任亞晴 李菁 王林娥 劉攀 苑黎娜 龔樹生

近年來，前庭康復訓練正逐漸成為平衡功能減退的主要治療手段之一，而梅尼埃病嚴重損害患者的平衡功能，多項研究已證實前庭康復訓練能顯著增強梅尼埃病非手術(shù)患者的平衡功能，并提高其對眩暈的耐受能力[1-3]。但該訓練對手術(shù)后患者前庭功能的改善效果還不清楚，目前未見相關研究及文獻報道。因此，有必要針對術(shù)后患者開展前庭康復訓練，并探討前庭康復訓練對患者術(shù)后平衡功能康復效果的影響。

資料與方法

1 一般資料

收集和分析2018年4月17日～2019年4月16日在北京友誼醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行手術(shù)治療的梅尼埃病患者的臨床資料。納入標準為：①符合《梅尼埃病診斷和治療指南（2017）》[4]中的診斷標準，單側(cè)發(fā)?。虎诮邮苋齻€半規(guī)管填塞和（或）內(nèi)淋巴囊減壓手術(shù)；③可執(zhí)行指令性動作；④患者及家屬自愿參與研究，且簽署本研究制定的知情同意書，配合完成調(diào)查；⑤患者及家屬可進行語言交流，可進行動作配合。排除標準為：①眩暈急性發(fā)作期；②術(shù)后眩暈癥狀嚴重無法下地參加訓練者；③存在良、惡性腫瘤；④視覺障礙；⑤智能和交流障礙的患者。

共有30 例患者符合此條件。在本研究過程中，無中途退出者或剔除者。

2 研究方法

采用隨機抽樣法將患者隨機分為干預組和對照組，兩組各15 例患者。將兩組隔離開，以避開調(diào)查對象間相互交流，避免研究結(jié)果的偏倚。對照組予以手術(shù)治療，并予以常規(guī)護理；干預組在此基礎上進行前庭康復訓練。

2.1 手術(shù)治療

評估患者情況，針對患者病情由同一位主任醫(yī)師對30 例患者分別進行手術(shù)治療。所有患者手術(shù)均順利，未見明顯術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.2 前庭康復訓練

手術(shù)治療后，對照組僅接受常規(guī)護理，包括眩暈護理、心理護理及手術(shù)后指導等；干預組則在此基礎上進行前庭康復訓練，由同一位接受過專業(yè)訓練的護師指導完成。

前庭康復訓練的內(nèi)容包括：一看：包括“水平反向凝視訓練”和“垂直反向凝視訓練”。二站：包括“直立訓練”和“加強-直立訓練”。三走：包括“展臂-直線行走訓練”和“直線行走訓練”。干預組于術(shù)后4h 即開始訓練。此后每日訓練1 次，連續(xù)訓練4 周。

其中，手術(shù)后1～3 天以凝視訓練為主，站立訓練和行走訓練為輔。訓練動作標準，正確執(zhí)行“水平反向凝視訓練“和“垂直反向凝視訓練”，先從臥位或坐位的訓練開始，逐漸到站位及行走訓練。站立訓練以“直立訓練”為主，“加強-直立訓練”為輔。行走訓練以“展臂-直線行走訓練”為主，“直線行走訓練”為輔。

手術(shù)后4～7 天，下地活動更利于患者病情的恢復，前庭康復訓練內(nèi)容以站立訓練和行走訓練為主，凝視訓練為輔。站立訓練仍然是以“直立訓練”為主，“加強-直立訓練”為輔。行走訓練也是仍然以“展臂-直線行走訓練”為主，“直線行走訓練”為輔。

手術(shù)后一周增加康復訓練的總時間為20～30min。站立訓練中“直立訓練”和“加強-直立訓練”的時間平均分配。行走訓練中“展臂-直線行走訓練”和“直線行走訓練”的時間平均分配。

出院回家后逐漸增加“加強-直立訓練”和“直線行走訓練”的時長，見表1。

表1 前庭康復訓練內(nèi)容及時間分配

3 評估方法

評價兩組患者年齡、性別、居住狀況、受教育程度、醫(yī)療費用來源、既往史、手術(shù)信息、罹患耳側(cè)別、眩暈發(fā)作年限、眩暈近一個月的發(fā)作次數(shù)、眩暈發(fā)作持續(xù)時間等一般資料，排除分組情況對研究結(jié)果的影響。

對照組、干預組兩組患者分別于術(shù)后1、2、3、4、10 天和4 周評估其平衡功能。采用Berg 平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）進行測量。Berg 平衡量表觀察患者在限定的時間或距離內(nèi)完成坐到站、無支撐坐位、無支撐站立、站到坐、轉(zhuǎn)移、閉眼站立、并足站立、手臂前伸、彎腰拾物、轉(zhuǎn)頭向后看、原地轉(zhuǎn)圈、雙足交替踏凳、前后足直線站立和單腿站立共14個項目的活動，每個項目的評分0～4 分，0 分代表無法完成動作，4 分代表可正常完成動作，總分最高為56 分。BBS 分為0～20、21～40 和41～56 三組，其代表的平衡能力則分別相應于坐輪椅、輔助步行和獨立行走三種活動狀態(tài)，分數(shù)越高，表示平衡能力越好，如果總分低于40 分，預示有跌倒的危險性[5]。

4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件對資料進行統(tǒng)計學分析，結(jié)果以均數(shù)±標準差（±s）表示，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1 患者一般資料統(tǒng)計結(jié)果

本研究納入的患者均經(jīng)過知情同意，年齡53.80±12.61 歲。對照組與干預組各納入患者15 例。兩組患者一般資料上的差異均不顯著（P＞0.05）。30例患者均因眩暈感到害怕，干預組1 例患者入院前一個月發(fā)生過一次跌倒。對照組6 例患有高血壓，1例患有甲亢；干預組8 例患有高血壓，4 例患有糖尿病。兩組合并癥種類、眩暈近一個月的發(fā)作次數(shù)，眩暈發(fā)作持續(xù)時間及眩暈發(fā)作年限等資料上的差異均不顯著（P＞0.05）。兩組患者分別行手術(shù)治療，在手術(shù)部位及手術(shù)方式上的差異均不顯著（P＞0.05）。

綜上所述，分組情況對研究結(jié)果未見顯著影響，兩組患者的一般資料未見明顯差異。

2 前庭康復訓練對患者術(shù)后平衡功能康復效果的影響

本研究在患者手術(shù)后開始進行Berg 平衡量表測量，采用兩獨立樣本的Wilcoxon 秩和檢驗比較干預組和對照組Berg 平衡量表得分結(jié)果間的差異。

隨著術(shù)后康復時間的延長，兩組患者6 次Berg平衡量表得分情況呈整體上升趨勢；干預組6 次Berg 平衡量表得分情況均高于對照組；從整體提高趨勢來看，患者手術(shù)后有自然恢復過程，平衡功能均得到提高。

干預組術(shù)后1、2、3 天Berg 平衡量表得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預組術(shù)后4、10 天和4 周Berg 平衡量表得分與對照組的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

梅尼埃病患者術(shù)后早期平衡功能較差，結(jié)果顯示前庭康復訓練對手術(shù)后1、2、3 天干預組患者平衡功能的改善效果顯著；手術(shù)后4、10 天和4 周兩組患者平衡功能均有隨時間好轉(zhuǎn)的趨勢，兩組間的差異不明顯，見表2。

表2 干預后不同時點兩組間Berg 平衡量表得分比較（例=30）

術(shù)后1 天Berg 平衡量表得分結(jié)果顯示兩組患者的平衡能力均處于需要坐輪椅狀態(tài)，有跌倒風險；術(shù)后2、3 天對照組仍處于坐輪椅狀態(tài)，干預組患者為輔助步行狀態(tài)，兩組患者均有跌倒風險；術(shù)后4 天兩組患者均為輔助步行狀態(tài)，有跌倒風險；術(shù)后10 天對照組患者仍為輔助步行狀態(tài)，有跌倒風險，干預組患者已達到獨立行走狀態(tài)，干預組比對照組提前解除跌倒預警風險；術(shù)后4 周兩組患者均為獨立行走狀態(tài)，解除跌倒預警風險，見圖1。

圖1 兩組Berg 平衡量表各時點得分情況及臨床意義

討論

梅尼埃病的發(fā)病高峰期是40～50 歲的成年人[5，6]，臨床表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、波動性聽力下降、耳鳴和耳悶脹感，每次持續(xù)20min～12h 不等[4]。一經(jīng)診斷，首先應對患者進行心理調(diào)整，改變其生活方式，無效者可以嘗試藥物治療。對于保守治療效果不佳者可以選擇手術(shù)治療。而手術(shù)的目的主要為改善患者的眩暈。針對眩暈這一癥狀，前庭康復訓練對于藥物和手術(shù)治療具有一定的輔助作用[7]。

近年來，通過前庭康復訓練來幫助患者恢復平衡功能的研究逐漸增多。丁劍[8]的研究表明，在良性陣發(fā)性眩暈、梅尼埃病、突發(fā)性聾、前庭神經(jīng)炎、迷路震蕩等114 例眩暈疾病患者中實施前庭康復訓練，能夠顯著改善眩暈患者的臨床癥狀。吳紅梅等[9]及林雯等[10]也認為，針對良性陣發(fā)性位置性眩暈患者進行前庭康復訓練，能夠加快前庭功能的代償，改善患者的頭暈癥狀和減少復發(fā)。

在本研究中，前庭康復訓練通過凝視訓練、站立訓練、行走訓練的方式加快前庭代償?shù)乃俣?，以幫助患者減輕失衡、眩暈等癥狀，提高姿勢穩(wěn)定性。前庭代償是一種比較復雜的中樞過程[11]。通過前庭康復訓練，能夠經(jīng)前庭適應和替代等途徑來達到促進前庭代償產(chǎn)生的目的[12]。當前庭代償形成后，能夠保持一段時間，且在刺激的狀態(tài)下又能對前庭代償進行一段時間的保留[12]。

本研究于干預組手術(shù)后當日即開始進行前庭康復訓練，增加患者手術(shù)早期的活動機會與次數(shù)，增加與患者溝通交流的時間，提高患者訓練的依從性，最大程度地改善梅尼埃病患者術(shù)后的眩暈癥狀，改善患者平衡功能。從床上的凝視訓練開始，逐步增加難度至站立和行走訓練。手術(shù)后1、2、3 天干預組患者在研究者指導下能夠進行前庭康復訓練，由于手術(shù)疼痛等原因行走訓練的練習時間相對較短，主要以凝視訓練和站立訓練為主，15 例患者均能夠配合完成Berg 平衡量表測量。對照組患者由于手術(shù)疼痛、下地活動時間及次數(shù)較少、不愿意進行Berg 平衡量表測量、沒有護士督促進行前庭康復訓練等原因，導致第11 項原地轉(zhuǎn)圈、第14 項單腿站立等項目出現(xiàn)無法完成的情況，Berg 平衡量表測評結(jié)果不理想。說明術(shù)后盡早進行前庭康復訓練對于改善患者術(shù)后早期的平衡功能具有重要意義。

但因本研究時間有限、研究期間樣本量收集較少、前庭康復訓練時間較短等原因，尚未能證明前庭康復訓練對平衡功能遠期改善的效果。

結(jié)論

通過研究，我們認為，梅尼埃病患者術(shù)后早期平衡功能較差，具有較高的跌倒風險；患者平衡功能有隨時間好轉(zhuǎn)的趨勢，在術(shù)后1月跌倒風險降低。而前庭康復訓練能夠促進梅尼埃病患者術(shù)后前庭功能的恢復，對患者術(shù)后早期平衡功能有改善，能縮短患者術(shù)后恢復時間，提高術(shù)后恢復效率，為后期平衡能力的恢復打下堅實的基礎。