彭方亮 尤偉艷 李晶 李珂 邱忠鵬 李剛

(新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 1骨科,新疆 石河子 832008；2重癥醫(yī)學(xué)一科)

老年肱骨外科頸屬松質(zhì)骨向密質(zhì)骨過渡，是解剖上的薄弱環(huán)節(jié)，加上多為骨質(zhì)疏松體質(zhì)，此處易發(fā)生骨折。根據(jù)1970年 Neer 分型，移位>1 cm，成角>45°，其Ⅱ型及以上骨折多為不穩(wěn)定骨折，需達到解剖復(fù)位、穩(wěn)定固定、避免肩關(guān)節(jié)功能障礙等，目前手術(shù)治療已得到骨科同行的認同〔1〕。國際內(nèi)固定研究學(xué)會(AO)原則下手術(shù)采用胸大肌及三角肌入路結(jié)合普通鋼板，因手術(shù)切口大，出血較多，術(shù)中骨折斷端剝離較多，尤其對老年人(多為骨質(zhì)疏松患者)，術(shù)后可能出現(xiàn)肱骨頭缺血壞死、螺釘穿出肱骨頭或螺釘松動、鋼板失效、骨折不愈合及延遲愈合〔2〕、肱骨內(nèi)側(cè)柱缺乏支撐及非解剖復(fù)位均會造成內(nèi)固定失敗及較差的預(yù)后〔3〕。隨著內(nèi)固定材料創(chuàng)新及生物學(xué)內(nèi)固定(BO)理念提出，相比較傳統(tǒng)手術(shù)而言，微創(chuàng)接骨板技術(shù)(MIPO)結(jié)合肱骨近端鎖定鋼板和肱骨髓內(nèi)釘在微創(chuàng)手術(shù)治療老年肱骨外科頸(NeerⅡ型)骨折都因切口小、對骨折斷端血供影響少、固定牢固具有顯著的優(yōu)勢，在臨床上療效滿意。本研究通過兩種微創(chuàng)手術(shù)比較各自的優(yōu)缺點，從而更好地為手術(shù)治療老年肱骨外科頸(NeerⅡ型)骨折選擇提供一些依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年1月至2017年1月60例老年肱骨外科頸(NeerⅡ型)骨折患者，年齡61～75歲，平均68歲。摔傷35例，交通傷12例，重物壓砸13例。收集患者術(shù)前及術(shù)后X線及CT等影像學(xué)資料。納入標準：①明確為新鮮一側(cè)閉合性老年肱骨外科頸(NeerⅡ型)骨折；②無合并腋神經(jīng)損傷癥狀；③既往肩、肘關(guān)節(jié)無明顯活動受限；排除標準：①患側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍有感染灶；②開放性骨折、陳舊性骨折、病理性骨折及再次骨折患者，嚴重骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并肱骨近端骨折；③合并同側(cè)肢體重要血管神經(jīng)損傷或筋膜室間隔區(qū)綜合征；④有嚴重心腦血管疾病、肝腎功能異常等嚴重原發(fā)性疾病、精神病及伴有其他手術(shù)禁忌證。60例患者分為肱骨近端髓內(nèi)釘(PHN)組和MIPO結(jié)合肱骨近端鎖定鋼板(MIPO+PHLIOS)組各30例，兩組性別、年齡、體重、受傷至入院時間、合并糖尿病、高血壓及其他神經(jīng)損傷等方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。本研究獲得倫理委員會批準，受試者均簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法 ①PHN組：全麻后，患者取沙灘椅位,常規(guī)消毒、鋪巾，取肩峰前角向三角肌前、中之間做皮膚切口，縱向分離三角肌及下滑囊顯露肩袖，沿肌纖維走行方向劈開肩袖，在肱二頭肌腱(結(jié)節(jié)間溝)后方、岡上肌腱附著點近側(cè)1.0～1.5 cm 處的肱骨頭頂點，置入定位針后須在C臂下確定進針點后開髓并置入肱骨Multiloc髓內(nèi)釘，盡量使主釘尾端沒入骨質(zhì)內(nèi)3～4 mm，經(jīng)瞄準器進行近端和遠端鎖定釘固定，安裝尾帽，牢固縫合肩袖和三角肌，C型臂透視證實骨折復(fù)位固定滿意后，活動上肢可見植入物固定牢固，沖洗切口，逐層縫合，術(shù)畢。②MIPO+PHLIOS組：全麻后，患者取沙灘椅位，肩峰外側(cè)切口不超過肩峰下5 cm，切開皮膚、深筋膜，鈍性分開三角肌，暴露肱骨近端骨質(zhì)，手法及結(jié)合克氏針撬撥間接復(fù)位，C型臂觀察骨折復(fù)位滿意，MIPO緊貼肱骨外側(cè)潛行剝離，避免損傷腋神經(jīng)前支及伴行血管，插入肱骨近端鎖定鋼板在肱骨大結(jié)節(jié)頂點上0.5 cm。遠端做一切口，鈍性分離肌層至骨質(zhì)，在鎖定鋼板近、遠端上鎖定套筒、鉆孔、測深并安裝鎖定螺釘固定，將肩袖縫合在鎖定鈦板縫扎孔上。C型臂透視證實骨折復(fù)位固定滿意，活動上肢見內(nèi)固定確切，沖洗切口，逐層縫合，術(shù)畢。

1.3術(shù)后處理 兩組術(shù)后前臂吊帶固定患肢6 w左右，術(shù)后1 w行患肩鐘擺樣運動，2～3 w后視情況進行患肩被動活動。定期攝X線片，指導(dǎo)患者行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。并給予金鈣爾奇D片、骨化三醇膠丸或阿侖磷酸鹽長期口服治療。囑患者合理飲食，適量在陽光充足天氣行戶外活動。

1.4觀察指標 觀察手術(shù)時間、出血量、切口長度、住院時間、骨折愈合時間、肩峰撞擊、腋神經(jīng)損傷、肱骨頭壞死、內(nèi)固定松動、骨不連，術(shù)后隨訪時觀察兩組臨床療效、Neer肩關(guān)節(jié)功能評分。

1.5評價標準 ①Neer肩關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)：根據(jù)疼痛、功能、肩關(guān)節(jié)活動范圍及解剖恢復(fù)情況評價肩關(guān)節(jié)功能，其中疼痛占35分，功能使用占30分，活動范圍占25分，解剖位置占10分，總分>89分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差；②臨床療效評定標準：術(shù)后1、3、6、12個月隨訪時觀察兩組X線放射學(xué)骨折愈合情況；優(yōu)秀：≥ 90 分,X線下骨折愈合,骨折達解剖對位；良好：80～89 分,骨折端錯位<5 mm,骨折端成角<10°；中等：70～79 分,骨折端錯位≤ 1 cm,骨折端成角<15°且≥10℃；差：<70 分,骨折端錯位>1 cm,骨折端成角>15°。優(yōu)良率=(優(yōu)秀+良好)/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進行兩獨立樣本t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1圍術(shù)期指標 PHN組手術(shù)時間、術(shù)中出血量顯著少于與MIPO+PHLIOS組(P<0.001)。兩組切口長度、住院時間、骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2并發(fā)癥 PHN組術(shù)后1例腋神經(jīng)損傷，MIPO+PHLIOS組2例，兩組各有1 例肩峰撞擊、內(nèi)固定松動、骨不愈，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.225，P>0.05) 。

2.3肩關(guān)節(jié)功能評分 兩組術(shù)后總體Neer肩關(guān)節(jié)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但MIPO+PHLIOS組肩關(guān)節(jié)活動范圍評分顯著優(yōu)于PHN組(P<0.001)。而兩組疼痛評分、功能評分、解剖評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4臨床療效比較 兩組術(shù)后臨床療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

組別 年齡(歲,x±s)男/女(n)體重(kg)合并高血壓(n)合并糖尿病(n)受傷至入院時間(x±s,h)PHN組68.10±6.17 16/1469.40±7.09 563±0.12MIPO+PHLOIS組69.93±6.1713/1769.93±6.17453±0.35t或χ2/P值1.149/0.2550.153/0.6960.309/0.7590.131/0.7180.111/0.7390.000/1.000

組別手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(ml) 切口長度(cm) 住院時間(d)骨折愈合時間(w)PHN組75±12.45120±12.46 8±1.66 7±0.83 16±2.49MIPO+PHLOIS組110±14.95200±16.61 10±3.328±0.83 17±1.67t/P值9.852/0.00021.105/0.000 1.151/0.255 0.000/1.000 0.000/1.000

組別Neer總分疼痛評分 功能評分 活動范圍 解剖評分PHN組89.51±1.0330.12±1.8528.88±0.8421.35±2.028.95±0.11MIPO+PHLOIS組90.08±1.5629.93±0.8628.83±1.1224.03±0.789.08±1.29 t/P值-1.554/0.126 0.509/0.612 0.195/0.846 -6.760/0.000 -0.360/0.720

表4 兩組術(shù)后臨床療效比較 (n,n=30)

3 討 論

BO理念保留骨折周圍的軟組織和血供，減小對骨折端生理環(huán)境的干擾，從而保證骨折端力學(xué)和生物學(xué)因素穩(wěn)定，能使骨折達到最佳狀態(tài)下愈合，故肱骨近端PHN、MIPO結(jié)合肱骨近端鎖定鋼板都符合。自20世紀中晚期提出MIPO〔4〕，Cetik 等〔5〕認為，腋神經(jīng)到肩峰前緣的平均距離是 6.08 cm，到后緣的平均距離是 4.87 cm，腋神經(jīng)在三角肌切開時的安全區(qū)域為四邊形，故 MIPO使用減少腋神經(jīng)損傷的理論基礎(chǔ)，也為MIPO治療肱骨外科頸骨折提供依據(jù)。謝繼勇等〔6〕采用MIPO結(jié)合肱骨近端鎖定鋼板屬于微創(chuàng)治療，其縱行三角肌切口，術(shù)中無須切斷三角肌，僅縱向分離，保護肩袖及修復(fù)，術(shù)后早期功能鍛煉，減少術(shù)后粘連、凍結(jié)肩、肌肉萎縮并發(fā)癥。另外，PHN的優(yōu)勢同樣屬于微創(chuàng)手術(shù)，組織暴露小、破壞少、對肱骨斷端的血供破壞小、手術(shù)時間短，可以固定老年肱骨NeerⅡ型外科頸骨折，也可以固定肱骨NeerⅢ型骨折〔7〕。由于以上兩種處理均采用微創(chuàng)手術(shù)方式，其各自單獨應(yīng)用較傳統(tǒng)手術(shù)方式都取得很好的療效，但具體治療老年(NeerⅡ型)肱骨外科頸骨折時選擇哪種手術(shù)方式更好目前一直存在爭議。

MIPO置入鎖定鋼板時可不用完全貼合骨面，無須剝離骨膜，鋼板與骨膜之間的血供及骨膜血供得已保存，對鋼板下骨膜的毛細血管網(wǎng)影響較小，最大限度保護骨折處的血供促進骨折愈合〔8〕。但在骨折復(fù)位時，需要克氏針撬棒間接復(fù)位技術(shù)，增加手術(shù)時間和術(shù)中出血量。而PHN對骨折斷端閉合復(fù)位時對其周圍的軟組織干擾和破壞小，最大程度上保留了骨折后殘存的血供，利于術(shù)后骨折愈合和功能鍛煉〔9〕。更重要的是閉合骨折復(fù)位后PHN開口處，使肱骨頭中點和肱骨近端解剖曲線之間無明顯偏差，對腋神經(jīng)無損傷，術(shù)中選擇PHN置入時，肱骨頭和肱骨干骨折移位處自行矯正〔10〕，可以減少術(shù)中出血量、減少手術(shù)時間。其次，MIPO結(jié)合鎖定鋼板固定屬于偏心固定，外側(cè)偏心固定的鎖定鋼板難以對抗術(shù)后肩袖牽拉作用產(chǎn)生的內(nèi)翻應(yīng)力，易出現(xiàn)復(fù)位丟失，鋼板斷裂，導(dǎo)致部分螺釘穿出肱骨頭，磨損肩胛盂；而PHN技術(shù)屬于中心固定，中心固定的PHN具有更好的抗折彎能力，能夠提供均勻的彈性應(yīng)力分布，避免了應(yīng)力遮擋效應(yīng)，降低了術(shù)后復(fù)位丟失的發(fā)生率〔11〕，對比鎖定鋼板固定，目前為止未有PHN斷裂。周君琳等〔12〕研究表明，在體外肱骨近端骨折模型上，抗壓縮和抗拉伸方面的兩者內(nèi)固定生物力學(xué)強度無差異，肱骨PHN系統(tǒng)可以提供與鎖定鋼板相近的固定強度。再次，肱骨近端鎖定鋼板固定設(shè)計具有選擇性，由多方向、多角度固定，將螺釘擰入螺孔間成角穩(wěn)定，鎖定螺釘和鎖定螺孔形成冷焊機，螺釘不易拔出，尤其對骨折及老年骨質(zhì)疏松抗拉力較強〔13〕。PHN附加了“釘中釘”固定模式后，多角度固定，通過引進近端多平面鎖定螺釘設(shè)計，PHN治療骨折的范圍擴展至干骺端,提高了PHN在骨質(zhì)疏松性骨折固定的牢固度，降低了術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性內(nèi)翻移位，進一步固定頭部防止螺釘?shù)耐酸敽痛┏觥?4〕。

因使用MIPO，取劈開三角肌入路，對肩袖損傷較小，肩袖及周圍肌肉的附著點縫合固定于鎖定鋼板近端的縫合孔〔15〕，為減少肩關(guān)節(jié)功能障礙，同時注意鎖定鋼板應(yīng)在肱骨大結(jié)節(jié)下1 cm植入，在電鉆鉆孔后螺釘?shù)倪x擇比測深長度減1 mm或2 mm，防止螺釘穿出后關(guān)節(jié)面引起關(guān)節(jié)磨損，避免術(shù)后出現(xiàn)肩峰撞擊及利于早期肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)。而PHN手術(shù)，需切開肩袖及周圍肌間隙造成其損傷和開口造成部分肱骨頭骨缺損及軟骨面損傷，如PHN插入過淺，近端螺釘未置入皮質(zhì)內(nèi)，從而造成術(shù)后肩袖損傷和肩峰撞擊等功能障礙。為避免肩峰撞擊及肩袖損傷，采用：① 術(shù)中多平面透視，置PHN在標準位開口，插入在肱骨頭軟骨面下5 mm,避免肩關(guān)節(jié)撞擊。術(shù)中及術(shù)后對肩袖探查，利用可吸收線修復(fù)肩袖，不可吸收線縫合肩袖肌腱固定在縫合孔處，從而減少肩袖損傷；②將近端螺釘擰入肱骨近端后內(nèi)側(cè)區(qū)域，并進行埋頭處理，也應(yīng)避免螺釘進入肱二頭肌肌腱溝,從而避免肩關(guān)節(jié)外展時出現(xiàn)肩峰下撞擊〔16〕。本實驗中PHN組1例腋神經(jīng)損傷，考慮PHN內(nèi)閉合牽拉復(fù)位，近、遠端鎖定擰入螺釘過程中對神經(jīng)的損傷所致。而MIPO結(jié)合鎖定鋼板腋神經(jīng)損傷2例，考慮在復(fù)位過程中，持續(xù)旋后位勞累松弛所致及術(shù)中對腋神經(jīng)顯露牽拉和沒有軟組織保護套筒，對其造成神經(jīng)損傷。為避免置入插板對腋神經(jīng)及旋肱后動脈損傷，復(fù)位不佳可術(shù)中顯露腋神經(jīng)及旋肱后動脈，明確透視骨折斷端復(fù)位良好，才置入內(nèi)固定材料，采用鈍性分離技術(shù)和保護套筒可降低腋神經(jīng)及血管損傷風(fēng)險。再次，考慮老年人多為骨質(zhì)疏松患者，肱骨頭出現(xiàn)“蛋殼”樣改變,PHN和微創(chuàng)鎖定鋼板手術(shù)效果不佳的主要原因是沒有對重建側(cè)柱進行支撐，研究證實，高齡、骨質(zhì)疏松、術(shù)中重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱支撐是穩(wěn)定固定及預(yù)防術(shù)后內(nèi)固定失敗的關(guān)鍵〔17〕。術(shù)中重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱，有助于抵抗肩袖收縮產(chǎn)生的持續(xù)內(nèi)翻應(yīng)力及分散螺釘-骨界面應(yīng)力等，避免手術(shù)后恢復(fù)期肱骨頭內(nèi)翻、塌陷、骨折愈合不良等〔18〕。內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)支撐、內(nèi)側(cè)柱支撐螺釘運用、自體骨或異體骨移植及局部填充骨水泥能夠增強鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的力學(xué)穩(wěn)定性，減少內(nèi)固定失敗率及并發(fā)癥發(fā)生率〔19〕。而PHN組1例患者還因手術(shù)開口失敗后暴力置入PHN導(dǎo)致肱骨大結(jié)節(jié)骨折，植入PHN后出現(xiàn)鎖釘松動、肱骨大小結(jié)節(jié)移位，導(dǎo)致內(nèi)固定失效和骨折不愈合。最后，術(shù)中放射PHN較MIPO+PHLIOH放射次數(shù)相對較多。并且肱骨近端鎖定鋼板國產(chǎn)的費用比PHN費用相對便宜。

在手術(shù)中應(yīng)嚴格按操作規(guī)范操作，以減少和避免并發(fā)癥的出現(xiàn)。①骨折復(fù)位：骨折復(fù)位是手術(shù)成功的基礎(chǔ)、關(guān)鍵和難點。采用牽引手臂、縫線牽引結(jié)節(jié)、克氏針撬棒間接復(fù)位技術(shù)、骨鉤或剝離器撬撥直接復(fù)位技術(shù)進行復(fù)位，在骨折斷端復(fù)位較困難或不佳時，同時伴有肩關(guān)節(jié)脫位時，可行輔助小切口復(fù)位并結(jié)合克氏針臨時固定，以達到肱骨內(nèi)側(cè)柱良好支撐，從而不會造成植入內(nèi)固定失敗。②內(nèi)固定選擇植入：術(shù)前內(nèi)固定準備充分。PHN順行進釘時主釘進針點選擇在肱骨頭最高點，手動擴髓，徒手旋插入髓腔，防止暴力錘入引起肱骨大、小結(jié)節(jié)骨折，可及時更換為肱骨近端鎖定鋼板處理骨折，嚴重肱骨頭粉碎性骨折也可行肩關(guān)節(jié)置換。③肩關(guān)節(jié)處理：如老年患者術(shù)前早期肩關(guān)節(jié)退變、增生或肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)內(nèi)容積減少等，在手術(shù)同時可行肩關(guān)節(jié)成形術(shù)，避免術(shù)后撞擊癥狀引起肩關(guān)節(jié)疼痛和活動障礙。

綜上，老年肱骨外科頸(NeerⅡ型)骨折以上兩種微創(chuàng)手術(shù)方式結(jié)合相應(yīng)的內(nèi)固定材料都具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、骨折愈合好、療效佳的特點,但PHN手術(shù)的操作時間短、術(shù)中出血少，更利于早期骨折劍合和肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。