢體）患者有一個(gè)部位以上的DVI，返流時(shí)間大于1s；其中59例（59條肢體）完成了術(shù)后12個(gè)月的隨訪和超聲檢查，納入本研究。59例患者，男性20例，女性39例，平均年齡（58.0±11.7）歲，平均體重指數(shù)（body mass index，BMI）（25.0±2.8） kg/m2；右下肢27例，左下肢32例；1例有陳舊性肌間靜脈血栓史；13例合并糖尿病。7例患者為大隱靜脈術(shù)后復(fù)發(fā)，其中6例為傳統(tǒng)剝脫手術(shù)，1例為激光治療。21例患者有直系親屬患靜脈曲張的家族史。

1.2 方法

1.2.1 下肢靜脈彩色多普勒超聲

術(shù)前應(yīng)用彩色多普勒超聲明確患肢的深靜脈通暢情況及瓣膜功能情況，測定返流時(shí)間；查看股隱瓣膜返流情況，測定返流時(shí)間；對(duì)于存在小隱靜脈功能不全者，測定小隱靜脈返流時(shí)間；對(duì)于存在病理性穿支靜脈者，標(biāo)記并予記錄。

下肢深靜脈超聲顯示，股總靜脈瓣膜返流39例，股淺靜脈返流12例，腘靜脈返流1例，股總靜脈合并股淺靜脈返流4例，股總靜脈合并股淺靜脈、腘靜脈返流3例。1例患者存在陳舊性肌間靜脈血栓。59例患者均存在股隱靜脈瓣膜功能不全，返流時(shí)間1～10s；另有2例合并小隱靜脈瓣膜返流，17例合并穿支靜脈返流即病理性穿支靜脈。

1.2.2 手術(shù)方法

59例患者均在局部麻醉下使用靜脈腔內(nèi)射頻閉合導(dǎo)管處理大隱靜脈主干；2例同期射頻消融處理小隱靜脈主干；17例患者同期處理病理性穿支靜脈，5例采用靜脈腔內(nèi)射頻閉合導(dǎo)管處理，12例采用超聲指導(dǎo)下注射泡沫硬化劑（聚桂醇 1：3）處理。所有患者小腿處的淺層交通靜脈選擇性點(diǎn)式剝脫+泡沫硬化劑注射處理。

1.2.3 抗凝及抗血小板治療

術(shù)后根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行抗凝、抗血小板治療。對(duì)于有既往靜脈血栓史、BMI ＞28 kg/m2患者給予利伐沙班10 mg/d，連續(xù)10 d 預(yù)防抗凝治療。對(duì)于因其他疾?。ㄈ绶款潱┬枰L期治療性抗凝的患者，術(shù)前不?？鼓幬?，術(shù)后當(dāng)天繼續(xù)原抗凝治療方案。因其他原因必須使用抗血小板藥物（如動(dòng)脈支架）者，也不停用抗血小板藥物。術(shù)后10例患者給予預(yù)防性抗凝治療，2例患者維持術(shù)前的治療性抗凝方案未中止，4例患者維持抗血小板治療未中止。術(shù)后針對(duì)出現(xiàn)血栓性事件的患者進(jìn)行治療性抗凝。

1.2.4 術(shù)后加壓治療

手術(shù)完成后即刻使用自粘性彈性繃帶加壓包扎，術(shù)后48小時(shí)換為2 級(jí)長筒彈力襪。未應(yīng)用硬化劑注射治療的患者連續(xù)24小時(shí)壓力治療（不超過72小時(shí)），使用硬化劑者連續(xù)壓力治療7 天；其后非強(qiáng)制性站立位加壓治療。

1.3 隨訪

所有患者術(shù)后當(dāng)天出院，術(shù)后3～5 天在門診進(jìn)行術(shù)后首次隨訪。主要隨訪內(nèi)容包括應(yīng)用射頻消融的靜脈閉合臨床效果，有無深靜脈血栓形成、血栓性淺靜脈炎、傷口瘀斑等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后12個(gè)月再次采用彩色多普勒超聲查看患肢深靜脈通暢及瓣膜功能情況，并查看手術(shù)處理的大隱靜脈/小隱靜脈主干、病理性穿支靜脈再通情況。

1.4 生活質(zhì)量評(píng)分

術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月采用兩種生活質(zhì)量評(píng)分量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，慢性靜脈功能不全生活質(zhì)量調(diào)查表（chronic venous insuficiency quality of life questionnaire，CIVIQ），靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分表（venous clinical severity score，VCSS），兩個(gè)量表具有良好的信效度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示；計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料使用中位數(shù)的四分位數(shù)間距M（P25，P75）表示，術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；P＜0.05 時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效及并發(fā)癥

59例患者手術(shù)均成功，術(shù)后3～5 天第1 次隨訪，經(jīng)皮射頻微創(chuàng)治療的靜脈主干均獲得有效閉合，無新發(fā)深靜脈血栓形成，傷口愈合良好。3例患者出現(xiàn)硬化劑相關(guān)性血栓性靜脈炎，2例患者出現(xiàn)熱相關(guān)性大隱靜脈主干血栓，此5例患者經(jīng)抗凝治療2 周后好轉(zhuǎn)。5例患者出現(xiàn)熱消融相關(guān)性瘀斑，未作特殊處理。

2.2 患肢靜脈多普勒彩色超聲結(jié)果

術(shù)后12個(gè)月，1例患者新發(fā)肌間靜脈血栓，因患者無癥狀故未作特殊治療。21例患者深靜脈瓣膜返流時(shí)間較術(shù)前減少。大隱靜脈主干再通1例，小隱靜脈主干再通0例，病理性穿支靜脈再通3例。59例患者術(shù)前的深靜脈瓣膜返流時(shí)間（4.48±1.72）s，而術(shù)后12個(gè)月為（3.94±1.85）s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.160，P=0.0006）。

2.3 生活質(zhì)量評(píng)分比較

59例患者術(shù)前CIVIQ 評(píng)分為 22～70分，中位數(shù)63（47，67）分；術(shù)后12個(gè)月CIVIQ 評(píng)分為45～70分，中位數(shù)68（64，70）分；術(shù)前 VCSS 評(píng)分為2～26分，中位數(shù)7（4，11）分；術(shù)后12個(gè)月VCSS 評(píng)分為0～12分，中位數(shù)3（1，4）分；術(shù)后12個(gè)月59例患者CIVIQ 和VCSS 評(píng)分與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=4.45、6.13，P＜0.01）。

3 討論

微創(chuàng)手術(shù)治療下肢靜脈曲張是目前的常用方法，以射頻和激光為主要治療方法的熱消融閉合靜脈主干[1-2]。微創(chuàng)治療以超聲指導(dǎo)下的腫脹麻醉液注射和返流部位定位為主要技術(shù)特點(diǎn)，具備創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和日間手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)。臨床上，下肢靜脈曲張患者常伴有淺靜脈返流或深靜脈返流或同時(shí)存在，甚至伴有穿支靜脈返流，使得患者癥狀加劇，迫切需要治療。但是，下肢靜脈曲張患者合并有DVI，如果單純進(jìn)行淺靜脈手術(shù)治療，在有效緩解癥狀的同時(shí)能否增加靜脈曲張復(fù)發(fā)概率和增加下肢深靜脈血栓形成存在爭議[3-4]。從技術(shù)細(xì)節(jié)上考慮，經(jīng)皮射頻消融治療為保護(hù)腹壁淺靜脈入口，導(dǎo)管頭端位于股隱靜脈交界遠(yuǎn)端2cm 處，股隱靜脈瓣膜均位于此2cm 范圍內(nèi)而不受經(jīng)皮射頻消融影響。由于經(jīng)皮射頻消融手術(shù)不進(jìn)行大隱靜脈主干根部結(jié)扎，而股總靜脈瓣膜位于股隱靜脈瓣膜的近心端，是否會(huì)因?yàn)楣煽傡o脈瓣膜返流而使沒有閉合的股隱靜脈瓣膜處持續(xù)存在高壓，從而增加大隱靜脈主干閉合不完全?另外，患者會(huì)因?yàn)楣呻[靜脈瓣膜未閉合致副隱靜脈壓力增高，導(dǎo)致遠(yuǎn)期靜脈曲張復(fù)發(fā)率增加[5]?

本研究59例患者術(shù)后12個(gè)月隨訪顯示，大隱靜脈主干閉合率為98.3%（58/59），與 Jindeel[6]研究結(jié)果基本相同。在臨床實(shí)踐中，若患者的副隱靜脈入口位于射頻導(dǎo)管近心端，雖然射頻激發(fā)起始部位在股隱靜脈交界2cm 處，可通過腫脹麻醉液將近端的大隱靜脈主干壓迫閉合，以利于射頻導(dǎo)管熱傳導(dǎo)至該部分靜脈使其閉合，增加副隱靜脈入口處的閉合率；還可通過增加射頻次數(shù)以增加閉合效率。

淺靜脈曲張合并DVI 者，其靜脈分類系統(tǒng)即臨床癥狀、病因?qū)W、解剖學(xué)、病理生理學(xué)（clinical etiological anatomical pathophysiology，CEAP）[7]分級(jí)通常相對(duì)于單純大隱靜脈曲張者分級(jí)更高，下肢腫脹、色素沉著甚至潰瘍的發(fā)生率顯著增高。多名研究者通過分析大隱靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)的病例，發(fā)現(xiàn)DVI 者比例較高為17.65%～60.27%[8-11]；故對(duì)于伴有DVI 的淺靜脈曲張患者是否單純進(jìn)行淺靜脈手術(shù)，目前仍存在爭議。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于伴有DVI 的淺靜脈曲張患者，單純行淺靜脈曲張的微創(chuàng)治療，術(shù)后的深靜脈瓣膜返流時(shí)間有所減少，腫脹等相關(guān)癥狀明顯減輕，生活質(zhì)量評(píng)分均有顯著改善。趙軍和董國祥[3]也證實(shí)單純淺靜脈手術(shù)可以改善深靜脈瓣膜返流情況，與本研究結(jié)果相似。

嚴(yán)重的下肢靜脈高壓性癥狀，如嚴(yán)重的色素沉著、脂膜炎、靜脈炎潰瘍，多是因?yàn)楹喜⒂胁±硇源┲ъo脈所致。尤其當(dāng)合并有DVI 時(shí)，如果不有效關(guān)閉病理性穿支靜脈，深靜脈壓力可能會(huì)通過該穿支靜脈返流傳遞壓力至足踝區(qū)。若深靜脈壓力高于淺靜脈，這種情況可能導(dǎo)致淺靜脈曲張復(fù)發(fā)率增加及靜脈高壓性癥狀加重[12]。故本研究認(rèn)為，對(duì)于有DVI 的淺靜脈曲張患者，在閉合大隱靜脈主干以外，必須對(duì)病理性穿支靜脈進(jìn)行有效閉合。病理性穿支靜脈的關(guān)閉方法有很多種，本研究使用超聲指導(dǎo)下泡沫硬化劑注射和射頻消融兩種方法。經(jīng)皮射頻消融操作更為方便、閉合效果更佳，但是學(xué)習(xí)曲線較長；而硬化劑注射的技術(shù)入門相對(duì)簡單，但注射時(shí)一定需要在超聲指導(dǎo)下小心進(jìn)行，避免注射過快、劑量過大，導(dǎo)致深靜脈血栓發(fā)生的危險(xiǎn)。本研究術(shù)后顯示，肌間靜脈血栓形成的病例即為硬化劑注射病例，需要注意。

本研究的局限性在于病例數(shù)相對(duì)較少，未做平行對(duì)照研究，觀察時(shí)間還不夠長，對(duì)于遠(yuǎn)期靜脈曲張復(fù)發(fā)的結(jié)論尚不足以給出有效證據(jù)，需要更多的研究來驗(yàn)證。

綜上所述，伴有DVI 的下肢淺靜脈曲張患者行經(jīng)皮射頻治療可獲得滿意的1 年期療效，并且術(shù)側(cè)肢體的深靜脈瓣膜返流時(shí)間較術(shù)前減少。