招敏虹，周 銳，莊禮興

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué) 針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405)

中風(fēng)病又稱腦卒中或腦血管意外，是一種起病突然，共同特征為局灶性神經(jīng)功能缺失的急性腦血管疾病，以突然昏仆、不省人事、口舌斜、言語不利、半身不遂、偏身麻木為主要表現(xiàn)[1]。有研究顯示，2012-2013年，我國中風(fēng)發(fā)病率為274.4/10萬人年，死亡率138.2/10萬人年[2]。其發(fā)病率高、病死率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高，是當(dāng)今危害人類健康的重要疾病之一[3]。大部分中風(fēng)患者會出現(xiàn)感覺、運(yùn)動及認(rèn)知上的障礙，從而限制活動，降低生活質(zhì)量[4]。故而，從西醫(yī)治療的角度而言，如何有效穩(wěn)固地根治中風(fēng)病所帶來的臨床癥狀是一大難題，深入探索及總結(jié)中藥治療中風(fēng)病的治療經(jīng)驗(yàn)，對于提高中風(fēng)患者的生活質(zhì)量有著舉足輕重的作用。

莊禮興教授是廣東省名中醫(yī)，全國首批中醫(yī)學(xué)術(shù)流派靳三針療法流派傳承工作室負(fù)責(zé)人，國家重點(diǎn)?？茖W(xué)術(shù)帶頭人。莊教授臨證30余載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)術(shù)精湛，擅長針?biāo)幉⒂弥委熌X血管疾病，療效顯著。其在臨床上對于簡單的病癥，只采取針或灸的方法，突出針灸簡、便、靈、驗(yàn)的優(yōu)勢，擅長治療腦卒中后遺癥、腦梗死偏癱等[5-9]；對于復(fù)雜病癥，多采用針?biāo)幗Y(jié)合的原則，針對疾病辨證立法，遣方用藥，精微細(xì)致。本研究通過中醫(yī)傳承輔助平臺，探索性挖掘莊教授治療中風(fēng)患者的處方數(shù)據(jù)庫，歸納其治療中風(fēng)的高頻使用藥物、核心藥對、關(guān)聯(lián)規(guī)則和新處方，探究其用藥規(guī)律，以期能為中風(fēng)的治療及名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承提供幫助。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2009年1月-2018年8月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科莊禮興教授門診以中風(fēng)為診斷的病案。

1.2 病例篩選

納入標(biāo)準(zhǔn)：以《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]中“中風(fēng)”的診斷及療效為標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷參照《腦梗死和腦出血中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)》[11]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的心、肝、腎及造血等系統(tǒng)病變者；病例資料不完整；具體方藥不明確者；精神疾病患者。

1.3 處方的錄入與核對

根據(jù)《中國藥典》[12]對處方中藥進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理后錄入“中醫(yī)傳承輔助平臺(V2.5)”。規(guī)范同種藥物的名稱，如“北柴胡”規(guī)范為“柴胡”；“蒸陳皮”規(guī)范為“陳皮”；“淡附片”規(guī)范為“附片”等。為確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確及完整性，由兩人單獨(dú)完成錄入，錄入完成后由第三者進(jìn)行核對。

1.4 數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計(jì)方法

“中醫(yī)傳承輔助平臺(V2.5)”軟件，由中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所提供。使用方法參考《中醫(yī)傳承輔助平臺的開發(fā)與應(yīng)用》[13]。261條處方通過中醫(yī)傳承輔助平臺(V2.5)中“數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)”模塊中的“方劑分析”功能，分析用藥規(guī)律。

(1)提取數(shù)據(jù)源：在“中醫(yī)疾病”項(xiàng)目中輸入“中風(fēng)”，提取出治療中風(fēng)的全部方劑。

(2)統(tǒng)計(jì)基本情況：在系統(tǒng)中選擇“報(bào)表統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)”“方劑分析”，然后依次選擇“中醫(yī)疾病”“歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)”“四氣五味”。

(3)統(tǒng)計(jì)藥物使用頻次：將頻次從大到小排列所有在方劑中出現(xiàn)的中藥，并導(dǎo)出結(jié)果。

(4)分析方劑組方規(guī)律：將“支持度個(gè)數(shù)”(藥對或藥物組合在所選處方中出現(xiàn)的頻次)設(shè)為112，“置信度”設(shè)為0.95，通過“規(guī)則分析”模塊，分析得到藥物之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則。

(5)新方分析：選擇“方劑分析”中“新方分析”，將相關(guān)度設(shè)置為12，懲罰度設(shè)置為2，點(diǎn)擊“提取組合”。統(tǒng)計(jì)分析基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類，改良的互信息法兩種核心算法，整理歸納出藥物核心組合，并在此基礎(chǔ)上應(yīng)用無監(jiān)督熵層次聚類方法挖掘新處方。

2 結(jié)果

2.1 用藥頻次分析

對納入的261條處方中的藥物頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，共123味中藥，其中排名前20味中藥分布情況見表1。使用頻次>100的中藥有炙甘草、雞血藤、當(dāng)歸、白芍、地龍、僵蠶、川芎、五指毛桃，藥物類別活血藥>平肝藥>化痰藥。使用藥物歸經(jīng)使用頻次依次排序?yàn)楦巍⑵?、心、肺、胃、腎、膀胱、膽、大腸、心包經(jīng)，見表2。

表1 高頻藥物使用情況 (頻次≥26，n)

表2 藥物歸經(jīng)情況 (n)

2.2 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則分析的組方規(guī)律分析

對高頻用藥進(jìn)行分析，設(shè)置支持度個(gè)數(shù)為112，置信度為0.95，得出“白芍+炙甘草”“雞血藤+當(dāng)歸”“雞血藤+五指毛桃”“地龍+僵蠶”等24個(gè)高頻藥對，15條關(guān)聯(lián)規(guī)則，并制成關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖。見表3、表4、圖1。

2.3 基于聚類的新方分析

在上述基礎(chǔ)上，設(shè)置相關(guān)度為2，懲罰度為12，通過無監(jiān)督熵層次聚類方法，得出表5中的8個(gè)新處方。見表5。

表3 藥物組合使用情況 (支持度個(gè)數(shù)≥112，n)

表4 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則 (置信度>0.95)

圖1 關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖展示

表5 聚類所得候選新處方

3 討論

中風(fēng)的主要病因病機(jī)為風(fēng)、火、痰、氣、虛、瘀[14]。清代醫(yī)家陳士鐸在《本草新編》中論述道：“中風(fēng)未有不成于痰者也，非痰成于風(fēng)也?！迸R床上把中風(fēng)分為急性期，恢復(fù)期，及后遺癥期三期。數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果顯示，使用頻次前20味的藥物，主要功效為以下4類：①活血藥：雞血藤、當(dāng)歸、地龍、川芎、桃仁、赤芍等；②補(bǔ)虛藥：五指毛桃、牛膝、當(dāng)歸等；③平肝藥：天麻、鉤藤、白芍、僵蠶等；④化痰藥：竹茹、法半夏、陳皮、枳殼等。頻次位于前三位的分別是炙甘草、當(dāng)歸、雞血藤，炙甘草補(bǔ)中益氣、調(diào)和諸藥，且其多與白芍配用以緩解痙攣，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，雞血藤活血祛瘀，三者在莊教授的處方中出現(xiàn)頻率最高，可體現(xiàn)莊教授治療中風(fēng)對于補(bǔ)益氣血的重視。通過以上數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，高頻使用藥物中活血類藥物居多，平肝、化痰類藥物次之。這一方面體現(xiàn)莊教授的用藥思路，認(rèn)為中風(fēng)后期病機(jī)主要為氣虛血瘀，在補(bǔ)虛瀉實(shí)的過程同時(shí)顧護(hù)活血祛瘀；另一方面體現(xiàn)出在莊教授門診中，中風(fēng)恢復(fù)期及后遺癥期的患者較多，此類患者病機(jī)多為虛與瘀，而急性期患者較少。對藥物性味歸經(jīng)分析，歸經(jīng)以肝經(jīng)、脾經(jīng)、心經(jīng)、腎經(jīng)為主，與中風(fēng)病因病機(jī)相符，體現(xiàn)莊教授治療中風(fēng)病從“立足氣血”“肝脾論治”的學(xué)術(shù)思想。具體如下。

3.1 中風(fēng)急性期以清熱熄風(fēng)化痰為主

中風(fēng)急性期氣機(jī)逆亂，痰、瘀、風(fēng)上攻于腦，閉阻腦絡(luò)，則突發(fā)暈厥、不省人事。莊禮興教授認(rèn)為急性期以邪實(shí)為主，其主要治法為清熱化痰。藥物頻次位于10～14的藥物分別是竹茹、法半夏、陳皮、鉤藤、天麻，加上茯苓，即構(gòu)成溫膽湯化裁+鉤藤天麻，此方適用于中風(fēng)前期肝熱生風(fēng)、風(fēng)痰阻絡(luò)型的患者。

3.2 中風(fēng)恢復(fù)期、后遺癥期立足補(bǔ)氣血

3.3 療中風(fēng)后期疾病注重補(bǔ)氣不壅滯

臨床上對于中風(fēng)后期，多數(shù)醫(yī)家選用補(bǔ)陽還五湯。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中補(bǔ)陽還五湯由黃芪 (重用) 、當(dāng)歸尾、地龍、川芎、桃仁、紅花、赤芍組成。而在本研究藥物頻次分析中，頻次位于前列中有赤芍、川芎、當(dāng)歸、地龍、五指毛桃(南芪)，這些藥物大多是補(bǔ)陽還五湯的藥物組成，但北芪用五指毛桃代替。莊教授認(rèn)為，對于中風(fēng)后期，南芪效果更佳，其常與雞血藤配合使用。南芪補(bǔ)氣作用較溫和，補(bǔ)氣而不壅滯[15]。

3.4 解痙重用白芍、妙用藥對

到達(dá)中風(fēng)后期，偏癱導(dǎo)致的矛盾日益顯著，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量。古代文獻(xiàn)中有記載中風(fēng)半身不遂與虛、瘀關(guān)系密切?！夺t(yī)林改錯(cuò)》云：“元?dú)饧忍摚夭贿_(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”“氣虧得半身不遂，以致跌仆。”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“因氣血虛者，其經(jīng)絡(luò)多瘀滯，此于偏枯痿廢亦頗有關(guān)系。”現(xiàn)在醫(yī)學(xué)研究提出，中風(fēng)后中樞抑制系統(tǒng)減弱，對低位中樞的控制減弱，導(dǎo)致運(yùn)動環(huán)路的興奮性增強(qiáng)，痙攣性偏癱是中風(fēng)后嚴(yán)重的后遺癥[16]。Brunnstrom[17]將偏癱的恢復(fù)分為6個(gè)階段，到后期階段，肌張力的進(jìn)一步增高則限制病情恢復(fù)。痙攣性偏癱臨床表現(xiàn)為肌張力高、腱反射增強(qiáng)、病理反射陽性。

莊教授對痙攣性偏癱的治療有自己的獨(dú)特見解，臨床上屢獲佳效。在藥對分析中，“白芍+炙甘草”“雞血藤+當(dāng)歸”“雞血藤+五指毛桃”“地龍+僵蠶”等藥對很好地體現(xiàn)莊禮興教授治療中風(fēng)后遺癥期痙攣性偏癱的用藥規(guī)律。莊教授在補(bǔ)氣通絡(luò)的基礎(chǔ)上，針對“硬癱”肢體僵硬、活動不利的特點(diǎn)，重用白芍，30 g左右，配合炙甘草以柔筋緩急；若取其平肝風(fēng)的效果則要輕用，15 g左右。雞血藤、五爪龍兩組皆歸肝經(jīng)，亦具有舒經(jīng)活絡(luò)的作用，雞血藤補(bǔ)血活血，補(bǔ)血祛瘀同時(shí)具有養(yǎng)血生血的作用，且其多與當(dāng)歸配合，活血同時(shí)加強(qiáng)補(bǔ)血養(yǎng)血作用；五爪龍藥性溫和，補(bǔ)氣而不壅滯，臨床上對于中風(fēng)后期氣血虧虛的患者，莊教授喜用五爪龍代替黃芪，補(bǔ)而不峻。兩者配合加強(qiáng)補(bǔ)氣生血、舒筋通絡(luò)的作用。地龍和僵蠶皆屬蟲類藥，皆入肝經(jīng)，具有平肝熄風(fēng)的功效。僵蠶透骨搜風(fēng)之力很強(qiáng)，乃截風(fēng)要藥，且入脾肺經(jīng)，有化痰散結(jié)之功；地龍?bào)w細(xì)長而體滑通利，疏通經(jīng)絡(luò)瘀滯而不傷生血，以通為用；其縱橫鉆行而動緩，遲緩則生血不傷[[18]。兩者合用增強(qiáng)平肝熄風(fēng)之用，化痰同時(shí)活血祛瘀，相輔相成。莊教授認(rèn)為中風(fēng)主要病機(jī)為痰瘀互結(jié)，地龍和僵蠶合用，一擅祛瘀通絡(luò)，一擅熄風(fēng)化痰，正好符合中風(fēng)病機(jī)。

3.5 辨證論治，隨證變方

基于層次聚類方法所得新方可體現(xiàn)莊教授臨床上的辨證加減用藥，如新方1、2中山茱萸、女貞子、墨旱蓮滋補(bǔ)肝腎，桑椹補(bǔ)肝益腎、養(yǎng)血生津，可用于肝腎陰虛證；新方4中黃芪大補(bǔ)元?dú)猓h參健脾益肺，蓮子、芡實(shí)補(bǔ)脾益腎、寧心安神，可用于脾氣虛證；新方8中竹茹清熱化熱，半夏燥濕化痰，鉤藤平肝熄風(fēng)，雞血藤、當(dāng)歸補(bǔ)血活血，地龍、僵蠶祛瘀化痰，陳皮、五指毛桃行氣補(bǔ)氣，可用于痰熱、肝風(fēng)內(nèi)動兼有血瘀的患者。對于瘀阻經(jīng)絡(luò)、風(fēng)濕痹痛的患者，莊教授常用豨薟草祛風(fēng)除濕，因其歸肝腎經(jīng)，亦有補(bǔ)益肝腎的作用。同時(shí)亦根據(jù)痹痛部位選擇搭配引經(jīng)藥，如肩痛加姜黃，頸痛加葛根，上半身痹痛加羌活，下半身痹痛加獨(dú)活。

4 結(jié)語

綜上所述，莊教授數(shù)十年臨證總結(jié)中風(fēng)多為痰瘀互結(jié)，治療上立足于補(bǔ)氣血，補(bǔ)氣而不壅滯，活血而不傷正。莊禮興教授認(rèn)為急性期以邪實(shí)為主，其主要病機(jī)為風(fēng)、痰，治法多采取清熱化熱，平肝熄風(fēng)的方法；恢復(fù)期虛實(shí)夾雜，血瘀開始存在，虛癥尚未突顯，治法多遵循益氣活血的原則，在此原則上更加注重活血；隨著病情發(fā)展，到達(dá)后遺癥期，虛證日益顯著，加上偏癱患者活動不利，更加重瘀阻經(jīng)絡(luò)。在此階段，莊教授在補(bǔ)虛的基礎(chǔ)上兼顧益氣活血通絡(luò)，補(bǔ)虛而不壅滯。

本研究基于中醫(yī)傳承輔助平臺對莊禮興名中醫(yī)治療中風(fēng)病的用藥規(guī)律進(jìn)行深入挖掘，從而探究其組方規(guī)律及新處方，但因患者個(gè)體差異及中藥的靈活運(yùn)用，使數(shù)據(jù)挖掘具有其局限性，中醫(yī)理論亦不可脫離臨床，故得出結(jié)論需結(jié)合臨床實(shí)踐進(jìn)行進(jìn)一步綜合性分析與評價(jià)。