王朝暉 楊 杰 何波涌 趙快平 唐艷平 劉建偉 曾敏川 李凌霄

南華大學(xué)附屬郴州市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，湖南省郴州市 423000

髖臼骨折是高能量損傷所致的負(fù)重關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其中雙柱骨折是常見的髖臼復(fù)雜骨折，約占髖臼骨折的20%，骨折移位明顯，往往需手術(shù)治療[1]。前后聯(lián)合入路暴露廣，便于骨折復(fù)位固定，是治療髖臼雙柱骨折的經(jīng)典入路，但創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，近年來單一前入路治療髖臼雙柱骨折成為研究的熱點(diǎn)[2-3]。由于髖臼解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，基于術(shù)前影像學(xué)資料的傳統(tǒng)手術(shù)設(shè)計(jì)往往難以精確再現(xiàn)骨折空間構(gòu)象及移位，而3D打印髖臼骨折模型可使復(fù)雜髖臼骨折的復(fù)位固定更直觀精整，從而提高手術(shù)安全與骨折復(fù)位固定質(zhì)量[4-5]。自2016年1月—2019年4月我科應(yīng)用3D打印技術(shù)輔助單一前入路治療19例不伴后壁骨折的髖臼雙柱骨折患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共19例，男13例，女6例，年齡18～70歲，平均年齡44.6歲，受傷原因：交通事故傷8例，重物砸傷5例，高處墜落傷6例。新鮮骨折18例，陳舊骨折1例，受傷到手術(shù)時(shí)間4～26d。髂腹股溝入路11例，腹直肌外側(cè)入路8例；合并顱腦損傷6例，脊柱、四肢骨折11例，肋骨骨折肺挫傷5例。入院后常規(guī)行患側(cè)下肢骨牽引，請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診協(xié)助處理合并損傷，待病情平穩(wěn)后再考慮髖臼骨折手術(shù)治療。

1.2 3D打印骨盆模型并模擬手術(shù) 所有患者均采用西門子64排螺旋CT掃描確認(rèn)為不伴后壁骨折的髖臼雙柱骨折，獲取DICOM 數(shù)據(jù)，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入MIMICS 10.0 軟件，完成三維模型重建，同時(shí)利用健側(cè)的鏡面圖像設(shè)計(jì)后柱螺釘導(dǎo)板模型，輸出模型的STL文件，再輸入3D打印機(jī)，打印出1∶1骨盆模型和后柱螺釘導(dǎo)板，在模型上模擬手術(shù)并對(duì)鋼板進(jìn)行預(yù)塑形，指導(dǎo)術(shù)中骨折復(fù)位及內(nèi)固定鋼板螺釘?shù)闹踩隱6-7]。

1.3 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉下，取仰臥位。腹直肌外側(cè)入路切口頭側(cè)始于臍和髂前上棘連線的中外1/3，內(nèi)下走向髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)， 切開皮膚并推開皮下脂肪后，顯露腹外斜肌腱膜并切開(注意保護(hù)腹股溝管淺環(huán))，在腹直肌外側(cè)緣切開分離可達(dá)腹膜外間隙進(jìn)行進(jìn)一步分離顯露。在髂外血管和閉孔神經(jīng)血管間鈍性分離建立第1窗，可顯露髂恥隆起至恥骨聯(lián)合區(qū)域，進(jìn)行恥骨上支和髖臼前壁骨折的復(fù)位固定；在髂腰肌和髂外血管間分離建立第2窗，向內(nèi)外牽開可顯露骶骨、骶髂關(guān)節(jié)、后柱內(nèi)側(cè)面和四邊體，進(jìn)行骨盆后環(huán)、髖臼后柱骨折及四邊體骨折脫位的處理；在髂肌和腰肌間分離建立第3窗，內(nèi)外牽開可顯露處理髂骨翼骨折[3，8]。髂腹股溝入路常規(guī)打開外、中、內(nèi)3窗顯露骨折。先向外牽引復(fù)位向內(nèi)脫位的股骨頭，再遵循“由近向遠(yuǎn)，先前柱再后柱”順利進(jìn)行骨折復(fù)位固定。腹直肌外側(cè)入路可直視下骨膜下剝離顯露四邊體，髂腹股溝入路則以手指觸摸四邊體，牽引下采用頂棒、復(fù)位鉗或復(fù)位鉤復(fù)位后柱骨折并克氏針臨時(shí)固定，利用導(dǎo)板或手指引導(dǎo)下置入后柱螺釘導(dǎo)針，C形臂X光機(jī)前后位、髂骨斜位、閉孔斜位透視骨折復(fù)位及后柱螺釘導(dǎo)針滿意后，用預(yù)塑形鋼板固定前柱骨折，以螺釘和/或通過3D模型預(yù)塑形的髂坐支撐鋼板固定后柱骨折。術(shù)中均采用自體血回輸技術(shù)。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)前30min及術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素2d，圍術(shù)期應(yīng)用低分子肝素鈉防靜脈血栓，術(shù)后1～2d拔除引流管。術(shù)后第2天開始下肢主動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后1、2、3、6個(gè)月復(fù)查X線片，視骨折愈合情況指導(dǎo)下地負(fù)重行走時(shí)間。

1.5 術(shù)后評(píng)估 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥。術(shù)后拍攝患側(cè)前后位、髂骨斜位、閉孔斜位X線片并按Matta 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估骨折復(fù)位質(zhì)量：測量術(shù)后X線片上骨折塊分離最大距離，優(yōu)<4mm；良4～10mm；可11～20mm；差>20mm。半年后按改良的Merle D’Aubigne和Postel評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能：疼痛2～6分，行走1～6分，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍1～6分，優(yōu)18分，良15～17分，可13～14分，差<13分。

2 結(jié)果

本組19例患者全部單一前入路完成手術(shù)，均獲隨訪，時(shí)間0.5～2.5年，均獲骨性愈合，愈合時(shí)間8～10周。手術(shù)時(shí)間100～235min，術(shù)中出血量：腹直肌外側(cè)入路450～1 200ml，髂腹股溝入路600～1 600ml；自體血回輸200～800ml。術(shù)后按Matta標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估骨折復(fù)位質(zhì)量：優(yōu)7例，良9例，可3例，優(yōu)良率84.2%。股外側(cè)皮神經(jīng)牽拉損傷2例，2周后大腿前方麻木感逐步恢復(fù)正常。無血管損傷、傷口感染、深靜脈血栓、腹股溝疝、異位骨化、復(fù)位丟失、內(nèi)固定失效等。采用改良的Merle D’Aubigne 和Postel 評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能：優(yōu)6例，良9例，可4例，優(yōu)良率78.9%。典型病例見圖1。

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圖1 髖臼雙柱骨折典型病例手術(shù)前后X線片

注：女性，49歲。a～c術(shù)前X線片示髖臼雙柱骨折; d～f術(shù)后X線片示骨折解剖復(fù)位。

3 討論

髖臼雙柱骨折常為高能量所致的復(fù)雜損傷，源自多平面的骨折線使得髖臼前后柱整個(gè)與后方的骶髂關(guān)節(jié)脫離，整個(gè)髖臼呈漂浮狀。由于前后柱骨折平行和旋轉(zhuǎn)移位常導(dǎo)致頭臼不匹配，盡管Letournel提出保守治療中可發(fā)生“髖臼的二次匹配”，但生物力學(xué)顯示二次匹配會(huì)引起臼頂區(qū)域的高應(yīng)力狀態(tài)，從而易于發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，對(duì)于雙柱骨折往往建議手術(shù)治療，而恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路選擇在骨折的暴露和復(fù)位固定中是不可忽略的一環(huán)。前方髂腹股溝入路聯(lián)合后方K-L入路能很好地暴露前后柱骨折，直視下完成骨折的復(fù)位固定，一直以來是臨床常用的經(jīng)典選擇，常根據(jù)主要骨折移位優(yōu)先選擇入路，如后柱移位為主，則先K-L入路再髂腹股溝入路，如前柱移位為主，則先髂腹股溝入路再K-L入路[1，9]。 由于前后聯(lián)合入路創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，而雙柱骨折以前柱移位為主，后柱是伴隨前柱和髖臼頂移位，往往移位不大，一旦髖臼頂和前柱復(fù)位，后柱一般也自行復(fù)位或很容易復(fù)位，通過單一前方入路完成髖臼雙柱骨折復(fù)位固定成為近年來創(chuàng)傷骨科的一個(gè)研究熱點(diǎn)。

前入路主要包括經(jīng)典的髂腹股溝入路、Stoppa入路、腹直肌外側(cè)入路。髂腹股溝入路可完整暴露骨盆前環(huán)、髖臼前柱、前壁，極大地推動(dòng)了骨盆、髖臼骨折手術(shù)治療，至今仍是金標(biāo)準(zhǔn)，但創(chuàng)傷大，學(xué)習(xí)曲線長，處理髖臼頂壓縮骨折和四邊體區(qū)骨折塊相對(duì)困難，也易損傷股前外側(cè)皮神經(jīng)、股動(dòng)靜脈、股神經(jīng)等[10]。Cole和Bolhofner率先應(yīng)用Stoppa入路治療骨盆髖臼骨折，通過橫或縱切口可很好地顯露真骨盆緣和四邊體，尤其是對(duì)四邊體的暴露，可直視下對(duì)其骨折進(jìn)行復(fù)位固定，也能很好顯露處理死亡冠血管，可用于處理髖臼橫型、T 型、前柱、雙柱和累及后半橫的前柱骨折等，創(chuàng)傷小，療效滿意，但對(duì)于復(fù)雜的前柱骨折往往需增加髂窩窗來顯露處理髂骨翼、骶髂關(guān)節(jié)損傷[2]。

Wang等[3]認(rèn)為腹直肌外側(cè)入路，其距離髖臼近，局部無復(fù)雜的解剖，切開皮膚、腹直肌外側(cè)的3層肌肉到達(dá)腹膜外，于腹膜外分離顯露三個(gè)手術(shù)窗，無須解剖腹股溝處復(fù)雜的神經(jīng)血管、精索等結(jié)構(gòu)，且對(duì)骨盆的顯露范圍較廣：向近端延長可顯露處理骶髂關(guān)節(jié)、同側(cè)骶骨、骶神經(jīng)損傷，同時(shí)也便于通過第3窗顯露處理髂骨翼骨折，由于是直視下復(fù)位后柱、四邊體骨折從而提高了骨折復(fù)位質(zhì)量，簡化了手術(shù)，縮短了手術(shù)時(shí)間和出血量。本文發(fā)現(xiàn)單一髂腹股溝入路或腹直肌外側(cè)入路治療髖臼雙柱骨折骨折復(fù)位優(yōu)良率達(dá)84.2%，除2例出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)牽拉損傷外，無別的并發(fā)癥發(fā)生，腹直肌外側(cè)入路術(shù)中出血少于髂腹股溝入路，髂腹股溝入路對(duì)后柱顯露困難，復(fù)位后柱骨折并置入后柱螺釘明顯難于腹直肌外側(cè)入路，尤其是對(duì)于低位的后柱骨折。腹直肌外側(cè)入路的方向與后柱螺釘一致，容易置入螺釘，較髂腹股溝入路更便于單一切口處理髖臼雙柱骨折。也有學(xué)者嘗試通過恥骨聯(lián)合上橫切口聯(lián)合髂窩切口、Stoppa入路聯(lián)合髂窩入路、恥骨聯(lián)合上入路聯(lián)合腹直肌外側(cè)入路微創(chuàng)治療髖臼雙柱骨折，也獲得滿意的療效[2，5-6]。

髖臼骨折除了選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路提供充分的暴露外，術(shù)者還須充分熟悉骨盆解剖并做好術(shù)前設(shè)計(jì)。3D打印技術(shù)輔助治療復(fù)雜髖臼骨折是基于高性能CT掃描及3D 打印機(jī)實(shí)現(xiàn)的計(jì)算機(jī)技術(shù)與骨科手術(shù)間的完美結(jié)合，是實(shí)施骨科個(gè)體化治療的有效手段。通過在3D打印模型上進(jìn)行模擬復(fù)位、預(yù)彎鋼板、確定鋼板放置的位置以及在后柱置釘導(dǎo)航模板輔助下確立螺釘置入的方向和長度，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間、減少并發(fā)癥、實(shí)現(xiàn)精整復(fù)位固定[11]。Pierannunzii等[9]建議后柱螺釘進(jìn)釘點(diǎn)約為骶髂關(guān)節(jié)前方1cm和骨盆緣上方2.5cm交點(diǎn)，朝向坐骨棘和閉孔后緣的中點(diǎn)。王鋼等[12]在基于CT掃描數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)并3D打印的后柱螺釘植入導(dǎo)板輔助下實(shí)驗(yàn)室及臨床應(yīng)用均全部精準(zhǔn)植入了后柱拉力螺釘。本組病例應(yīng)用兩種方法均成功植入后柱螺釘，但導(dǎo)板輔助下一次成功植入明顯要高，沒有發(fā)生坐骨神經(jīng)及血管損傷，術(shù)中透視監(jiān)視下參考術(shù)前計(jì)劃螺釘長度植入導(dǎo)針是確保后柱螺釘精準(zhǔn)植入的可靠方法。