呂明珠，尤 嘉

(西安市婦幼保健院兒童保健科，陜西 西安 710003)

早產(chǎn)是兒童神經(jīng)心理發(fā)育的不利因素之一，而晚期早產(chǎn)兒(later preterm infants，LPIs)出現(xiàn)神經(jīng)發(fā)育障礙如腦癱、智力障礙、社交、情緒、行為障礙等風(fēng)險同樣較足月兒(full term infants，F(xiàn)TIs)高[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)兒童感覺統(tǒng)合能力不足亦會導(dǎo)致遠(yuǎn)期心理行為問題如注意力缺陷多重障礙綜合征、學(xué)習(xí)困難等[3]。39%～52%的早產(chǎn)兒由于感覺處理障礙而存在觸覺防御過度、多動等問題，不能以適宜的方式與環(huán)境進(jìn)行互動[4]。國內(nèi)研究多集中于感覺統(tǒng)合訓(xùn)練在早產(chǎn)兒發(fā)育障礙性疾病中的應(yīng)用價值，較少針對晚期早產(chǎn)兒探討感覺統(tǒng)合的發(fā)展。本文據(jù)此提出假設(shè)：晚期早產(chǎn)兒的感覺統(tǒng)合發(fā)展落后于足月兒，應(yīng)加強對該人群監(jiān)測，促進(jìn)全面發(fā)展。

1資料與方法

1.1研究對象

以兒童早期發(fā)展門診規(guī)律隨訪的晚期早產(chǎn)兒和同期出生的正常足月兒為研究對象，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核(2016050031)，在兒童家長或監(jiān)護(hù)人知情同意下完成調(diào)查。

1.2研究分組及入選標(biāo)準(zhǔn)

晚期早產(chǎn)兒組，即LPIs組：①胎齡為34+0周至36+6周；②無腦損傷以及新生兒重癥監(jiān)護(hù)史；③無遺傳代謝性疾病。足月兒組，即FTIs組：①胎齡為37+0周至42+0周；②出生體重≥2 500g；③無腦損傷及新生兒重癥監(jiān)護(hù)史；④無遺傳代謝性疾病。

1.3資料收集

采取橫斷面研究方法，對年齡滿24月齡至30月齡(早產(chǎn)兒按糾正月齡計算)的兒童家長或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷內(nèi)容包含兒童一般情況和家庭情況。感覺統(tǒng)合發(fā)展檢核表由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員逐條向家長說明，由家長或監(jiān)護(hù)人根據(jù)兒童實際情況如實作答。由專業(yè)心理行為評估師使用GESELL發(fā)育診斷量表(gesell development diagnosis scale，GDDS)進(jìn)行智力發(fā)育評估。

1.4測量工具

1.4.1兒童感覺統(tǒng)合發(fā)展檢核表

該表項目包含：前庭平衡和大腦雙側(cè)分化(以下簡稱“前庭平衡”)、腦神經(jīng)生理抑制困難(以下簡稱“腦神經(jīng)生理抑制”)、觸覺防御、發(fā)育期運用障礙、視覺空間和形態(tài)、本體覺。因本研究兒童年齡為24月齡至30月齡，故對其中的“發(fā)育期運用障礙”與“視覺空間和形態(tài)”(適用年齡在3歲以上)未測評。各區(qū)域分值在(50±5)分為正常范圍。

1.4.2 GESELL發(fā)育診斷量表

GDDS是0～6歲兒童發(fā)育水平的心理測評工具，也是評定0～6歲兒童智力殘疾的標(biāo)準(zhǔn)化方法之一。包括五個功能區(qū)：適應(yīng)性、粗大運動、精細(xì)運動，語言及個人-社會。各能區(qū)發(fā)育商(development quotient，DQ)<75分為異常。

1.5統(tǒng)計分析

2結(jié)果

2.1晚期早產(chǎn)兒組和足月兒組人口學(xué)特征

晚期早產(chǎn)兒組(LPIs)102例，男56名，女46名；胎齡(35.6±2.2)w；出生體重(2 794±480)g；剖宮產(chǎn)68例，自然分娩34例；家庭收入中等以上87例，低收入15例；母親受教育程度大學(xué)以上69例，高中及以下33例。足月兒組(FTIs)179例，男85名，女94名；胎齡(39.7±1.1)w；出生體重(3 388±505)g；剖宮產(chǎn)102例，自然分娩77例；家庭收入中等以上150例，低收入29例；母親受教育程度大學(xué)以上114例，高中及以下65例。兩組在性別、分娩方式、母親受教育程度、家庭收入的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

2.2晚期早產(chǎn)兒組和足月兒組感覺統(tǒng)合能力比較

晚期早產(chǎn)兒組的腦神經(jīng)生理抑制明顯落后于足月兒組，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.17，P<0.01)。前庭平衡和本體覺與足月兒組比較無明顯差異(P>0.05)，但均數(shù)呈低于足月兒組的趨勢，見表1。

表1 晚期早產(chǎn)兒與足月兒感覺統(tǒng)合能力的比較Table 1 Comparison of sensory integration abilities between LPIs group and FTIs

2.3晚期早產(chǎn)兒組和足月兒組GDDS測評結(jié)果

晚期早產(chǎn)兒GDDS各能區(qū)DQ值均低于足月兒，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(t=11.85、8.28、9.63、8.97、11.00，均P<0.01)，見表2。

2.4晚期早產(chǎn)兒GDDS與感覺統(tǒng)合發(fā)展的關(guān)系

Spearman相關(guān)性分析顯示晚期早產(chǎn)兒腦神經(jīng)生理抑制分別與適應(yīng)性和大運動正相關(guān)，前庭平衡與大運動正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(r=0.227，0.236，0.217，均P<0.05),見表3。

表2 晚期早產(chǎn)兒組與足月兒組 GDDS測評比較Table 2 Comparison of scores in GDDS between LPIs group and FTIs

表3 晚期早產(chǎn)兒GDDS與感覺統(tǒng)合能力相關(guān)性分析Table 3 Relationship between scores in GDDS and sensory integration abilities of LPIs

2.5生理因素和社會因素對晚期早產(chǎn)兒感覺統(tǒng)合發(fā)展的影響

多元線性回歸分析顯示胎齡是腦神經(jīng)生理抑制、觸覺防御的影響因素(β=0.122、0.093，均P<0.01)；出生體重是前庭平衡、腦神經(jīng)生理抑制、觸覺防御和本體覺的影響因素(β=0.411、0.374、0.242、0.293、均P<0.01)；分娩方式是腦神經(jīng)生理抑制和觸覺防御的影響因素(β=0.241、0.149，均P<0.05)；家庭經(jīng)濟構(gòu)成前庭平衡、觸覺防御和本體覺的影響因素(β=0.243、0.134、0.305，均P<0.01)。

3討論

3.1晚期早產(chǎn)兒感覺統(tǒng)合發(fā)展與認(rèn)知發(fā)展

晚期早產(chǎn)兒在24至30月齡呈現(xiàn)較足月兒落后的感覺統(tǒng)合能力，結(jié)果與文獻(xiàn)報道相近[4-6]。但在各分領(lǐng)域中僅腦神經(jīng)生理抑制能力顯著低于足月兒，觸覺防御、前庭平衡和本體覺均與足月兒無明顯差異，提示晚期早產(chǎn)兒的感覺統(tǒng)合發(fā)展不足在發(fā)育早期不明顯，是否隨年齡增大而顯著需要后期跟蹤隨訪。有研究報道感覺統(tǒng)合發(fā)展不足常在學(xué)齡前期和學(xué)齡期表現(xiàn)突出[7]，本研究結(jié)果與之相符。

晚期早產(chǎn)兒GDDS五個功能區(qū)發(fā)育商均明顯低于足月兒，提示早產(chǎn)是認(rèn)知發(fā)展的危險因素之一，與多數(shù)文獻(xiàn)報道一致。晚期早產(chǎn)兒認(rèn)知發(fā)展的落后較感覺統(tǒng)合出現(xiàn)更早，獲得關(guān)注更多，而感覺統(tǒng)合發(fā)展不足在早期階段不明顯，故常在隨訪中易被忽略。

3.2晚期早產(chǎn)兒感覺統(tǒng)合與認(rèn)知發(fā)展的相關(guān)性

相關(guān)分析顯示晚期早產(chǎn)兒的前庭平衡與大運動正相關(guān)，腦神經(jīng)生理抑制與大運動和適應(yīng)性正相關(guān)，反映了前庭信息的輸入和處理、腦神經(jīng)對刺激的抑制-興奮的平衡等感覺調(diào)控對兒童早期運動和認(rèn)知有正向作用，可促進(jìn)動作協(xié)調(diào)、情緒調(diào)節(jié)以及人與環(huán)境的互動，從而提高認(rèn)知發(fā)展[8]。感覺統(tǒng)合與認(rèn)知能力的正相關(guān)提示積極發(fā)展晚期早產(chǎn)兒的感覺統(tǒng)合能力有助于提高他們的運動技能、環(huán)境適應(yīng)性和認(rèn)知發(fā)展。

3.3晚期早產(chǎn)兒感覺統(tǒng)合發(fā)展的影響因素

多元線性回歸分析顯示胎齡、出生體重、分娩方式以及家庭經(jīng)濟是晚期早產(chǎn)兒感覺統(tǒng)合發(fā)展的影響因素，尤其是出生體重在感覺統(tǒng)合的4個維度均有顯著影響，提示即使沒有腦損傷，生理性發(fā)育不成熟亦構(gòu)成早產(chǎn)兒感覺統(tǒng)合發(fā)展的風(fēng)險因素之一。有研究報道低胎齡和低出生體重與嬰幼兒感覺癥狀問卷評估Sensory Profile中的異常行為、情緒反應(yīng)以及低量表評分相關(guān)[9-10]，本組結(jié)果與之一致。分娩方式對晚期早產(chǎn)兒腦神經(jīng)生理抑制和觸覺防御存在顯著影響，其原因較復(fù)雜：一方面剖宮產(chǎn)導(dǎo)致早期的壓力觸覺、視覺、聽覺以及嗅覺等刺激信息缺失；另一方面剖宮產(chǎn)影響腸道菌群的分布，通過“腦—腸—腸道菌群軸”影響大腦和行為發(fā)育[11]。因此早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、低出生體重的嬰兒常有前庭信息處理、觸覺防御和腦神經(jīng)生理抑制等方面的不足，值得進(jìn)一步關(guān)注。家庭經(jīng)濟水平?jīng)Q定了兒童生活環(huán)境，在本組中構(gòu)成早產(chǎn)兒前庭平衡、觸覺防御和本體覺的風(fēng)險因素，提示生活都市化、活動空間狹小、過度保護(hù)等限制兒童與外界環(huán)境的接觸，使兒童缺少應(yīng)有的感知覺刺激，易引起感覺統(tǒng)合功能失調(diào)[3,12]。

因此，晚期早產(chǎn)兒發(fā)育早期呈現(xiàn)不良的感覺統(tǒng)合能力，應(yīng)加強隨訪監(jiān)測，促進(jìn)兒童全面健康。