汪燕 陳玉贊

先天性耳前瘺管是一種常見(jiàn)的先天性外耳畸形，為胚胎時(shí)期形成耳廓的第一、二腮弓的6 個(gè)小丘樣結(jié)節(jié)融合不良或第一腮溝封閉不全所致，遺傳學(xué)特征為常染色體顯性遺傳[1]，是常見(jiàn)耳科疾病之一。瘺管多位于耳廓腳前，另一端為盲管，深淺長(zhǎng)短不一，可呈分枝狀深入耳廓軟骨或外耳道及乳突表面[2]。管腔壁為復(fù)層鱗狀上皮，具有毛囊、汗腺及皮脂腺等，且有臭味[3]。平時(shí)無(wú)癥狀，擠壓時(shí)可有少許黏液或皮脂樣物從瘺口流出，繼發(fā)感染時(shí)局部紅腫疼痛，嚴(yán)重者可形成膿腫，破潰后形成膿瘺或瘢痕。先天性耳前瘺管可分為三種，分別為單純型、分泌型和感染型。若無(wú)癥狀或無(wú)感染等，無(wú)需手術(shù)治療，但若有感染、有明顯癥狀的需根治時(shí)，則應(yīng)手術(shù)治療[4]。

資料與方法

1 臨床資料

我科從2017年8月～2019年7月治療的先天性耳前瘺管伴感染患者43 例，其中男20 例，女23例；年齡2～63 歲，平均20 歲；右耳25 例，左耳18例。實(shí)驗(yàn)組24 例，為正處于感染期先天性耳前瘺管患者；對(duì)照組19 例，于外院或本院門診行切開排膿后，感染已控制患者。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可對(duì)比。

納入標(biāo)準(zhǔn)

患有一側(cè)先天性耳前瘺管；正處于感染期，或前期有感染但經(jīng)過(guò)切開排膿后感染已控制6～8 周。排除高血壓、糖尿病、其他器質(zhì)性疾病、瘢痕體質(zhì)患者。

2 方法

圍手術(shù)期處理：實(shí)驗(yàn)組術(shù)前予以口服抗生素抗感染治療，并根據(jù)皮膚紅腫大小決定是否行切開排膿，范圍＜1cm 無(wú)需切開排膿，＞1cm 的予以局部麻醉下膿腫切開排膿。切開排膿方法如下：用尖刀片于膿腫最隆起處做一縱行切口，膿腔用過(guò)氧化氫溶液及碘伏沖洗，放置引流條3～6 天，待局部紅腫消退、膿液明顯減少、感染得到基本控制后再行手術(shù)。兩組均在術(shù)前30 分鐘靜脈滴注抗生素抗感染治療。

手術(shù)方法：兩組患者均行先天性耳前瘺管切除術(shù)，采用全身麻醉或局部浸潤(rùn)麻醉，其中全麻患者為減少切口出血，仍可以行局部浸潤(rùn)麻醉（1%利多卡因+羅哌卡因+0.1%鹽酸腎上腺素?cái)?shù)滴）。實(shí)驗(yàn)組常規(guī)于瘺管外口沿耳輪腳方向約1～2mm 處做一梭形切口并延長(zhǎng)至感染組織周圍正常皮膚2mm 處，切口上端應(yīng)超越感染部位上極部，銳性及鈍性分離切口處皮膚、皮下組織直至暴露正常的耳輪角軟骨膜及顳肌筋膜，以此為深部安全界限，將其以上切口范圍內(nèi)的瘺管及囊袋、周圍感染炎性肉芽或膿腔瘢痕組織一并清掃切除，此過(guò)程中根據(jù)組織的色澤、質(zhì)地及與顳肌筋膜的關(guān)系來(lái)識(shí)別正常組織與病變組織。如瘺管累及耳輪腳軟骨，應(yīng)將耳輪腳軟骨作部分切除，直至最終完全切除瘺管及其感染組織，過(guò)氧化氫溶液及生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)腔，取顳肌筋膜覆蓋殘余耳輪腳軟骨，術(shù)中注意保護(hù)顳淺動(dòng)脈、顳淺靜脈、面神經(jīng)分支及腮腺等重要解剖結(jié)構(gòu)?？p合切口時(shí)，如切口張力大，先行減張?jiān)傩小叭焓健笨p合。如果缺損較大，必要時(shí)行局部移行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。放置引流皮片一根，2 天后拔除，并予以加壓包扎2～4 天，消滅死腔、防止術(shù)腔積血積液導(dǎo)致皮瓣壞死和切口愈合不良[5]。術(shù)后常規(guī)行抗感染治療，根據(jù)創(chuàng)面有無(wú)紅腫及滲出情況酌情使用紅外線理療。對(duì)照組手術(shù)根據(jù)局部瘢痕情況設(shè)計(jì)切口，將瘢痕及瘺管口一并切除。對(duì)照組患者前期有一次或多次感染并行切開排膿，瘢痕形成明顯，正常組織與病變組織粘連明顯，以顳肌筋膜為界限完整切除瘢痕組織及瘺管。

3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組總治療時(shí)程、拆線天數(shù)、切口二期愈合、瘢痕、耳廓畸形、復(fù)發(fā)率等。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

表1 中總治療時(shí)程是指患者出現(xiàn)患耳局部疼痛紅腫經(jīng)過(guò)治療的時(shí)間加上本次術(shù)后拆除縫線完全愈合的時(shí)間（以天數(shù)計(jì)算）；在總治療時(shí)程的對(duì)比中，實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后門診隨訪12～24 個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均無(wú)復(fù)發(fā)。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組期、拆線天數(shù)、切口二期愈合、瘢痕、耳廓畸形、復(fù)發(fā)率的對(duì)比中，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組觀察指標(biāo)對(duì)比（例，%）

討論

先天性耳前瘺管發(fā)病率為1.2%，男女比例為1∶1.7，單側(cè)與雙側(cè)發(fā)病之比為4∶1，感染率為20%[6]。對(duì)處于感染期的先天性耳前瘺管，傳統(tǒng)的治療方法是待急性感染控制4 周后手術(shù)切除，但有些患者久治不愈，瘺管周圍肉芽、纖維增生及瘢痕形成，造成分泌物引流不暢和局部血液循環(huán)差，長(zhǎng)期膿腫切開、門診換藥、應(yīng)用抗生素，病程漫長(zhǎng)，對(duì)患者生活質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)造成很大影響。為給患者減輕痛苦，現(xiàn)多在先天性耳前瘺管患者切開排膿3～6 天后，待炎癥局限或者膿腫局限后行手術(shù)切除[7]。

膿腫期行耳前瘺管一期切除是一種有效的治療手段，減輕了患者的痛苦，縮短了病程。在實(shí)踐中，有以下體會(huì)：①耳前瘺管在皮下組織間行走，顳肌筋膜和腮腺包膜構(gòu)成組織間明確的界限，病變組織為新鮮肉芽組織，較健康組織質(zhì)脆，與正常組織間邊界相對(duì)清楚，便于分辨，沿其筋膜表面分離可有效防止術(shù)腔深面的瘺管上皮殘留、切除范圍包括瘺管、瘺管周圍肉芽、增生的纖維組織瘢痕及與瘺管相連的部分耳輪腳軟骨，將其一起切除，切除后筋膜表面干凈光滑[8]。切開排膿后數(shù)周或數(shù)月再行耳前瘺管切除時(shí)，局部瘢痕明顯，病變組織與健康組織粘連緊密，不易分離，病變組織容易殘留，術(shù)后容易復(fù)發(fā)。②實(shí)驗(yàn)組在行切口縫合時(shí)，多先行減張?jiān)傩小叭焓健笨p合，減張縫合減小了切口張力，保證切口皮膚血供?？p合時(shí)不過(guò)密縫合切口，留有縫隙，保證滲液引流，有助于一期愈合。③術(shù)前行膿腫切開引流和抗炎治療，再行手術(shù)治療有利于縮小手術(shù)創(chuàng)面，避免局部皮膚缺損過(guò)多。④如果缺損較大，必要時(shí)行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，一般選擇耳后皮膚做游離皮瓣。該處皮膚部位隱蔽，皮膚柔軟，彈性良好，皮下脂肪少，色澤與面部接近又無(wú)毛發(fā)。

總之，先天性耳前瘺管在感染期行手術(shù)切除，可以明顯減少患者痛苦，縮短病程，同時(shí)盡早徹底清除病灶，能減少術(shù)后復(fù)發(fā)率[9]，減輕患者心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。