張穎嬌 蔣秋月 鄧國蘭

患者女，76歲，14年前因“暈厥待查”入院，當時診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入永久性雙腔起搏器(美國美敦力公司)，2015年5月27日因起搏器電池耗竭行永久性雙腔起搏器更換術(shù)(美國美敦力公司，型號為Relia RED01)，未更換心房和心室電極。2018年12月13日患者于我院常規(guī)行起搏器隨訪檢查，12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖檢查顯示：起搏器呈房室順序起搏，心房脈沖后未見P波，疑似心房起搏不良。起搏器起搏房室傳導(dǎo)間期/感知房室傳導(dǎo)間期(PAV/SAV)分別設(shè)為200 ms/140 ms。起搏器記錄到2018年6月28日至2018年12月13日半年內(nèi)工作方式及比例分別為心房起搏/心室起搏(AP/VP)占97.2%，心房感知/心室起搏(AS/VP)占2.2%，心房感知/心室感知(AS/VS)占0.5%，AP/VS<0.1%。半年內(nèi)記錄到202次心房高頻事件，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，腔內(nèi)圖提示為房性心動過速，患者平時偶有心悸不適。測心房閾值及心室感知時延長AV間期至350 ms，心房脈沖后仍未見清楚P波，但心房脈沖后302 ms可見自身下傳的QRS波群。該患者未打開最小化心室起搏(minimizing pacing of ventricle，MVP)及Search AV功能。

與患者及其家屬溝通，經(jīng)食管導(dǎo)聯(lián)心電圖優(yōu)化AV間期，經(jīng)鼻插入食管電極約36 cm。在起搏器PAV與SAV分別設(shè)為200 ms和140 ms時，食管導(dǎo)聯(lián)心電圖上心房脈沖后約140 ms出現(xiàn)起搏P波(P2，代表左房激動)，測得右室起搏時的左房室間期(P2-QRS間期，食管導(dǎo)聯(lián)上P2至QRS波間期)約為130 ms(圖1)。

程控延長PAV至350 ms，體表及食管導(dǎo)聯(lián)心電圖均可見起搏P波及下傳的QRS波群。測心房脈沖至P1(V1導(dǎo)聯(lián)心電圖P波，代表右房激動)距離約100 ms，心房脈沖至P2距離約140 ms(圖2)，房間傳導(dǎo)間期(P1-P2間期)約40 ms，當房間傳導(dǎo)間期>100 ms時診斷為房間阻滯，故該患者無房間阻滯[1]，僅存在心房電極傳出阻滯[2]。測P2-QRS波間期約140 ms，即自身下傳時左房室間期為140 ms，最佳左房室間期多在150 ms左右[1]，因自身下傳時的左房室間期較右室起搏時更接近最佳左房室間期，且能減少右心室起搏比例，故將PAV/SAV設(shè)為350 ms/300 ms。此時起搏器程控儀的腔內(nèi)圖示AP-VS間期為302 ms，AS-VS間期為240 ms(圖3)。半年后電話隨訪時，患者訴心悸較前好轉(zhuǎn)，但因其他基礎(chǔ)疾病病情變化未返院隨訪。

圖1 優(yōu)化前PAV/SAV為200 ms/140 ms(放大食管信號至50 mm/mV)時患者的心電圖(含食管導(dǎo)聯(lián))

圖2 優(yōu)化后PAV/SAV為350 ms/300 ms(放大食管信號至50 mm/mV)時患者的心電圖(含食管導(dǎo)聯(lián))

圖3 起搏器程控儀腔內(nèi)圖

討論本例患者因病態(tài)竇房結(jié)綜合征出現(xiàn)暈厥而植入雙腔起搏器。雙腔起搏是治療竇房結(jié)病變的重要措施，但很多臨床研究發(fā)現(xiàn)其主要終點事件如死亡、卒中等并未明顯下降，可能是由于雙腔起搏有較高水平的右室起搏導(dǎo)致。其原因可能在于：① 右室心尖部起搏引起心室電活動的不同步，室間隔的激動順序發(fā)生改變，整個心室除極過程明顯延長，使心室正常、迅速而協(xié)調(diào)的除極程序發(fā)生了變化，左右室同步興奮、收縮的電機械效應(yīng)喪失[3]；② 長期右室心尖部起搏導(dǎo)致心肌灌注不足，室壁運動異常導(dǎo)致功能性心肌缺血、左室心肌厚度改變，以及心肌細胞的變化、心肌重構(gòu)，左室收縮和舒張功能下降，射血分數(shù)降低，誘發(fā)心衰、房顫事件的發(fā)生[3]。房室結(jié)功能正常時，盡量增加自身房室傳導(dǎo)的數(shù)量，可減少右室起搏的不良后果，同時減少電池電量消耗，延長電池使用壽命。

AV間期是指心房起搏或感知事件開始至心室起搏的時間。PR間期是指體表心電圖上P波起始至QRS波起始之間的時間。AV或PR間期達到最佳時，血流動力學(xué)達到最佳，可減少心功能不全、心衰事件的發(fā)生。如果AV或PR間期過短，心房收縮尚未結(jié)束時心室就開始收縮，則可致心室充盈不足，心輸出量降低。而AV或PR間期過長，心房收縮發(fā)生在心室充盈的早中期，造成舒張期的二尖瓣反流，左房壓升高，肺靜脈壓升高，肺循環(huán)和體循環(huán)充血，使機械功能正常的心臟出現(xiàn)充血性心力衰竭，即PR間期過度延長綜合征[1,4-5]。

心臟的泵血功能主要靠左心系統(tǒng)，只有合理的左房室間期，即左心房至左心室開始除極的時間最佳才具有良好的泵血功能，而常規(guī)的AV間期或PR間期不一定有良好的泵血功能。影響左房室間期的因素較多[1]：① 房間傳導(dǎo)時間正常時約60～70 ms，房間阻滯時(房間傳導(dǎo)間期>100 ms)，房間傳導(dǎo)間期值的增加將使左房室間期縮短；② 右心耳起搏時，由于右心耳與左房之間電激動的傳導(dǎo)路徑比竇房結(jié)與左房之間更長，且傳導(dǎo)速度更緩慢，導(dǎo)致房間傳導(dǎo)時間明顯延長，進一步使左房室間期縮短；③ 雙腔起搏器植入患者心房電極傳出阻滯時，按照常規(guī)的長度設(shè)置AV間期，會導(dǎo)致左房室間期不同程度偏短；④ 顯著的一度房室阻滯、房室結(jié)雙徑路伴持續(xù)性慢徑路下傳、隱匿性長PR間期綜合征等情況會引起左房室間期延長。食管導(dǎo)聯(lián)電極導(dǎo)線位于左房后壁，代表左心房激動，故食管導(dǎo)聯(lián)電極記錄到的左房室間期可表示腔內(nèi)電圖的左房室間期。最佳的左房室間期是150 ms，當左房室間期<100 ms時，心房作為推動血液循環(huán)的輔助功能受到影響，左房室間期越短，左房輔助泵功能受損程度也越嚴重[1]。左房、左室的機械同步性下降，可引發(fā)左房擴大、肺靜脈瘀血，心悸、活動后氣短、活動耐量下降、房性快速性心律失常等左房功能低效綜合征的系列表現(xiàn)[6]。PR間期過長也會引發(fā)心悸、氣短、活動耐量下降等癥狀。文獻報道，PR間期>250 ms就可能出現(xiàn)PR間期延長綜合征的表現(xiàn)[1]。長期存在PR間期過長可引起左房、左室擴大及心功能不全。本例患者因心房電極已植入14年，電極周圍心肌形成瘢痕組織，故心房電極出現(xiàn)傳出阻滯，常規(guī)的AV間期設(shè)置下左房室間期并不合理[2]。調(diào)整前左房室間期約為130 ms，調(diào)整后約為140 ms，更接近最佳值，調(diào)整后右心室起搏比例減少，因此起搏器電池電量消耗減少，從而延長了電池使用時間，且半年后患者自訴心悸較前好轉(zhuǎn)。

僅用體表心電圖不能很好了解或準確測量左房室間期，尤其是患者體表P波不清楚、存在心房電極傳出阻滯、房間阻滯等情況時。食管導(dǎo)聯(lián)可作為測量左房室間期的無創(chuàng)方法，該方法安全、簡單、快捷、效果顯著。對植入雙腔起搏器的患者，尤其心室起搏依賴的患者，食管導(dǎo)聯(lián)可調(diào)整最佳左房室間期，即最佳AV間期，有利于植入雙腔起搏器患者的個體化治療[7]。