山 萌，李 猛，馬戰(zhàn)平*

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003)

以順鉑為主的含鉑兩藥化療是目前中晚期非小細(xì)胞肺癌(NSCIC)患者的首選治療方案[1-2]，在拮抗腫瘤同時(shí)，存有一系列影響機(jī)體正常功能的毒副反應(yīng)[3]，臨床上患者最難耐受的是以惡心、嘔吐為主要表現(xiàn)的消化道毒性，稱為化療所致惡心嘔吐(Chemotherapy Induced Nausea and Vomiting，CINV)。西藥在急性、延遲性惡心嘔吐的癥狀控制上已有明顯作用，但對(duì)患者化療過(guò)程中伴隨的食欲不振、疲乏、腹瀉、便秘等機(jī)體功能紊亂狀態(tài)無(wú)明顯改善，這類癥狀甚至已成為當(dāng)前中斷化療的主要原因[4-6]。目前，國(guó)內(nèi)有關(guān)CINV相關(guān)證候群的研究，多以調(diào)查文獻(xiàn)獲取資料，缺乏臨床客觀性。為更直觀反映臨床實(shí)際，我們以探討CINV中醫(yī)病機(jī)以及對(duì)應(yīng)證候群為目的，采用專家問(wèn)卷形式進(jìn)行調(diào)查分析，具體結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 專家遴選

遵循權(quán)威性、代表性及地域性原則，遴選全國(guó)范圍內(nèi)有一定知名度、熟悉本病相關(guān)研究及發(fā)展現(xiàn)狀，并有長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)學(xué)、呼吸病學(xué)、腫瘤學(xué)領(lǐng)域的副高級(jí)及以上職稱專家教授70名。

1.2 癥狀內(nèi)容

參考《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(第九版)“嘔吐”、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》，結(jié)合20余名相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业恼撟C結(jié)果，最終確定6個(gè)類別66個(gè)相關(guān)臨床癥狀作為研究的主要內(nèi)容。

1.3 調(diào)查方法

以電子二維碼形式呈現(xiàn)，應(yīng)用軟件騰訊問(wèn)卷星，發(fā)放方式為電子郵箱。

1.4 分析方法

本次分析評(píng)價(jià)的主要對(duì)象為CINV中醫(yī)病機(jī)所對(duì)應(yīng)的證候群，首先采用Excel表格進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，在反復(fù)核對(duì)校正后，使用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析

2.1 問(wèn)卷回收情況

本輪調(diào)查共發(fā)出問(wèn)卷70份，收回有效問(wèn)卷61份，回收率為87.14%。所選專家涵蓋北京、上海、成都、浙江、河北、陜西、昆明、新疆、福建等15個(gè)省市，包括中日友好醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院等33家三級(jí)甲等醫(yī)院和2家二級(jí)甲等醫(yī)院。被訪專家中，從事中醫(yī)方向工作的占50.8%；中西醫(yī)方向占49.2%；研究生及以上學(xué)歷者占65.6%；臨床工作經(jīng)驗(yàn)20年以上占總?cè)藬?shù)的78.2%。

2.2 癥狀篩選結(jié)果

本次問(wèn)卷涉及中醫(yī)臨床癥狀66個(gè)，共6個(gè)類別。為更精確反映專家意見(jiàn)，篩選專家選擇頻率在50%以上的癥狀(共16項(xiàng))進(jìn)行分析，并以頻率高低對(duì)不同維度癥狀進(jìn)行排序，此處頻率反映各癥狀常見(jiàn)程度，頻率越高，專家認(rèn)為此項(xiàng)在CINV病機(jī)對(duì)應(yīng)證候群中越常見(jiàn)。具體篩選結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 CINV病機(jī)對(duì)應(yīng)證候群的篩選結(jié)果

2.3 癥狀信度系數(shù)

CINV病機(jī)相關(guān)中醫(yī)癥狀的信度評(píng)價(jià)使用克朗巴赫系數(shù)(Cronbach系數(shù))和折半系數(shù)，兩者均是評(píng)價(jià)問(wèn)卷各項(xiàng)間的相關(guān)性和內(nèi)部信度質(zhì)量[7-8]，判斷標(biāo)準(zhǔn)相同，高于0.8，則說(shuō)明信度高。折半分成兩部分時(shí)，分析項(xiàng)數(shù)量相等，因此選擇等長(zhǎng)折半系數(shù)(Spearman-Brown系數(shù))進(jìn)行分析。本次問(wèn)卷共包含66個(gè)CINV病機(jī)相關(guān)癥狀，Cronbach系數(shù)為0.920，Spearman-Brown系數(shù)為0.866，均大于0.8。具體見(jiàn)表2。

表2 66項(xiàng)CINV病機(jī)對(duì)應(yīng)相關(guān)癥狀的信度分析

3 討論

本次問(wèn)卷調(diào)查，專家積極系數(shù)為87.14%。70.49%的專家表示CINV相關(guān)證候群的防治在腫瘤化療過(guò)程中占據(jù)重要地位，肯定了CINV相關(guān)研究的必要性及社會(huì)價(jià)值。遴選的61位專家均有較好的代表性和權(quán)威性，其答卷具有重要參考意義。問(wèn)卷中CINV病機(jī)對(duì)應(yīng)的相關(guān)癥狀部分設(shè)計(jì)合理，Cronbach及Spearman-Brown系數(shù)均大于0.8，說(shuō)明內(nèi)部信度一致性好，可用于下一步分析。

CINV可歸屬于中醫(yī)“嘔吐”范疇，誘因是化療藥物的毒副反應(yīng)。依據(jù)化療藥物既治病又致病的特殊性能，參照毒邪致病學(xué)說(shuō)，將其稱為“藥毒”。問(wèn)卷中96.72%的專家也認(rèn)為將CINV的病因歸于“藥毒”是合適的。CINV傷在中焦，以脾胃和肝膽的氣機(jī)升降紊亂、氣化聚散失司為主要表現(xiàn)形式，其病機(jī)可總結(jié)為中焦氣機(jī)不暢，膽胃氣化失司[9]?！鹅`樞·經(jīng)脈》中認(rèn)為脾、胃、肝、膽的經(jīng)絡(luò)循行與人體胸脅部、腹部、咽喉部、頭部等聯(lián)系密切?，F(xiàn)代藥物代謝動(dòng)力學(xué)中，順鉑通過(guò)注射給藥后分布于肝、腎、大小腸、膽道、膀胱等，亦可達(dá)胸、腹腔，少部分可通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦組織，表現(xiàn)出相應(yīng)病理狀態(tài)，這與中醫(yī)理論相輔相成。中醫(yī)四診中，最具特色的當(dāng)屬舌診和脈診，其不僅是診斷方法，也是療效判定手段，能動(dòng)態(tài)反映臟腑深部情況[10]。因此，確定CINV病機(jī)對(duì)應(yīng)證候群的6個(gè)分析維度分別為消化道、口咽部、頭部、胸脅部、全身癥狀以及舌脈。根據(jù)表1統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析所選項(xiàng)并進(jìn)行合并刪減，具體如下。

3.1 消化道癥狀

中醫(yī)癥狀名應(yīng)分規(guī)范名和癥異名[11]。問(wèn)卷中，食欲不振與納谷不香是同一癥狀不同程度的表現(xiàn)，從表1可知，78.69%的專家認(rèn)為食欲不振較納谷不香更符合CINV相關(guān)證候表現(xiàn)，因此將食欲不振作為此類癥狀的正名保留，其同義的納谷不香、食少、納差等食欲減退表現(xiàn)為其異名[11]。50.82%專家選擇的呃逆是脾胃氣機(jī)逆亂而上最常見(jiàn)癥狀之一，可作為獨(dú)立癥狀存在。相似病機(jī)下的中醫(yī)癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多樣，難以區(qū)別，需進(jìn)行多癥一名的歸納[12]。CINV發(fā)病，毒犯中焦，脾胃受損，納運(yùn)不得，升降不因，燥濕不濟(jì)；肝膽逆亂，木不疏土或土壅木郁，肝脾不調(diào)，皆可見(jiàn)腹脹、腹痛、胃脘脹滿、胃脘嘈雜、腹瀉、便秘等一系列消化道癥狀。歸納類似機(jī)制下的癥狀，可將腹脹、腹痛、胃脘痞悶、胃脘脹滿、胃脘嘈雜等胃脘部、腹部的異常感歸為脘腹不適，腹瀉、便秘歸于大便不暢。

3.2 胸脅部癥狀

明確詮釋癥狀定義，能提高臨床辨病辨證精確性[13]。問(wèn)卷中“胸部痞滿”實(shí)際上包含“胸痞”和“心下痞”兩層含義[14]，為陰陽(yáng)上下之氣逆亂，肺脾不和，氣機(jī)壅滯所致，占比90.16%。心下痞即患者自覺(jué)的胃脘痞滿，胸痞為胸中滿塞而不痛，與胸悶意思相近，故將胸部痞滿拆分為胃脘痞滿及胸悶，胃脘痞滿歸脘腹不適。

3.3 全身癥狀

癥狀是辨病辨證的依據(jù)和線索，臨床相似癥狀應(yīng)在其病機(jī)基礎(chǔ)上加以區(qū)分，避免混淆[15]。問(wèn)卷中，體倦乏力與少氣懶言均屬氣虛癥見(jiàn)，不同的是少氣懶言中少氣是以氣少不足以息，聲低不足以聽(tīng)為特點(diǎn)，懶言是指言語(yǔ)無(wú)力，不想說(shuō)話，均與氣的強(qiáng)弱及呼吸功能相關(guān)，更傾向肺氣不足或土不生金而致的肺氣虛。而體倦乏力偏于描述脾胃功能異常，氣血乏源，四末失養(yǎng)的肢體倦怠，運(yùn)動(dòng)無(wú)力。從問(wèn)卷結(jié)果來(lái)看，體倦乏力93.44%的被選率也充分反映了專家意見(jiàn)，故刪除少氣懶言，保留體倦乏力。

3.4 舌脈

腫瘤化療前后，隨著患者癥狀變化，舌脈也會(huì)有顯著差異[16-17]。本次問(wèn)卷舌脈部分在設(shè)計(jì)時(shí)，未規(guī)定具體評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)，忽略了舌脈在疾病過(guò)程中的演變，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性，且未對(duì)舌象進(jìn)行舌質(zhì)和舌苔的區(qū)分，故需進(jìn)一步調(diào)查，另做結(jié)論。根據(jù)前期工作基礎(chǔ)及中焦氣機(jī)不暢、膽胃氣化失司的CINV病機(jī)，項(xiàng)目組對(duì)舌脈進(jìn)行了初步擬定。中焦脾胃為后天之本，生痰之源，脾胃功能變化，痰濁內(nèi)生，胃氣不能蒸化水谷之氣上承以續(xù)生新苔，可致膩苔，其對(duì)脾的診斷權(quán)值在諸臟腑中有重要地位[18]，常見(jiàn)有白膩苔和黃膩苔。膩苔之白黃，與病之寒熱無(wú)關(guān)，而與自由基損傷有關(guān)[19]。腫瘤發(fā)生是關(guān)鍵性亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)遭到氧自由基的損傷所致[20]，而化療藥物可通過(guò)抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，使自由基含量降低，表現(xiàn)出白膩苔或黃膩苔的動(dòng)態(tài)變化，故一同保留，表述為苔白膩或黃膩。從脈象分析，腫瘤多本虛標(biāo)實(shí)，CINV傷在中土，兩者均難治難愈。虛勞內(nèi)傷，中氣不足，肝木乘脾土，可見(jiàn)弦脈。弦脈雖主肝膽疾病，但總領(lǐng)一身之氣機(jī)通暢，氣之功能失常，必有中焦之紊亂，促使CINV相關(guān)癥狀發(fā)生，故將弦脈作為CINV病機(jī)對(duì)應(yīng)證候群的基礎(chǔ)脈，予以保留。

3.5 其他

本次調(diào)查中，口咽部、頭部的3項(xiàng)癥狀是臟腑間不同病理因素的演變，表現(xiàn)形式復(fù)雜，難以統(tǒng)一，故暫予刪除。臨床上，大多數(shù)化療患者都存在不同程度的精神或心理問(wèn)題如焦慮、抑郁等，此與中醫(yī)心悸、煩躁類似，故予以保留。

4 結(jié)語(yǔ)

專家問(wèn)卷調(diào)查是醫(yī)者以長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)及觀察為基礎(chǔ)，對(duì)臨床實(shí)際情況的客觀反映。本次問(wèn)卷調(diào)查探討了CINV中醫(yī)病機(jī)以及對(duì)應(yīng)證候群，為CINV中醫(yī)癥狀體征評(píng)分表、CINV中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定提供一定參考，也為今后CINV相關(guān)研究起到了專家決策咨詢作用。