王 輝，劉正躍，楊樟衛(wèi)，毛旭峰，喬麗名

(1.海軍軍醫(yī)大學藥學系藥物分析測試中心，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院藥材科,上海 200433；3.海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)務處,上海 200433)

合理用藥水平是醫(yī)院綜合水平的重要體現(xiàn)，是醫(yī)院藥學服務水平的體現(xiàn)，醫(yī)院合理用藥覆蓋藥學服務的結構、過程和結果等全程[1]。目前，常用合理用藥指標包含藥占比、抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度、特殊使用級抗菌藥使用前微生物送檢率等[2]。各種合理用藥指標具有量綱不同、管理要求不同、指標重要性各異等特點。醫(yī)療機構規(guī)模、類型、發(fā)展水平各有區(qū)別，其質量評估及管理情況評估不能單個指標簡單評價。為全面、客觀、實時評價各醫(yī)院的合理用藥水平，以及同一醫(yī)院不同時間的合理用藥水平的變化，本文結合多種綜合評分方法及合理用藥指標的特點，研究建立合理用藥多指標綜合評價方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料數據來源于依托一所三級甲等教學醫(yī)院設立的數據管理中心，該中心構建集成覆蓋全國范圍的醫(yī)療大數據庫，覆蓋2013年以來200多所醫(yī)療機構醫(yī)療記錄[3]，可從藥占比、抗菌藥物使用率、各類疾病臨床用藥等方面對數據庫中醫(yī)院監(jiān)管評價。

為便于比較，本研究排除?？漆t(yī)院、醫(yī)療所等小型醫(yī)療機構，共138家醫(yī)院納入統(tǒng)計，來源于我國29個省、直轄市、自治區(qū)，占全國34個行政區(qū)域的85.29%，在華北、西北、東北、西南、華中、華東、華南各地區(qū)占比分別為28.26%、17.39%、15.22%、10.14%、5.07%、9.42%、14.49%。所納入醫(yī)院均為二級以上的綜合醫(yī)院，其中三甲、三乙、二甲醫(yī)院分別為70、26、42所，占比50.72%、18.84%、30.43%。醫(yī)院合理用藥指標提取時間段為2017年上半年及2018年上半年，醫(yī)院名稱用醫(yī)院代碼表示。

1.2 指標體系確定及單個指標評分依據《全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》(國衛(wèi)體改發(fā)[2017]22號)計算藥占比(不含中藥飲片)、次均費用的單個指標值，并將此2項指標納入指標體系計算。

依據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42 號)計算住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強度、門診患者抗菌藥物使用率、急診患者抗菌藥物使用率、抗菌藥物品種數的單項指標值，并將這些指標作為抗菌藥物使用指標納入評價體系。

根據《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42 號)計算門診患者靜脈輸液率、急診患者靜脈輸液率、住院患者靜脈輸液率、住院患者靜脈輸液平均每床日使用袋(瓶)數的指標值并將這些指標作為輸液使用指標納入評價體系。

依據《關于開展軍隊醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品保障考評工作的通知》(衛(wèi)藥材〔2015〕46號)對重點監(jiān)控藥物占全院藥品消耗金額比例、未報備藥品條目數(包含比對錯誤條目數)、不規(guī)范醫(yī)囑/處方比例、同時使用2個以上主治功能類似藥物的住院患者病例占全院住院患者病例比例、對重點監(jiān)控藥物品種對比上一周期異常增長警示、某單病種用藥分析結果納入評價體系。

1.3 指標權重的確定指標權重的確定采用問卷調查法，發(fā)出調查問卷41份，在指定時間收回問卷32份，問卷回收率78.05%。調查對象包括主任藥師6位、副主任藥師12位、主管藥師10位、藥師4位；來自三甲醫(yī)院27位、三乙醫(yī)院3位、二甲醫(yī)院1位、非醫(yī)療機構1位。調查對象均為藥學及藥事管理、藥學信息相關領域專家，數據來源權威可靠。

1.4 合理用藥多指標綜合評分法確定首先，分段依據的確定。將國家軍隊政策、通知要求的達標值，定為較優(yōu)閾值，持平或優(yōu)于較優(yōu)閾值評分為100分。全部樣本醫(yī)院同一指標從優(yōu)到劣排序的第三個四分位值為較劣閾值，等于或劣于較劣閾值評分為0分，兩閾值之間按照線性內插法評分，即將指標的較優(yōu)閾值和較劣閾值作為自變量，對應函數值分別為100分和0分；利用等比關系去求各指標值對應得分的近似計算方法。

單個指標分數計算公式表示為：

Pi=(100-0)/(RBEST-RWORST)×(Ri-RWORST)。

式中，Pi代表第i項指標的得分，Ri代表第i項的指標值；RBEST為較優(yōu)閾值，RWORST為較劣閾值。

其次，加權綜合，得出總分。根據問卷調查法結果確定各指標權重，若某評價對象指標缺失一項，則該缺失項指標權重為零，其他項指標按比例加權，權重之和等于100%。

最后，將各項指標的評分乘以相應權重，得出總分，即多項合理用藥指標的綜合評價值。

計算公式：

F=P1W1+P2W2+P3W3+…+PnWn=∑PiWi(i=1，2，…，n)

式中，F(xiàn)代表多項指標綜合評價值；Pi代表第i項指示的評分；Wi代表第i項指標的權重；n為指標項數。

2 結 果

2.1 合理用藥評價指標體系及權重的確定本次調查對樣本醫(yī)院合理用藥指標的重要性進行打分，重要性最強為5分，最弱為1分，計算總分詳見表1。

表1 各指標重要性分數及權重系數(降序排列)

第i項指標重要性總分的計算公式為：

Si=Ai1+Ai2+Ai3+……+Aij=∑Aij(j=1，2，……，n)

式中， Si代表第i項單項指標的專家評分總分，Aij代表第j位專家對i項單項指標的評分。

匯總專家意見及調查結果，各指標權重系數最高的監(jiān)管指標為：住院患者抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口抗菌藥物預防使用率、急診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強度、門診患者抗菌藥物使用率、藥占比(不含中藥飲片)。

2.2 樣本醫(yī)院合理用藥水平綜合評價根據專家意見和問卷調查結果，抗菌藥物合理用藥是各醫(yī)院合理用藥管理的重點。重要性排名前6位的指標中，分別為藥占比和其他5項抗菌藥物使用指標。

提取樣本醫(yī)院2017年上半年藥占比、門診患者抗菌藥物使用率、急診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強度、I類切口手術抗菌藥物預防使用率等前6項指標，根據1.4項下公式計算各醫(yī)院綜合評分。表2分別為樣本醫(yī)院的合理用藥指標及綜合評分較優(yōu)及較劣前10位醫(yī)院(表2)。

表2 樣本醫(yī)院合理用藥指標綜合評價較優(yōu)前及較差前10醫(yī)院

2.3 部分醫(yī)院經行政干預后合理用藥水平2017年，樣本醫(yī)院部分醫(yī)院開展合理用藥檢查，督查各醫(yī)療機構合理用藥指標控制情況。140所醫(yī)院中，115所醫(yī)院存在整體進步，僅23所醫(yī)院有所退步。表3為2017年上半年與2018年上半年合理用藥綜合水平進步或退步較多的10所醫(yī)院。整體看醫(yī)院進步幅度遠大于退步醫(yī)院。自開展合理用藥檢查以來，各醫(yī)療機構在行政力量的不斷干預下，合理用藥水平不斷提高，不合規(guī)、不合理等現(xiàn)象明顯減少(表3)。

由表4可得，基于閾值的分段綜合評分法不僅可以客觀、全面地反映醫(yī)院合理用藥水平，進行不同醫(yī)院間合理用藥水平的橫向對比，也可針對醫(yī)院在不同時間的合理用藥水平進行縱向比較，有助于監(jiān)管部門實時、常態(tài)化對醫(yī)療機構督查管理。

3 討 論

3.1 合理用藥評價體系較多 準確評價難度較高合理用藥水平是醫(yī)院綜合水平、藥學服務水平的重要體現(xiàn)，國內外對藥學服務體系建設水平的評價方法較多。1993 年，Karen 和Duane 在SPO(structure-process-outcome)理論的基礎上提出可從藥學服務的結構、過程和結果3 個方面評估藥學服務的整體質量，并建立相應的評價指導意見，但難以進行多中心比較[4-5]。席曉宇等構建包含3 個一級指標、9 個二級指標和34 個三級指標的我國醫(yī)院藥學服務評價指標體系，在理論上提供框架和權重，但無具體指標的測算[6]。筆者也曾構建采用TOPSIS法進行Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率的綜合評價，但該法對評價對象數據完整性要求較高[7]。

表3 合理用藥綜合水平提高較多的樣本醫(yī)院

合理用藥包含醫(yī)院藥品管理、藥品應用、藥品流通、抗菌藥物合理使用等多方面管理維度，包括藥品應用經濟性、合理性、可及性等評價方面，一個指標包含多個甚至多級指標。同時評價對象存在規(guī)模、類型、發(fā)展水平等多樣性因素或部分評價指標缺失等特征，每次評價消耗時間、人力資源均較多。對合理用藥這個涉及多種因素的復雜問題，就單次用藥來說評價其是否合理用藥還比較容易，但從整個醫(yī)院來衡量合理用藥似乎很難達到準確的程度。本文在這些研究的基礎上構建可定量評價的多指標體系，對各指標重要性加權計算，使多中心樣本醫(yī)院合理用藥水平可以客觀、全面地進行相對比較。

3.2 結合各評價方法優(yōu)勢 建立全面綜合評價方法問卷調查法被廣泛應用于各類評價體系指標權重的確定及不同要素重要性的調查[8-9]。劉葉[10]等利用相對差距和法綜合評價醫(yī)院的醫(yī)療工作質量，但未考慮各指標的權重差異。本文結合問卷調查法、相對差距和法、線性內插法對醫(yī)院合理用藥水平進行評價，建立一種基于閾值的分段綜合評分法。該法集合三者優(yōu)點，汲取相對差距和法考慮各評價對象在全體中的位置精髓，避免各評價對象之間因差距較小不易排序的困難，利用線性內插法引用自身內部指標作距離參比，也集合問卷調查法的結果區(qū)別各對象的重要性進行加權計算，使最終評分全面、合理。

3.3 評價體系維度立體 可以實時量化評價醫(yī)院水平通常評價體系的建立由于體系中各指標本身測度性和可靠性限制，難以對醫(yī)院進行實時量化的比較。本文通過遴選量化的合理用藥指標，數據中心可以對各醫(yī)院實時監(jiān)控和數據分析，實現(xiàn)醫(yī)院合理用藥指標評價的規(guī)范性、實時化和常態(tài)化，同時可以直觀評價不同醫(yī)院間的合理用藥水平。通過篩選可量化指標HS93醫(yī)院和HS192醫(yī)院為例，HS93醫(yī)院的住院患者抗菌藥物使用率、一類切口手術抗菌藥物預防使用率、藥占比三項指標優(yōu)于HS192醫(yī)院，而HS192醫(yī)院急診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強度、門診患者抗菌藥物使用率三項指標優(yōu)于HS93醫(yī)院，單從各個指標無法綜合評價兩醫(yī)院水平。經過該評分法，HS93醫(yī)院評分為98.65分，HS192醫(yī)院評分為96.39分，整體上HS93醫(yī)院綜合水平優(yōu)于HS192醫(yī)院(表3)。

該評分法可以對不同醫(yī)院在不同時間的合理用藥水平進行縱向比較。HS170醫(yī)院2017年上半年綜合評分為57分，經過醫(yī)院合理用藥監(jiān)管改進，2018年上半年綜合評分進步為88.19分。H96醫(yī)院由67.24分進步為94.92分。同時，可以看到，部分醫(yī)院雖然綜合評分不差，但退步較大，如HS62醫(yī)院、HS67醫(yī)院，兩者2018年上半年綜合評分均大于70分，但各自縱向比較，均比2017年上半年下降較多(表3)。

4 結 論

本文建立一種基于閾值的分段綜合評價體系，該評價體系可全面、客觀、實時評價不同醫(yī)院及同一醫(yī)院不同時期的合理用藥水平。但由于我國醫(yī)療機構使用的醫(yī)療信息系統(tǒng)多樣、基礎數據復雜、可獲得的指標有限，同時由于綜合評價僅對評價主體優(yōu)劣程度進行排序，無法找出導致優(yōu)劣的潛在原因，評價體系仍有一定局限性。