秦麗 鄧偉 蔣振華

2019年12月以來，新型冠狀病毒肺炎在全國和全球蔓延。2020年2月22日，我國將“新型冠狀病毒肺炎”英文名稱修訂為“COVID-19”，與世界衛(wèi)生組織命名保持一致[1]。COVID-19 具有極強(qiáng)的傳染性，傳播速度快[2]。一般來說氣管切開術(shù)患者受各種內(nèi)外部因素影響，更易感染COVID-19，成為重癥、危重癥患者概率高，病死率可能高于普通人群，給當(dāng)前疫情防治工作帶來很大挑戰(zhàn)。因此，氣管切開術(shù)患者避免感染COVID-19 的防護(hù)方法和初期的篩查診斷是一個(gè)十分重要的課題。針對(duì)這部分特殊人群，本文簡要分析了其易感及防護(hù)難點(diǎn)，并就患者和醫(yī)務(wù)人員在疫情防護(hù)期如何有效防治COVID-19 及隨訪等事項(xiàng)，提出初步意見和建議。

1 氣管切開術(shù)患者易感及難防治原因

氣管切開術(shù)是切開頸部氣管前壁，插入金屬或塑料導(dǎo)管，使患者獲得新的呼吸通道的一種急救手術(shù)，是搶救危重病人的一種常見方法[3]。主要適用于喉源性呼吸困難、腫瘤壓迫所致呼吸困難、喉頭水腫、長期昏迷病人引起下呼吸道分泌物潴留等癥狀的患者，部分患者需長期甚至終身戴管。氣管切開術(shù)使患者原有的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，破壞了呼吸道的防御系統(tǒng)，易導(dǎo)致呼吸道感染、導(dǎo)管阻塞、創(chuàng)口感染、氣道狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。

COVID-19 目前證實(shí)的傳播途徑包括飛沫、密切接觸、可能的氣溶膠及糞口傳播[4]，其中飛沫傳播及密切接觸是其最主要的傳播途徑[2，5]。健康人群可通過居家減少外出，佩戴口罩等防護(hù)裝具來預(yù)防感染。但面對(duì)COVID-19，氣管切開患者具有以下劣勢：防御抵抗能力降低、免疫力低下等特點(diǎn);醫(yī)院人流聚集，患者術(shù)后住院治療期間客觀上無法遠(yuǎn)離傳染源；絕大多數(shù)患者通過氣管切開口呼吸，極少通過口鼻，佩戴口罩等裝具效果甚微，氣管切開口尚缺乏較好防護(hù)手段，難以阻斷飛沫、氣溶膠等傳播途徑。上述原因?qū)е職夤芮虚_患者成為COVID-19的易感人群。

另外，氣管切開患者常因呼吸道分泌物增多、氣管套管刺激、痰液黏稠等原因易出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸不暢癥狀，與COVID-19 感染癥狀出現(xiàn)重合，易發(fā)生混淆。一旦感染，初期難以發(fā)現(xiàn)并引起重視，增大感染他人幾率。加之合并較重的基礎(chǔ)疾病，患者若錯(cuò)過前期最佳治療時(shí)間，易轉(zhuǎn)為重癥、危重癥，甚至危及生命。

2 在院期間注意事項(xiàng)

氣管切開術(shù)常見出血、氣胸、氣道損傷等并發(fā)癥，最多見于術(shù)后出血，因頸部周圍有豐富血管，嚴(yán)重者可危及生命[6]。因此在COVID-19 疫情期間，盡可能減少二次手術(shù)操作、降低圍手術(shù)期死亡率就顯得格外重要。它要求耳鼻咽喉科醫(yī)生時(shí)刻保持清晰手術(shù)思路，過硬的手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)及面對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)變能力。

氣管切開患者術(shù)后因吸入的空氣沒有經(jīng)過鼻腔的濕潤，容易造成下呼吸道干燥、排痰不利，嚴(yán)重時(shí)甚至造成通氣血流比例失調(diào)、肺不張、堵塞氣道等肺部并發(fā)癥的發(fā)生，最終引起或加重低氧血癥、肺部感染。有報(bào)道重癥監(jiān)護(hù)病房氣管切開患者肺部感染的發(fā)生率占重癥監(jiān)護(hù)病房院內(nèi)獲得性感染的第一位，為25%～78%，最高達(dá)到100%[7]。有證據(jù)表明護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防氣管切開患者出現(xiàn)肺部感染有效[8]。除常規(guī)吸痰、必要時(shí)吸氧、適當(dāng)使用排痰藥物外，持續(xù)維持氣道濕潤也至關(guān)重要，護(hù)理人員應(yīng)教會(huì)患者使用氣管造瘺口濕紗布覆蓋法、滴注濕化法、霧化吸入濕化法、人工鼻[9-11]等方法加強(qiáng)氣道濕化，保證呼吸道痰液順利排出，降低各種并發(fā)癥的發(fā)生率。

術(shù)后患者盡可能安排單間，關(guān)閉中央空調(diào)，在保暖的基礎(chǔ)上勤開窗保持病房空氣流通，在病情允許的條件下留1 位身體健康的家屬陪伴，謝絕親友探視；有疫區(qū)旅行史或與疫區(qū)人員接觸經(jīng)歷的患者或家屬應(yīng)主動(dòng)告知醫(yī)院，提醒醫(yī)護(hù)人員做好相關(guān)防護(hù)；病人及家屬在院期間應(yīng)佩戴口罩，每日?qǐng)?jiān)持2次體溫監(jiān)測，有條件的醫(yī)院可安排專門人員護(hù)理氣管切開患者，盡量減少與其他患者的護(hù)理人員交叉。

3 居家康復(fù)防護(hù)注意事項(xiàng)

氣管切開患者居家仍應(yīng)做好勤洗手、勤通風(fēng)、戴口罩，因患者氣管切開造瘺口尚缺乏正規(guī)防護(hù)口罩，故應(yīng)嚴(yán)格居家，不走親訪友，也謝絕親戚探視；良好的營養(yǎng)狀態(tài)、充足的作息、適宜的溫度、適當(dāng)下床活動(dòng)是預(yù)防感染的前提，家中如有家屬出現(xiàn)發(fā)熱、感冒等癥狀時(shí)，應(yīng)做好隔離，佩戴合適口罩[12]，避免交叉感染。

冬季氣候干燥易引起痰液黏稠，除氣管切開造瘺口濕紗布覆蓋法、霧化吸入濕化法外，還可以用加濕器對(duì)氣道濕化液加溫加濕，以加快氣道管壁的纖毛運(yùn)動(dòng)，利于痰液的排出。患者家屬應(yīng)至少每天2次清洗氣管內(nèi)套管，清除導(dǎo)管壁干痂，套管定期高溫消毒，保持氣管導(dǎo)管通暢，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

4 術(shù)后隨訪策略

疫情特殊時(shí)期，對(duì)于需要定期隨訪的患者，在全身狀態(tài)尚好的情況下可延遲時(shí)間復(fù)查；對(duì)同時(shí)患有其他基礎(chǔ)疾病，應(yīng)按原有治療方案適度延長治療周期。具備條件的醫(yī)院在疫情特殊時(shí)間，可利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院網(wǎng)上問診、組建氣管切開患者術(shù)后健康教育群、微信公眾號(hào)推送新技術(shù)向術(shù)后患者發(fā)布相關(guān)防治及保健信息?；颊咭部赏ㄟ^電話或其他信息技術(shù)手段主動(dòng)聯(lián)系主管醫(yī)師，敘述術(shù)后恢復(fù)情況，咨詢疾病相關(guān)事宜，根據(jù)指導(dǎo)信息正確護(hù)理并解決已有問題?；颊邔?duì)疫情發(fā)展情況不必過度惶恐、害怕、焦慮，應(yīng)保持良好心態(tài)。如出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難等不適，應(yīng)及時(shí)入院治療。如需入院應(yīng)提前預(yù)約，并做好途中防護(hù)，有條件的地區(qū)可選擇乘救護(hù)車前往。

5 出現(xiàn)呼吸道感染癥狀應(yīng)對(duì)方法

氣管切開患者并發(fā)癥較多，其中以肺部感染較為常見。有報(bào)道稱與年齡、合并基礎(chǔ)性疾病、吸痰操作不當(dāng)、吸煙史、環(huán)境等具有相關(guān)性[13]?；颊叱３１憩F(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、乏力、呼吸困難等癥狀，肺部感染嚴(yán)重影響患者預(yù)后，增加氣管切開患者死亡率。但其癥狀與COVID-19 癥狀存在重合之處，區(qū)分有時(shí)較困難。因此，住院患者及家屬應(yīng)完善疫情排查表，復(fù)測體溫、胸部CT、咽拭子等相關(guān)檢查，嚴(yán)格按照COVID-19 診療方案（試行第六版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，如相關(guān)專業(yè)人員會(huì)診后符合病例定義的疑似病例，應(yīng)立即轉(zhuǎn)往具備有效隔離條件和防護(hù)條件的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行隔離治療。針對(duì)氣管切開術(shù)后居家康復(fù)的患者，疫情期間部分患者因恐慌不愿入院，拖延治療致病情加重，此辦法極不可取，如出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、呼吸困難等癥狀短期內(nèi)無緩解，應(yīng)立即前往就近的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院發(fā)熱門診進(jìn)行就診排查治療。

附我院疫情期間急診就醫(yī)流程圖（圖1）

圖1 疫情期間急診就醫(yī)流程圖