趙晨浩，廖通權(quán)*，張 椿，魏曉燕，黃景彬，唐自云，齊德廣

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，重慶 400037；2. 陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)處信息科，重慶 400037；3. 陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥劑科，重慶 400037；4.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院院辦，重慶 400037)

2018 年 11 月，中央全面深化改革委員會(huì)第五次會(huì)議審議通過(guò)《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)方案》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《方案》)?！斗桨浮反_定北京、天津、上海、重慶4 個(gè)直轄市,以及沈陽(yáng)、大連、廈門(mén)、廣州、深圳、成都、西安等7 個(gè)省會(huì)城市或計(jì)劃單列市，為“4+7”城市藥品帶量集中采購(gòu)的試點(diǎn)城市，最終確定25 種藥品中選。2019 年 1 月，國(guó)務(wù)院辦公廳正式出臺(tái)《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《試點(diǎn)方案》)[1-2]。

《試點(diǎn)方案》明確要求，采購(gòu)量按照試點(diǎn)地區(qū)所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度藥品總用量的60%～70%估算。同時(shí)，根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局于2019年3月出臺(tái)的《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)工作監(jiān)測(cè)方案》，將采用“按月監(jiān)測(cè)、年度考核”的方式來(lái)監(jiān)測(cè)、督導(dǎo)試點(diǎn)工作[3-4]。另外，在國(guó)家醫(yī)療保障局出臺(tái)的《關(guān)于國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)醫(yī)保配套措施的意見(jiàn)》指出，對(duì)采購(gòu)結(jié)果執(zhí)行周期內(nèi)未完成中選品種采購(gòu)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，扣減下一年度醫(yī)保費(fèi)用額度并約談執(zhí)行不力的責(zé)任醫(yī)生[5]。因此，“4+7”試點(diǎn)城市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)都高度關(guān)注，如何完成中選藥品的采購(gòu)量和使用量不低于非中選藥品。2019年3月，重慶市下發(fā)落實(shí)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)實(shí)施方案及醫(yī)保配套文件，確定從3月起，在全市范圍全面開(kāi)展國(guó)家藥品集中采購(gòu)和試點(diǎn)工作[6]。

1 落實(shí)政策 選擇藥品

為落實(shí)國(guó)家“4+7”城市藥品帶量采購(gòu)政策，本院制訂的“4+7”藥品遴選原則為：在“一品雙規(guī)”的基本前提下，醫(yī)院疾病譜診療需要品種必須引進(jìn)，任務(wù)采購(gòu)量的品規(guī)必須引進(jìn)，同類(lèi)藥品高性?xún)r(jià)比品規(guī)優(yōu)先引進(jìn)。通過(guò)專(zhuān)家初審會(huì)和藥事會(huì)遴選，最終將23種 “4+7”藥品納入基本藥物供應(yīng)目錄。

經(jīng)梳理，此次引進(jìn)的23種“4+7”藥品，有10種藥品僅需完成基本使用量，另外13種還需完成使用比例的任務(wù)(表1)。

表1 本院引進(jìn)“4+7”品種及任務(wù)情況

2 宣貫政策 摸清現(xiàn)狀

第一個(gè)月主要向全院醫(yī)務(wù)人員宣講“4+7”城市藥品帶量集中采購(gòu)政策和需完成的指標(biāo)任務(wù)，同時(shí)監(jiān)測(cè)臨床使用情況。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在第一個(gè)月里，23個(gè)品種都完成基本使用量指標(biāo)，但值得注意的是，13個(gè)需完成使用比例任務(wù)的中選品規(guī)中有9個(gè)未達(dá)標(biāo)，使用比例達(dá)標(biāo)率僅為30.76%(圖1)，個(gè)別品規(guī)甚至存在“零使用”的情況。上述情況說(shuō)明：臨床長(zhǎng)期以來(lái)的用藥習(xí)慣較難通過(guò)宣講教育的方式來(lái)改變，必須采取更加科學(xué)有效的方法進(jìn)行干預(yù)。

圖1 第一個(gè)月任務(wù)完成情況(2019年3月20日—2019年4月19日)

3 管控采購(gòu) 促進(jìn)達(dá)標(biāo)

第二個(gè)月，醫(yī)院主要從藥品采購(gòu)環(huán)節(jié)入手，科學(xué)測(cè)算和制訂“4+7”藥品和非中標(biāo)藥品的采購(gòu)量，確保使用比例任務(wù)完成。從第二個(gè)月的使用數(shù)據(jù)看，所有品種均完成基本使用量，但仍有3種中選藥品：氨氯地平、厄貝沙坦氫氯噻嗪片和瑞舒伐他汀鈣片，未完成使用比例任務(wù)，使用比例完成率為76.92%(圖2、圖3)。

圖2 第二個(gè)月任務(wù)完成情況(2019年4月20日—2019年5月19日)

圖3 第二個(gè)月未完成使用比例任務(wù)藥品中“4+7”品規(guī)使用占比情況

4 監(jiān)督考核 穩(wěn)步推進(jìn)

第三個(gè)月，醫(yī)院主要研究在“4+7”類(lèi)藥品采購(gòu)量嚴(yán)格限制的情況下，三種藥品使用比例未達(dá)標(biāo)的深層次原因，同時(shí)出臺(tái)《“4+7”藥品使用管理規(guī)定》，結(jié)合醫(yī)院管理考核辦法對(duì)臨床科室和醫(yī)生“4+7”藥品使用情況制訂獎(jiǎng)懲措施(表2)。

表2 對(duì)院內(nèi)所有他汀類(lèi)藥品的使用量分析

第三個(gè)月的使用數(shù)據(jù)顯示，任務(wù)完成情況有較大的改善，全部品種均完成基本使用量，總品種任務(wù)完成率為 95.65%，使用比例完成率為92.31%(圖4)。但仍有1個(gè)品種: 厄貝沙坦氫氯噻嗪片，未完成使用比例任務(wù)，其“4+7”中標(biāo)品規(guī)使用占比為41.62%，且較上月有明顯改善，逐漸靠近目標(biāo)值50%。經(jīng)與主要使用科室交流后發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生較難掌握藥品使用數(shù)據(jù)，導(dǎo)致個(gè)別藥品指標(biāo)未達(dá)標(biāo)。

圖4 第三個(gè)月任務(wù)完成情況(2019年5月20日—2019年6月19日)

5 借力信息化手段 精準(zhǔn)把控任務(wù)指標(biāo)

醫(yī)院組織藥劑科、醫(yī)?？坪托畔⒖茖?duì)“4+7”藥品臨床和管理需求進(jìn)行充分討論研究，研發(fā)出基于用戶(hù)自定義模式的醫(yī)院“知識(shí)庫(kù)平臺(tái)”，通過(guò)對(duì)擬管控的“4+7”藥品設(shè)置實(shí)時(shí)計(jì)算使用比例的規(guī)則，在“知識(shí)庫(kù)引擎”和Redis內(nèi)存數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)的強(qiáng)力支撐下，進(jìn)行知識(shí)的實(shí)例化運(yùn)算，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)生在開(kāi)具“4+7”藥品時(shí)，可實(shí)時(shí)獲取藥品精確的使用比例，助力藥品使用比例指標(biāo)的完成。

從第四個(gè)月的使用數(shù)據(jù)可見(jiàn)，醫(yī)院引進(jìn)的23種“4+7”藥品全部完成使用比例的任務(wù)(圖5)。

圖5 中選品種比例任務(wù)完成情況

6 討 論

此次25 個(gè)中標(biāo)品種中通過(guò)一致性評(píng)價(jià)仿制藥22個(gè)，原研藥僅為3個(gè)，藥品價(jià)格同比2017年平均降幅52%，最高降幅96%，降價(jià)效果明顯，大幅度減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，得到民眾的廣泛好評(píng)與一致?lián)碜o(hù)。同時(shí)，醫(yī)院管理工作者也在落實(shí)該政策的工作中，探索藥品臨床使用的精確化監(jiān)管方法，為藥品的合理使用奠定良好的技術(shù)手段和理論基礎(chǔ)。然而，在推進(jìn)該項(xiàng)工作過(guò)程中，也了解到一些需要討論和解決的問(wèn)題，如：考核指標(biāo)制定規(guī)則、仿制藥品質(zhì)量公信力、醫(yī)務(wù)人員收入等。

6.1 合理制訂下一考核周期指標(biāo)任務(wù)根據(jù)本院“4+7”藥品使用數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)，該4個(gè)月藥品使用總量已遠(yuǎn)超上一年同期，這可能與“4+7”藥品高性?xún)r(jià)比吸引大量外埠患者，當(dāng)然也不排除“4+7”藥品被用于倒賣(mài)獲利的情況。因此，試點(diǎn)階段醫(yī)院“4+7”藥品的使用數(shù)據(jù)比醫(yī)院正常需求量虛高。隨著試點(diǎn)范圍向二線(xiàn)城市、其他醫(yī)院或民營(yíng)藥房拓展，外埠患者就診量及藥品倒賣(mài)情況必然減少，如果仍按當(dāng)年使用量來(lái)制訂來(lái)年的任務(wù)，眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能難以完成任務(wù)。

6.2 充分重視建立“4+7”藥品質(zhì)量反饋機(jī)制盡管如此，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍堅(jiān)持使用原研藥品，主要原因有：①部分醫(yī)院考慮危重或特殊需求患者治療需求，選擇進(jìn)一步觀察仿制藥的作用；②部分患者擔(dān)心仿制藥質(zhì)量劣于原研藥，繼續(xù)選擇使用原研藥；③部分原研藥企根據(jù)醫(yī)保支付政策及時(shí)調(diào)整價(jià)格，一定程度上減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，隨著“4+7”城市藥品帶量集中采購(gòu)政策的深度推進(jìn)，國(guó)家還需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)“4+7”藥品質(zhì)量的監(jiān)督檢驗(yàn)力度，注重收集仿制藥品ADR(藥物不良反應(yīng))，動(dòng)態(tài)調(diào)整“4+7”藥品供應(yīng)目錄，確保人民的健康利益不受損害，不斷提高“4+7”藥品的公信力，逐漸打消醫(yī)生和患者的疑慮。

6.3 關(guān)于薪酬制度改革的問(wèn)題自實(shí)施藥品“零加成”政策后，由于種種原因重慶市部隊(duì)醫(yī)院不能得到地方財(cái)政的補(bǔ)貼，加之醫(yī)保倒掛藥品日益增多，致使本院臨床藥品供應(yīng)保障工作壓力不斷增大。若能實(shí)現(xiàn)在醫(yī)院?jiǎn)T工的基本收入基礎(chǔ)上，對(duì)中標(biāo)藥品品種對(duì)應(yīng)的總額預(yù)算不作調(diào)減，提取一定比例藥價(jià)壓縮后的利潤(rùn)用于醫(yī)院績(jī)效分配、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革等方面，將有效緩解醫(yī)院壓力、提高醫(yī)務(wù)工作積極性。隨著藥品和耗材帶量集中采購(gòu)模式的進(jìn)一步推廣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥材的收入依賴(lài)將逐漸降低，若能進(jìn)一步完善醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革措施，持續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)收入并落實(shí)醫(yī)生的陽(yáng)光收入，從根本上解決醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)動(dòng)力問(wèn)題，將會(huì)切實(shí)推動(dòng)醫(yī)藥分開(kāi)，為改變長(zhǎng)期的服務(wù)體系結(jié)構(gòu)性扭曲帶來(lái)新希望[2]。