張?jiān)h 丁燕群 費(fèi)衛(wèi)東 惲惠方

(1南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州二院麻醉科，江蘇 南京 213000；2常州市第二人民醫(yī)院)

由于腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、出血少、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少及視野清晰等特點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床〔1，2〕。手術(shù)創(chuàng)傷刺激會(huì)導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，這種反應(yīng)若過(guò)于強(qiáng)烈則會(huì)引起機(jī)體損傷，且會(huì)出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)識(shí)功能障礙(POCD)〔3〕。POCD高發(fā)于老年人群，是老年患者術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，不僅會(huì)降低患者康復(fù)水平，還在一定程度上增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔4〕。S100β為神經(jīng)損傷標(biāo)志物，在機(jī)體受到損傷時(shí)，外周循環(huán)中S100β濃度明顯升高。烏司他丁是廣譜高效的一種蛋白酶抑制劑，具有減少手術(shù)刺激造成機(jī)體炎癥因子的過(guò)度釋放，減輕組織器官的損傷及促進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù)的作用〔5～7〕。本文研究旨在探討烏司他丁對(duì)老年腹腔鏡全麻手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)、術(shù)后認(rèn)知功能及炎癥因子和S100β蛋白表達(dá)的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州二院于2016年12月至2018年12月收治的老年腹腔鏡全麻手術(shù)患者74例作為研究對(duì)象，均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均行腹腔鏡手術(shù)，且采用全麻；(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(3)患者年齡65～85歲；(4)獲得知情同意，簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前不能順利完成精神功能測(cè)定者；(2)精神疾病者；(3)臨床資料不全；(4)合并肝腎、心肺功能嚴(yán)重異常者；(5)近3個(gè)月內(nèi)有麻醉、手術(shù)史。納入的74例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組37例與觀察組37例。對(duì)照組中男21例，女16例；年齡65～81歲，平均年齡(72.83±6.47)歲；體重指數(shù)18～24 kg/m2，平均體重指數(shù)(21.83±1.74)kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)28例；其中結(jié)腸癌15例，直腸癌22例。觀察組中男23例，女14例；年齡65～79歲，平均年齡(72.19±5.83)歲；體重指數(shù)19～24 kg/m2，平均體重指數(shù)(22.08±1.46)kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)27例；其中結(jié)腸癌14例，直腸癌23例。兩組一般資料具有可比性(P>0.05)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 研究對(duì)象均于術(shù)前常規(guī)禁食12 h、禁水8 h，入室后，取患者平臥位，常規(guī)監(jiān)測(cè)心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖、平均動(dòng)脈壓(MAP)等，開放上肢靜脈通路補(bǔ)液。

1.3麻醉誘導(dǎo) 研究對(duì)象均行氣管插管靜吸復(fù)合全麻，依次靜脈注射0.04～0.05 mg/kg咪唑安定、0.3～0.5 μg/kg舒芬太尼、0.2～0.3 mg/kg依托咪酯、0.08～0.10 mg/kg維庫(kù)溴銨，靜脈注射藥物后3～5 min行氣管插管。行機(jī)械通氣，設(shè)置潮氣量8～10 ml/kg、呼吸頻率(RR)10～12次/min、呼吸比1∶2、氧流量1～2 L/min，監(jiān)測(cè)且維持呼末二氧化碳分壓在35～45 mmHg，術(shù)中按照實(shí)際情況自行調(diào)整呼吸參數(shù)。

1.4麻醉維持 研究對(duì)象均于術(shù)中靜脈輸注1～5 mg/(kg·h)丙泊酚、0.05～0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼，吸入1%～2%七氟烷麻醉維持，且間斷追加維庫(kù)溴銨維持肌松，術(shù)中維持大腦雙頻指數(shù)(BIS)40～60，術(shù)中維持CO2氣腹壓力13 mmHg左右。

1.5用藥方法 觀察組于入室后將20萬(wàn)單位烏司他丁+100 ml生理鹽水中，麻醉誘導(dǎo)前30 min內(nèi)輸注完畢。手術(shù)開始至術(shù)畢，持續(xù)微量泵入烏司他丁，泵注速度為10萬(wàn)單位/h；對(duì)照組根據(jù)相同給藥方法輸注等容量生理鹽水。

1.6觀察指標(biāo) (1)觀察兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化，包括HR、SpO2和MAP，不同時(shí)刻包括麻醉誘導(dǎo)后(T0)、切皮時(shí)(T1)、手術(shù)開始2 h(T2)、結(jié)束手術(shù)時(shí)刻(T3)；(2)觀察兩組術(shù)前、術(shù)后1 d和術(shù)后3 d炎癥因子變化，包括白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-8和C反應(yīng)蛋白(CRP)，分別于術(shù)前、術(shù)后1 d和術(shù)后3 d采集患者外周靜脈血3 ml，分離血清，于-20℃下保存待測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定IL-6和IL-8含量，采用免疫比濁法測(cè)定CRP含量；(3)觀察兩組術(shù)前、術(shù)后1 d和術(shù)后3 d S100β蛋白變化，取上述分離血清標(biāo)本，采用ELISA法測(cè)定；(4)觀察兩組術(shù)后1 d和術(shù)后3 d PCOD發(fā)生情況。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組不同時(shí)刻組間和組內(nèi)HR、SpO2和MAP比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組不同時(shí)間炎癥因子比較 兩組術(shù)前血清IL-6、IL-8和CRP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后1 d和術(shù)后3 d血清IL-6、IL-8和CRP水平較術(shù)前顯著升高(P<0.05)；觀察組術(shù)后1 d和術(shù)后3 d血清IL-6、IL-8和CRP水平顯著低于同期對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組不同時(shí)間血清S100β蛋白水平比較 兩組術(shù)前血清S100β蛋白水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后1 d和術(shù)后3 d血清S100β蛋白水平較術(shù)前顯著升高(P<0.05)；觀察組術(shù)后1 d和術(shù)后3 d血清S100β蛋白水平顯著低于同期對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較

組別時(shí)間IL-6(pg/ml)IL-8(pg/ml)CRP(mg/L)S100β蛋白(pg/ml)觀察組術(shù)前16.58±4.6320.41±3.283.87±1.19164.32±38.19術(shù)后1 d37.94±8.291)3)45.32±6.571)3)48.93±12.311)3)362.13±79.321)3)術(shù)后3 d22.19±3.781)2)3)26.72±7.131)2)3)24.17±7.431)2)3)235.41±45.671)2)3)對(duì)照組術(shù)前16.93±5.6719.98±4.154.13±0.98167.59±31.42術(shù)后1 d59.81±10.211)78.39±8.921)97.31±17.491)589.39±64.351)術(shù)后3 d38.42±6.541)2)45.63±10.291)2)48.37±12.141)2)397.25±36.581)2)

與術(shù)前比較：1)P<0.05；與術(shù)后1 d比較：2)P<0.05；與同期對(duì)照組比較：3)P<0.05

2.4兩組術(shù)后1 d和術(shù)后3 d POCD發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后1 d〔2例(5.41%) vs 11例(29.73%)〕和術(shù)后3 d POCD發(fā)生率〔1例(2.70%) vs 8例(21.62%)〕顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，老年患者接受手術(shù)治療和麻醉的機(jī)會(huì)增加。在減輕患者病痛的同時(shí)，麻醉和手術(shù)過(guò)程因受多種應(yīng)激反應(yīng)影響，患者極易出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，同時(shí)麻醉和手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)中認(rèn)知功能改變〔8，9〕?？赡嫘?、波動(dòng)性是POCD典型臨床特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)和生活質(zhì)量，成為臨床麻醉領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)話題〔10〕。隨著對(duì)POCD發(fā)病機(jī)制的深入研究，術(shù)中全身炎癥反應(yīng)和POCD的相關(guān)性引發(fā)極大的重視。

烏司他丁作為胰蛋白酶抑制劑，主要有兩個(gè)功能活動(dòng)區(qū)，能夠抑制肌酸磷酸激酶、胰蛋白酶及糖和脂類的水解酶等多種酶活性，同時(shí)還可抑制炎性介質(zhì)釋放，穩(wěn)定溶酶體膜，清除氧自由基，抑制心肌抑制因子合成，改善微循環(huán)，提高組織的灌注作用〔11～13〕。本文研究表明烏司他丁對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小且可降低術(shù)后POCD發(fā)生。

手術(shù)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生明顯的炎癥反應(yīng)。炎癥反應(yīng)過(guò)程中，炎癥介質(zhì)具有很大作用，其中IL-6和IL-8是機(jī)體的主要內(nèi)源性初級(jí)的促炎因子，不僅對(duì)炎癥反應(yīng)具有介導(dǎo)作用，同時(shí)還會(huì)引起組織灌注損傷〔14〕。IL-6作為急性期損傷早期的一種促炎因子，其含量在術(shù)后升高與手術(shù)應(yīng)激時(shí)間及嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。IL-8可使中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞聚集于局部創(chuàng)傷組織，釋放彈性蛋白酶，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，從而微循環(huán)障礙，導(dǎo)致器官功能損傷、組織壞死〔15〕。CRP是非特異性的一種應(yīng)急性蛋白，是反映炎性反應(yīng)和組織損傷的敏感標(biāo)志物之一。當(dāng)缺血和手術(shù)致組織損傷，血清CRP含量急劇上升，恢復(fù)期逐漸下降，在一定程度上能夠反映體內(nèi)炎癥的活動(dòng)及嚴(yán)重程度〔16〕。本文研究表明烏司他丁可降低血清IL-6、IL-8和CRP促炎癥因子釋放，減輕炎癥反應(yīng)。S100β對(duì)神經(jīng)有濡養(yǎng)作用，可促進(jìn)膠質(zhì)細(xì)胞生長(zhǎng)，維持鈣離子水平平衡，有利于機(jī)體發(fā)揮學(xué)習(xí)記憶功能。S100β蛋白濃度可直接反映中樞神經(jīng)細(xì)胞損傷程度。機(jī)體在正常情況下，中樞神經(jīng)外S100β蛋白濃度較低，當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)損傷時(shí)，損傷血腦屏障外S100β蛋白濃度表達(dá)量增加〔17〕。本文研究說(shuō)明烏司他丁可降低血清S100β蛋白表達(dá)。

綜上所述，烏司他丁對(duì)老年腹腔鏡全麻手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響，可降低術(shù)后POCD發(fā)生，可減輕促炎癥因子生成和釋放，減輕炎癥反應(yīng)，降低血清S100β蛋白表達(dá)，從而減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。