郭海濤 齊海

包蟲病是我國西北牧區(qū)常見的寄生蟲病，由細(xì)粒棘球絳蟲的幼體侵入人體所致。胸部包蟲病的發(fā)病率在我國僅次于肝包蟲病，居第2位。胸部包蟲病包括肺、胸膜腔、縱隔、膈肌、胸壁、肋骨、心臟包蟲等，其中以肺包蟲最為多見，可呈單發(fā)或多發(fā)，可破裂擴散種植于胸膜腔內(nèi)及鄰近組織。胸壁、肋骨包蟲病罕見，可原發(fā)于細(xì)粒棘球蚴經(jīng)血液循環(huán)的寄生，也可繼發(fā)于肺包蟲的囊腫破裂后子囊、頭節(jié)播散后的種植，臨床上易誤診為胸壁結(jié)核、腫瘤等[1]。本文回顧1例胸部多發(fā)包蟲病患者的診斷和治療過程，為臨床上該病的診療提供參考。

臨床資料

患者，男性，41歲，漢族，農(nóng)牧民。發(fā)現(xiàn)右背部腫物1年。曾于2007年6月行肝包蟲手術(shù)。查體：右背部肩胛內(nèi)側(cè)觸及大小約14 cm×12 cm×4 cm的腫物，質(zhì)軟，有波動感。胸部CT檢查：右肺野內(nèi)見多發(fā)大小不等的類園形高密度影，部分沿胸膜分布；縱隔窗示：右肺中葉病灶呈囊性密度，CT值約14 HU，內(nèi)可見分隔，較大者約39 mm×32 mm；右背部見團塊狀稍低密度影，最大截面120 mm×31 mm，CT值約20 HU，內(nèi)可見分隔，右側(cè)第4肋骨質(zhì)破壞，并與胸腔內(nèi)病變相通(圖1)。B超檢查：右肩背部皮下探及范圍126 mm×97 mm的不均質(zhì)低回聲區(qū)，內(nèi)可見散在分布的稠厚液性暗區(qū)回聲，有流動感。于2018年7月20日全麻下手術(shù)探査，左側(cè)臥位，取右胸腋后線第5肋間為起點，繞肩胛下角一橫指處至肩胛骨與脊柱之間的弧形切口,長約12 cm，切開相應(yīng)肌層至后背部腫物，內(nèi)見大量黃色渾濁液及大小不等的包蟲囊腫，與胸腔內(nèi)病變相通，第4肋骨質(zhì)破壞，骨髓腔內(nèi)可見包蟲囊腫，行第4肋骨病變部分切除，囊內(nèi)容物清除干凈，囊壁連同鄰近組織一并切除。經(jīng)第5肋間進胸探査，胸腔內(nèi)廣泛粘連，顯露右肺中葉病灶，為多個大小不等的包蟲囊腫，摘除包蟲內(nèi)囊，閉合殘腔。分別找到位于右側(cè)心包旁、脊柱旁胸膜腔內(nèi)的2處病灶，均為單個包蟲囊腫，摘除包蟲內(nèi)囊。再于腋中線第8肋間處另取小切口，長約6 cm，逐層進胸，找到位于膈肌上方的胸腔膜內(nèi)的病灶，為單個包蟲囊腫，摘除包蟲內(nèi)囊，胸腔沖洗干凈，放置引流，逐層關(guān)胸，切口縫合。術(shù)后診斷：胸部多發(fā)包蟲病(右肺中葉多發(fā)包蟲、右胸膜腔多發(fā)包蟲、右胸壁包蟲、右第4肋骨包蟲)。病理回示：送檢肋骨、囊壁組織符合棘球蚴病。術(shù)后恢復(fù)佳，予口服阿苯達唑2年鞏固治療，術(shù)后半年及1年時復(fù)査CT未見包蟲復(fù)發(fā)。

討 論

影像學(xué)檢查是胸部包蟲病的主要診斷方法，結(jié)合患者居住或去過包蟲病流行區(qū)，有牧羊犬接觸史和免疫學(xué)檢查，一般不難做出診斷。肺包蟲病在X線和CT上有典型的影像學(xué)特征，尤其是在CT影像上表現(xiàn)為單發(fā)或者多發(fā)液性低密度病灶，呈圓形或類圓形，邊緣光滑，CT值接近于水密度(3～20 Hu)，大部分位于肺周圍或肺表面[2]。肋骨包蟲在X線片上無特異性表現(xiàn)，在CT和MRI上有典型的影像學(xué)特征，表現(xiàn)為囊狀膨脹性溶骨性骨質(zhì)破壞，或伴有周圍多子囊型囊腫[3]。

手術(shù)是胸部包蟲病唯一有效的治療方法，手術(shù)要求完整摘除內(nèi)囊，并防止囊液外溢，以免引起過敏反應(yīng)和棘球蚴頭節(jié)的播散[4]。對于肋骨包蟲病，要完整切除囊腫和受累的胸壁組織[5]。多發(fā)性廣泛性肺包蟲術(shù)后患者或術(shù)中有內(nèi)囊液外漏的患者，術(shù)后口服阿苯達唑2 年可有效預(yù)防包蟲復(fù)發(fā)及種植[4]。本例患者的多發(fā)包蟲病變位于右側(cè)胸腔內(nèi)，考慮為中葉肺包蟲內(nèi)囊破裂，包蟲頭節(jié)、子囊播散種植胸膜腔、胸壁和肋骨等處。我們先行改良后外側(cè)小切口處理胸壁、肋骨包蟲病灶，再經(jīng)第5肋間進胸摘除右肺中葉及鄰近的胸腔內(nèi)的包蟲病灶，最后經(jīng)第8肋間小切口摘除靠近膈肌處的包蟲病灶，不做標(biāo)準(zhǔn)的后外側(cè)切口，胸腔內(nèi)粘連不做廣泛分離，減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，患者術(shù)中失血少，術(shù)后疼痛輕、肩關(guān)節(jié)功能障礙輕。

標(biāo)準(zhǔn)的胸部后外側(cè)切口具有手術(shù)視野好，適應(yīng)證廣泛的優(yōu)點，但存在切口長達30～40 cm、切斷多塊肌肉、創(chuàng)傷大、失血多，以及術(shù)后疼痛嚴(yán)重、肩關(guān)節(jié)功能障礙、肺功能下降等缺點。隨著麻醉、外科技術(shù)等進步，其逐漸被各種改良的小切口和胸腔鏡手術(shù)替代。對于胸腔內(nèi)巨大腫瘤病變，多部位病變時，依然要選擇標(biāo)準(zhǔn)的后外側(cè)切口。我們認(rèn)為，雙肋間切口術(shù)式對此類病變存在一定的優(yōu)勢，經(jīng)兩個肋間進胸操作，能安全實施手術(shù)，避免了標(biāo)準(zhǔn)的后外側(cè)切口單一肋間進胸的缺點。李友濤等采用此方法切除胸腔巨大腫瘤，與傳統(tǒng)術(shù)式相比在手術(shù)操作時間，出血量，避免損傷重要器官、術(shù)后并發(fā)癥等方面具有優(yōu)勢[6]?？傊p肋間切口手術(shù)是一種安全、易于掌握的手術(shù)方法，在合理選擇適應(yīng)癥的前提下，值得臨床使用。

圖1 胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)注：A.右肺野內(nèi)多發(fā)囊性密度病變；B.右肺中葉病灶呈囊性密度，CT值約14 HU，內(nèi)可見分隔；C.位于第10胸椎旁、右側(cè)心包旁囊性密度病灶；D.右背部團塊狀稍低密度影，CT值約20 HU，內(nèi)可見分隔，右側(cè)第4肋骨質(zhì)破壞，與胸腔內(nèi)病變相通。