李帥紅 王田蔚 李晨思 李娜 方樂(lè)

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 1神經(jīng)內(nèi)一科，吉林 長(zhǎng)春 130033;2影像介入科)

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化是顱內(nèi)血管狹窄的主要危險(xiǎn)因素之一，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或者閉塞是缺血性腦卒中的主要病因〔1,2〕，其中大腦中動(dòng)脈(MCA)是缺血性腦卒中最易受累的血管。近年隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)于血管性疾病，計(jì)算機(jī)體層掃描血管成像，磁共振血管成像(MRA)和數(shù)字減影血管造影技術(shù)無(wú)疑提供了很大的貢獻(xiàn)，但其主要用于提供血管的形態(tài)學(xué)，不能提供血管管壁結(jié)構(gòu)的成像，而高分辨磁共振成像(HR-MRI)技術(shù)可直觀觀察血管壁結(jié)構(gòu)，使血管壁與血管腔可視化，主要用于腦血管性疾病的病因?qū)W鑒別〔3,4〕。本研究重點(diǎn)通過(guò)HR-MRI觀察重度狹窄或者閉塞的MCA周圍的流空信號(hào)，結(jié)合相關(guān)的臨床資料，推斷這種流空信號(hào)與腦梗死的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2016年5月至2018年4月在吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院住院治療急性腦卒中的MRA顯示MCA重度狹窄或者閉塞的患者123例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者72 h內(nèi)均進(jìn)行HR-MRI、常規(guī)磁共振成像(MRI)及MRA的檢查；(2)患者均進(jìn)行MRA被證實(shí)為MCA重度狹窄或者閉塞且頭部彌散功能成像示同側(cè)有新發(fā)梗死灶；(3)患者均進(jìn)行心電圖，心臟彩超，頸部血管彩超常規(guī)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有MRI禁忌證或者增強(qiáng)劑過(guò)敏；②圖像質(zhì)量差；③有危及生命的疾??；④頸部血管狹窄大于等于50%；⑤排除煙霧病及煙霧病綜合征；⑥未簽署倫理知情同意書。最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的38例患者，其中，有流空信號(hào)的為A組13例，無(wú)流空信號(hào)的為B組25例。兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較〔n(%)〕

1) Fisher精確檢驗(yàn)法

1.2影像學(xué)方法 使用西門子 Magnetom Skyra 3.0T 超導(dǎo)磁共振掃描(Signa，TwinSpeed 3.0T;GE)進(jìn)行相關(guān)檢查。以MCA M1段重度狹窄或者閉塞的層面為中心采集HR-MRI，掃描平面要同M1 段長(zhǎng)軸垂直，掃描 9～12 層，并采用脂肪抑制序列減少顱骨頭皮脂肪對(duì)圖像的影響。掃描參數(shù):層厚=2 mm，矩陣=384×256，重復(fù)時(shí)間(TR)=3 000 ms，回波時(shí)間(TE)=38 ms，視野(FOV)=13 cm。頭顱常規(guī)磁共振平掃及三維時(shí)間飛躍法MRA，掃描參數(shù):層厚 = 0.6 mm，矩陣 = 352×256，TR 21 ms，TE 3.4 ms，F(xiàn)OV 20 cm×20 cm。

1.3MCA狹窄率及腦梗死體積計(jì)算 HR-MRI判斷顱內(nèi)血管狹窄率與數(shù)字減影血管造影有很好的一致性〔5〕。通過(guò)HR-MRI計(jì)算MCA狹窄率=(1-最大狹窄處管腔的面積/相對(duì)正常的近端管腔面積)×100%,依據(jù)狹窄率<50%、狹窄率50%～70%、70%<狹窄率≤99%、狹窄率=100%分級(jí)為：輕度、中度、重度、閉塞〔6〕。由兩名未知臨床資料且有豐富的影像閱片經(jīng)驗(yàn)的技師采用雙盲法篩選出在MRA中顯示MCA重度狹窄或者閉塞的大腦中動(dòng)脈，記錄MCA重度狹窄或者閉塞的位置,將大腦中動(dòng)脈M1段均分兩段，分別為M1近端和M1遠(yuǎn)端，計(jì)算腦梗死的體積=π/6×長(zhǎng)×寬×層面數(shù)，<5 cm3為小梗死組，5 cm3≤中梗死組≤15 cm3,大梗死組>15 cm3分組并計(jì)數(shù)。不一致的結(jié)果通過(guò)協(xié)商解決得出一致的結(jié)果。

1.4HR-MRI HR-MRI可以很好地顯示動(dòng)脈粥樣硬化的血管壁的偏心斑塊及斑塊的性質(zhì)〔7〕。由兩名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師通過(guò)HR-MRI采用雙盲法判斷和篩選出MCA的重度狹窄或者閉塞。記錄所有研究對(duì)象的年齡、性別、高脂血癥、糖尿病、高血壓、煙酒史例數(shù)。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分評(píng)估神經(jīng)功能缺損情況，包括入院24 h內(nèi)的NIHSS評(píng)分和治療14 d后的NIHSS評(píng)分〔8〕。計(jì)算治療14 d后的NIHSS評(píng)分好轉(zhuǎn)率：好轉(zhuǎn)率=入院時(shí)NIHSS評(píng)分-治療后NIHSS評(píng)分/入院時(shí)NIHSS評(píng)分。由經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)技師判斷重度狹窄或者閉塞的MCA是否有流空信號(hào)〔9〕。依據(jù)影像學(xué)結(jié)果將重度狹窄或者閉塞的MCA周圍有流空信號(hào)的分為A組，無(wú)流空信號(hào)的為B組，不一致的結(jié)果通過(guò)協(xié)商解決。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、Fisher精確概率法。

2 結(jié) 果

2.1兩組MCA M1段重度狹窄或者閉塞位置比較 A組近端11例(84.6%)，遠(yuǎn)端2例(15.4%)；B組近端7例(28.0%)，遠(yuǎn)端18例(72.0%)，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，越靠近MCA M1段近端重度狹窄或者閉塞越容易出現(xiàn)流空信號(hào)。

2.2兩組梗死體積的比較 A組：小梗死組4例、中梗死組8例、大梗死組1例，B組：小梗死組1例、中梗死組9例、大梗死組15例，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，有流空信號(hào)的MCA閉塞引起的梗死體積較小。

2.3兩組NIHSS評(píng)分比較 兩組入院時(shí)、治療14 d后NIHSS評(píng)分及治療后NIHSS評(píng)分好轉(zhuǎn)率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組NIHSS評(píng)分比較

3 討 論

中國(guó)的人群中顱內(nèi)動(dòng)脈比顱外動(dòng)脈更容易形成血管狹窄〔10〕。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞是腦卒中的重要病因，近年研究發(fā)現(xiàn)，良好的側(cè)支循環(huán)可減少腦梗死的體積，促進(jìn)遠(yuǎn)期功能恢復(fù)，其中MCA閉塞后腦組織供血不足，主要靠軟腦膜吻合支代償供血〔11〕。Xu等〔12〕認(rèn)為這種存在閉塞的MCA周圍的流空信號(hào)可能是血管閉塞后深部側(cè)支再生。本研究發(fā)現(xiàn)重度狹窄或者閉塞的MCA周圍的流空信號(hào)與腦梗死密切相關(guān)，有流空信號(hào)的MCA重度狹窄或者閉塞引起的腦梗死體積相對(duì)于沒(méi)有流空信號(hào)的MCA重度狹窄或者閉塞引起的梗死體積小。可能這種流空信號(hào)屬于一種顱內(nèi)血管三級(jí)側(cè)支循環(huán)，推測(cè)血管重度狹窄或者閉塞后血流可通過(guò)這些深部側(cè)支再生的血管減輕腦組織的缺血狀態(tài)，減少腦梗死的體積。目前，急性缺血性腦卒中治療的主要策略仍是血運(yùn)的重建，實(shí)際臨床上能夠滿足靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓及取栓條件的患者數(shù)量并不是太多，且并不是所有血運(yùn)重建的治療方案都取得良好的結(jié)果。Bang等〔13〕認(rèn)為良好的側(cè)支循環(huán)采用動(dòng)脈血運(yùn)重建的治療方案再通率也高。不良的側(cè)支循環(huán)血運(yùn)重建梗死后出血的轉(zhuǎn)換率高且神經(jīng)功能惡化發(fā)生率也高〔14〕。通過(guò)HR-MRI觀察到的這種流空信號(hào)作為一種顱內(nèi)血管三級(jí)側(cè)支循環(huán)，推測(cè)可作為側(cè)支循環(huán)形成較好的一種預(yù)測(cè)因子，并為血運(yùn)重建的治療方案的選擇提供一種重要的參考，這需要我們后期進(jìn)一步研究證實(shí)。

腦血管狹窄或者閉塞首先開(kāi)放的是一級(jí)側(cè)支循環(huán)，當(dāng)血流壓力不足以滿足遠(yuǎn)端血供時(shí)，二級(jí)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，如果遠(yuǎn)端血供還是不能得到滿足，三級(jí)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放〔15〕。本研究發(fā)現(xiàn)MCA重度狹窄或者閉塞的位置越靠近M1段近端越容易出現(xiàn)這種流空信號(hào)，推測(cè)可能是新生的血管是由預(yù)先存在血管壁的新生血管支芽在缺血缺氧的復(fù)雜病理生理過(guò)程中形成的，可能MCA近端新生的血管芽較多，也可能是越靠近MCA近端重度狹窄或者閉塞，遠(yuǎn)端需要的血供也相對(duì)多，越容易促進(jìn)這種新生的側(cè)支開(kāi)放。

本研究采用NIHSS評(píng)分評(píng)估神經(jīng)功能缺損情況，通過(guò)計(jì)算NIHSS評(píng)分的好轉(zhuǎn)率來(lái)判斷短期內(nèi)神經(jīng)功能恢復(fù)的情況，MCA M1段重度狹窄或者閉塞引起腦梗死主要累及基底節(jié)區(qū)，基底節(jié)為上行和下行傳導(dǎo)的纖維束匯集區(qū)，會(huì)引起運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能的缺失，本研究發(fā)現(xiàn)重度狹窄或者閉塞的MCA周圍有流空信號(hào)組神經(jīng)功能缺損較沒(méi)有流空信號(hào)組減輕，且神經(jīng)功能恢復(fù)較沒(méi)有流空信號(hào)組較好，這與梗死的體積也相對(duì)應(yīng)，推斷可能這些側(cè)支的血管可以提高腦組織缺血的耐受，保護(hù)缺血半暗帶，減輕神經(jīng)功能的損害，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。推測(cè)這種流空信號(hào)可以作為急性缺血性腦卒中預(yù)后較好的一種因子。

綜上所述，HR-MRI發(fā)現(xiàn)的重度狹窄或者閉塞的MCA周圍的流空信號(hào)對(duì)于減輕腦梗死體積，減輕神經(jīng)功能損后害，改善臨床癥狀，改善預(yù)后有重要意義，本研究樣本量少，仍需多中心、大樣本的臨床研究進(jìn)一步探索。