廖媛 池曉玲 吳宇金 呂永慧

(1廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510000；2廣州市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科；3廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 廣東省中醫(yī)院肝病科)

非酒精性脂肪肝(NAFLD)是指除酒精因素外，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪病變?yōu)橹饕卣鞯穆愿尾?，包括單純性脂肪肝、肝硬化等?〕。NAFLD患者主要以消化不良、乏力、肝脾增大、肝區(qū)腫痛等為主要臨床表現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展，常導(dǎo)致患者出現(xiàn)肥胖癥、肝硬化、高血壓、高脂血癥、糖尿病等代謝綜合征。相關(guān)研究表明，NAFLD除了會(huì)引發(fā)肝臟相關(guān)的疾病，還會(huì)導(dǎo)致心血管疾病、慢性腎臟病等并發(fā)癥，影響預(yù)后〔2〕。血尿酸是嘌呤核苷的代謝終產(chǎn)物，血尿酸水平升高，嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致尿酸在體內(nèi)堆積，超出正常范圍的一種狀態(tài)被稱為高尿酸血癥(HUA)〔3〕。導(dǎo)致HUA的原因主要有機(jī)體內(nèi)代謝酶出現(xiàn)異常，致尿酸增多；腫瘤患者放化療后，大量細(xì)胞分解產(chǎn)生嘌呤類物質(zhì)，并在體內(nèi)代謝產(chǎn)生尿酸；另外，腎功能異常也易引起HUA〔4〕。目前，臨床上關(guān)于NAFLD脂肪含量與血尿酸水平的相關(guān)性研究甚少，本研究探討老年NAFLD患者肝臟脂肪含量與血尿酸水平的相關(guān)性，旨在為老年NAFLD的防治提供有力依據(jù)，以降低臨床發(fā)病率。

1 資料與方法

1.1納入對(duì)象 采用回顧分析的方法，抽取廣州市中醫(yī)醫(yī)院2017年7月至2019年7月輕度NAFLD患者30例作為輕度脂肪肝組，中度NAFLD患者30例作為中度脂肪肝組，重度NAFLD患者30例作為重度脂肪肝組，并將同時(shí)期于廣州市中醫(yī)醫(yī)院常規(guī)體檢的30例老年健康人群納入對(duì)照組。各組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別年齡(歲)性別(n)男女收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)體重指數(shù)(kg/m2)腰圍(cm)對(duì)照組78.65±4.851812128.56±18.2583.45±10.0824.56±3.4583.45±8.85輕度脂肪肝組77.98±4.951812128.65±19.1084.12±10.1225.12±3.2382.85±8.67中度脂肪肝組78.45±4.891614127.85±18.8583.52±10.1824.85±3.1083.12±8.46重度脂肪肝組79.04±4.661713128.35±19.1183.45±10.2025.12±3.0882.75±8.57F或χ2值0.2490.1760.0110.0310.2070.039P值0.8620.9810.9980.9930.8910.990組別腹圍(cm)空腹血糖(mmol/L)高密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)低密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)總膽固醇(mmol/L)三酰甘油(mmol/L)對(duì)照組88.95±11.255.58±1.351.78±0.432.28±0.755.08±1.140.25±0.13輕度脂肪肝組88.99±11.285.61±1.281.75±0.482.28±0.745.06±1.150.27±0.14中度脂肪肝組89.10±10.955.62±1.301.79±0.492.30±0.765.07±1.130.25±0.14重度脂肪肝組89.09±10.935.57±1.281.74±0.462.31±0.775.05±1.140.23±0.15F值0.0010.0100.0780.0120.0040.407P值1.0000.9990.9720.9981.0000.748

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) NAFLD：依據(jù)《非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年修訂版)》〔5〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷：①不飲酒或飲酒量女性<70 g/w，男性<140 g/w；②排除其他原因，肝臟影像學(xué)診斷符合彌漫性脂肪肝。(2)超聲影像學(xué)診斷：①肝臟近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)；回聲較腎臟強(qiáng)；②肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)不清楚；③肝區(qū)遠(yuǎn)場(chǎng)回聲強(qiáng)度遞減；上述3項(xiàng)中符合任意兩項(xiàng)及判定為彌漫性脂肪肝。

1.3入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②患者及家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因長(zhǎng)期酗酒導(dǎo)致的肝臟疾??；②病毒性肝炎、免疫性肝病等；③入組近1個(gè)月內(nèi)服用可能影響肝代謝的藥物，如噻嗪類、糖皮質(zhì)激素類；④伴嚴(yán)重感染患者；⑤伴心力衰竭、心律失常等疾病。

1.4方法

1.4.1收集一般資料 設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查問卷，記錄并分析受試者的人口學(xué)信息，包括性別、年齡、血壓、體重指數(shù)、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查等。

1.4.2肝臟脂肪含量測(cè)定 所有受試者接受肝臟脂肪含量測(cè)定，利用磁共振質(zhì)子波譜技術(shù)檢測(cè)肝內(nèi)脂肪含量，具體操作方法如下：儀器選用Phillips Achieva3.0THD 磁共振掃描儀，所有受試者由臨床經(jīng)驗(yàn)較為豐富的2位檢驗(yàn)醫(yī)師進(jìn)行，若對(duì)檢查結(jié)果存在爭(zhēng)議，邀請(qǐng)第3位醫(yī)師再次對(duì)受試者進(jìn)行檢查，最終確診。對(duì)所有受試者進(jìn)行磁共振掃描，在磁共振T2WI定位圖像上選取波普最佳掃描層面，設(shè)定感興趣區(qū)：血管較少、缺乏膽管區(qū)；區(qū)域大?。?0 mm×20 mm×20 mm，磁共振質(zhì)子波譜技術(shù)利用單體素點(diǎn)對(duì)選擇性波普序列進(jìn)行分辨：TR 2 000 ms，TE 50 ms，NEX=6，掃描時(shí)間：230 s。原始波譜圖像利用系統(tǒng)配置的軟件(GESAGE)測(cè)定脂質(zhì)峰(1.0～1.5 ppm)、水峰(4.7 ppm)的峰值及波峰下面積。選擇基線、普線較穩(wěn)定的數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計(jì)中。肝內(nèi)脂肪含量(IHTC)=脂峰下面積/(脂峰下面積+水峰下面積)×100%。脂肪肝含量嚴(yán)重程度分級(jí)根據(jù)《非酒精性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案)》〔6〕中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定：CT平掃表現(xiàn)為肝臟密度普遍低于脾臟或肝/脾CT比值≤1。輕度：肝臟密度降低，CT值稍低于脾臟，肝/脾CT比值≤1.0；中度：肝內(nèi)血管顯示不清楚，肝/脾CT比值≤0.7；重度：肝臟密度顯著降低，甚至呈負(fù)值，肝內(nèi)血管清晰可見，肝/脾CT比值≤0.5。

1.4.3血尿酸水平測(cè)量 受試者空腹時(shí)抽取肘靜脈血5 ml，選取邁瑞300全自動(dòng)生化分析儀，試劑由英科新創(chuàng)生物技術(shù)有限公司，利用免疫比色法檢測(cè)，正常范圍：150～380 μmol/L，≥420 μmol/L則可判定為HUA。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行單因素方差分析、χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用雙變量Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1各組血尿酸水平比較 各組血尿酸水平含量比較，重度脂肪肝組血尿酸水平〔(440.52±35.58)μmol/L〕>中度脂肪肝組〔(395.80±30.80)μmol/L〕>輕度脂肪肝組〔(346.85±25.65)μmol/L〕>對(duì)照組〔(265.34±32.56)μmol/L〕，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=171.695,P<0.01)，組間兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2肝臟脂肪含量與血尿酸水平的相關(guān)性分析 血尿酸水平與NAFLD肝臟脂肪含量呈正相關(guān)性(r=0.950，P<0.001)。

3 討 論

2002年美國(guó)肝病研究會(huì)將脂肪肝分為酒精性脂肪肝與NAFLD，程晉芳等〔7〕研究指出，近年來，NAFLD的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，現(xiàn)已成為發(fā)達(dá)國(guó)家主要肝臟疾病。本研究結(jié)果表明血尿酸水平在老年NAFLD的患者中呈現(xiàn)高表達(dá)，且血尿酸水平隨著患者脂肪含量的升高而上升。分析其原因?yàn)?，尿酸為嘌呤核苷酸降解過程中的最終產(chǎn)物，其主要來源分為內(nèi)源性(核酸分解與氨基酸合成)與外源性(食物中汲取而來)，經(jīng)腎臟排泄，尿酸排泄減少或生產(chǎn)過多均可引起NAFLD〔8，9〕。盡管尿酸鹽具有抗氧化作用，但HUA仍會(huì)引起諸多并發(fā)癥，如冠狀動(dòng)脈綜合征、代謝性綜合征(MS)等〔10〕。MS是指出現(xiàn)超重肥胖、血脂紊亂、空腹血糖升高、血壓升高等3項(xiàng)以上代謝性異常的一系列疾病〔11〕。尹非等〔12〕研究指出，HUA患者發(fā)生MS風(fēng)險(xiǎn)較普通人高出數(shù)倍，且隨著血尿酸水平的降低，MS的各項(xiàng)指標(biāo)也隨之下降。由此可見，HUA是MS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。當(dāng)血尿酸水平下降時(shí)，對(duì)改善高脂血癥、NAFLD等的發(fā)生發(fā)展具有重要意義〔13〕。

HUA能夠?qū)е轮|(zhì)代謝紊亂，其主要體現(xiàn)在氧化修飾低密度脂蛋白膽固醇合成增加、三酰甘油合成增加、脂肪組織炎癥，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化與NAFLD等相關(guān)疾病具有重要影響〔14〕。劉英等〔15〕研究指出，HUA患者合并脂代謝障礙、糖代謝紊亂及高血壓等疾病發(fā)病率較高。肝臟是能量?jī)?chǔ)藏器官的脂肪組織，具有強(qiáng)大的內(nèi)分泌與代謝功能，內(nèi)臟脂肪堆積導(dǎo)致血清尿酸水平升高。內(nèi)臟脂肪含量升高，導(dǎo)致門脈系統(tǒng)游離脂肪酸增加，肝臟脂肪酸合成亢進(jìn)時(shí)，(NADP-NAD-PH)介導(dǎo)的5-磷酸核糖向磷酸核糖焦磷酸參與的合成系統(tǒng)隨之亢進(jìn)，引起三酰甘油及尿酸的合成亢進(jìn)，并進(jìn)入門靜脈與肝組織，誘發(fā)全身代謝異常，因此，血尿酸水平能夠有效預(yù)測(cè)NAFLD與肥胖的發(fā)展，其主要機(jī)制為：①血尿酸經(jīng)過細(xì)胞內(nèi)和線粒體氧化應(yīng)激反應(yīng)，使三羧酸循環(huán)有關(guān)的順烏頭酸酶受到抑制，檸檬酸在體內(nèi)累積，進(jìn)而導(dǎo)致三磷酸腺苷(ATP)檸檬酸裂解酶水平升高，促進(jìn)脂肪合成；②果糖代謝過程中，血尿酸能夠提高果糖激酶活性，加速三酰甘油合成，激活并誘導(dǎo)氧化應(yīng)激NADPH氧化酶，出現(xiàn)脂質(zhì)過氧化與炎性介質(zhì)，最終導(dǎo)致脂肪堆積與NAFLD的發(fā)生及發(fā)展〔16～18〕。鑒于上述種種情況，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)教育該類患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，特別是適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量，如慢走、太極等有氧運(yùn)動(dòng)；合理飲食、營(yíng)養(yǎng)均衡，避免食用高嘌呤食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、啤酒等，多食蔬菜、藻類等富含纖維的食物，旨在預(yù)防餐后繼發(fā)血糖升高，抑制膽汁酸再吸收，從而降低血液中膽固醇含量，減少NAFLD的發(fā)生率。因本次研究納入的樣本數(shù)量較少，考慮到受試人群的地域、種族等差異，且臨床關(guān)于血尿酸水平與NALFD的脂肪含量相關(guān)性研究甚少，本研究尚缺少較多的循證證據(jù)證明結(jié)論的真實(shí)性，鑒于此，未來應(yīng)開展多中心、大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的研究來佐證。