彭慧蕓 袁 瑜 謝文瑞 吳禮浩

1 新興縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科(新興 527400) 2 廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科(廣州 510080)

中重度急性胰腺炎(moderate to severe acute pancreatitis, MSAP)是多種原因引起胰腺炎癥，并發(fā)全身性炎癥反應(yīng)，伴有一過性單器官或多器官功能衰竭的疾病[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，MSAP若未得到及時有效干預(yù)可發(fā)展為重度急性胰腺炎(severe acute pancreatiitis，SAP)，SAP病死率可高達30%以上，是臨床危重急癥[2]。由于MSAP患者機體處于高分解、高代謝狀態(tài)，能量消耗大幅度增加，加之重癥患者需要禁食，機體往往存在負氮平衡[3]。因此，營養(yǎng)支持治療是MSAP治療的重要組成部分。根據(jù)途徑的不同，營養(yǎng)支持治療可分為腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition, PN)和腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition, EN)[4]。隨著研究的深入，人們逐漸認識到PN治療不能提供全部的營養(yǎng)因子，且腸黏膜在缺乏食物刺激下，會發(fā)生腸源性感染。因此，近年來的多項研究證據(jù)已經(jīng)開始支持早期恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性[5]。但早期恢復(fù)的時機還尚未達成一致。目前臨床上多采用腸外腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合(parenteral nutrition and enteral nutrition, PNEN)治療和早期經(jīng)鼻腸內(nèi)營養(yǎng)(early nasal enteral nutrition, ENEN)治療，為了對比分析兩種治療方式的效果，本研究回顧性分析了營養(yǎng)支持治療MSAP及SAP患者臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院消化內(nèi)科2014年9月—2019年5月收治的50例MSAP及SAP患者臨床資料進行研究分析。納入標準：①年齡≥18歲；②符合2013年《中國急性胰腺炎診治指南(2013，上海)》[6]中制定的MSAP及SAP診斷標準；③采用PNEN治療或ENEN治療；④臨床資料完整。排除標準：①合并有心、肝、腎等器官嚴重疾病者；②合并有惡性腫瘤者；③合并有嚴重消化道出血者；④合并有腸梗阻者；⑤正在使用免疫抑制劑者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過后實施。根據(jù)患者營養(yǎng)支持治療方式不同，將患者分為觀察組(n=25)和對照組(n=25)，兩組患者一般資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

所有患者均接受常規(guī)治療，包括禁食、胃腸減壓、液體復(fù)蘇、應(yīng)用抑制胰酶藥物、糾正水電解質(zhì)紊亂、臟器保護等。在此基礎(chǔ)上，觀察組患者采用ENEN治療，對照組采用腸外腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合(PNEN)治療。具體實施方法如下：

ENEN治療方法：待患者水電解質(zhì)紊亂糾正后，開始行經(jīng)胃鏡置入鼻空腸營養(yǎng)管，從緩慢輸入生理鹽水開始，逐漸過渡到短肽型營養(yǎng)制劑，輸注方式為25 mL/h，共12～24 h，隨后逐漸增加至80 mL/h，總熱卡為104～125 KJ/(kg·d-1)，ENEN開始時，熱卡不足部分由靜脈補充。

PNEN治療方法：待患者水電解質(zhì)紊亂糾正后，先通過靜脈置管給予腸外營養(yǎng)液，待患者生命體征平穩(wěn)后，行EN治療，治療方法同觀察組。

1.3 觀察指標及方法

所有患者均于治療前(患者入院第2日清晨空腹狀態(tài))、治療2周后(清晨空腹，若治療過程中死亡則剔除)進行評定以下指標，①營養(yǎng)指標：血清白蛋白(Albumin, ALB)、血清前白蛋白(Prealbumin, PA)。取患者空腹肘靜脈血10 mL，采用溴甲酚紫法檢測ALB，采用速率散射比濁法檢測PA。②炎性指標：C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)，采用免疫比濁法檢測。③急性生理與慢性健康(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, APACHE Ⅱ)評分。該量表包括急性生理(12個項目)、年齡、慢性健康3個維度，共計14個項目，該量表評分范圍0～71分，分數(shù)越高表示患者健康狀態(tài)越差[7]。④序貫器官功能衰竭(Sequential Organ Failure Assessment, SOFA)評分。該量表包括呼吸系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、肝臟、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟，共計6個維度，量表評分范圍0～24分，分數(shù)越高表示患者器官功能越差[8]。⑤多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)發(fā)生率，以MODS發(fā)生例數(shù)/每組患者數(shù)×100%記為MODS發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、急性胰腺炎Ranson評分、腸內(nèi)營養(yǎng)治療開始時間等一般資料比較，結(jié)果顯示，兩組性別、年齡、疾病類別、急性胰腺炎Ranson評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療開始時間早于對照組，死亡率及平均住院日均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1兩組患者一般資料比較 n=25

2.2 兩組患者治療前后ALB水平、PA水平比較

治療前，兩組患者ALB水平、PA水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過治療后，兩組患者ALB水平、PA水平均高于治療前，觀察組患者ALB水平、PA水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2兩組患者治療前后ALB水平、PA水平比較

2.3 兩組患者治療前后CRP水平比較

治療前，兩組患者CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過治療后，兩組患者CRP水平均低于治療前，觀察組患者CRP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3兩組患者治療前后CRP比較

2.4 兩組患者治療前后APACHE Ⅱ評分、SOFA評分比較

治療前，兩組患者APACHE Ⅱ評分、SOFA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過治療后，兩組患者APACHE Ⅱ評分、SOFA評分均低于治療前，觀察組患者APACHE Ⅱ評分、SOFA評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4兩組患者治療前后APACHE Ⅱ評分、SOFA評分比較分)

2.5 兩組患者MODS發(fā)生率比較

治療期間，觀察組發(fā)生4例MODS，發(fā)生率為16.00%，對照組發(fā)生12例MODS，發(fā)生率為48.00%，觀察組患者MODS發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.882，P=0.015)。

3 討 論

高代謝狀態(tài)是急性胰腺炎共同的病理生理發(fā)展特點，其綜合治療措施中，營養(yǎng)支持的地位尤為重要。隨著對急性胰腺炎研究的深入，營養(yǎng)支持觀點由不刺激胰腺向適當維持腸道黏膜功能完整轉(zhuǎn)變，以往的全腸外營養(yǎng)治療也逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)過渡，但給予腸內(nèi)營養(yǎng)的時機還尚未達成一致[9-10]。目前臨床主要以PNEN治療和ENEN治療為主，關(guān)于二者孰更適合MSAP及SAP的治療因缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚在探索中。臨床經(jīng)驗表明，PNEN治療具有外在營養(yǎng)管道感染風(fēng)險，因靜脈營養(yǎng)管道的留置對患者生活帶來不便。而ENEN治療患者早期可能存在腸道不耐受，出現(xiàn)胃腸道感染、嘔吐、腹瀉等癥狀。為了充實二者治療效果對比結(jié)果，本研究采用回顧性分析方法，對50例MSAP及SAP患者臨床資料進行了分析。

本研究結(jié)果顯示，采用ENEN治療的觀察組患者，其腸內(nèi)營養(yǎng)開始治療時間少于采用PNEN治療的對照組。這是因為，PNEN治療需要先由腸外營養(yǎng)開始，序貫性逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，而ENEN治療只需患者水電解質(zhì)紊亂糾正后，即開始腸內(nèi)營養(yǎng)治療。對比觀察兩組患者營養(yǎng)指標，結(jié)果顯示，經(jīng)過治療后，兩組患者ALB水平、PA水平均高于治療前，觀察組患者ALB水平、PA水平高于對照組。這說明，盡管兩種營養(yǎng)支持方式均可有效改善患者營養(yǎng)狀況，但ENEN治療效果更顯著，這可能與腸外營養(yǎng)無法提供全部營養(yǎng)因子有關(guān)，但具體是哪些營養(yǎng)因子以及這些營養(yǎng)因子與ALB、PA之間的關(guān)系還需進一步探索。本研究還觀察了炎性指標CRP，結(jié)果顯示，經(jīng)過治療后，兩組患者CRP水平均低于治療前，觀察組患者CRP水平低于對照組。這一結(jié)果提示，ENEN治療MSAP及SAP可顯著降低機體炎癥反應(yīng)狀態(tài)。既往研究證實，長期禁食可導(dǎo)致腸道屏障功能受損，腸道菌群發(fā)生位移，全身炎癥反應(yīng)加重[11-12]。治療期間，觀察組患者MODS發(fā)生率低于對照組這一結(jié)果也證實了這一點。這一結(jié)果與Di Martino M[13]、黃建剛等[14]的研究報道相一致。在對比兩組患者APACHE Ⅱ評分、SOFA評分時，本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過治療后，兩組患者APACHE Ⅱ評分、SOFA評分均低于治療前，觀察組患者APACHE Ⅱ評分、SOFA評分低于對照組。這說明ENEN治療MSAP及SAP可更好的改善患者健康狀況，這與劉愛茹[15]的報道相一致。但同時需要指出，ENEN治療過程中，需要遵循序貫性，即治療時機的把握很重要。MSAP及SAP患者由于機體存在嚴重的全身炎癥反應(yīng)，過早的腸內(nèi)營養(yǎng)不但增加機體負擔，還會影響治療依從性[16-17]。本研究中，首先從緩慢輸入生理鹽水開始，逐漸過渡到短肽型營養(yǎng)制劑，這不僅可以降低腸道負擔，也有利于改善患者病情。

綜上所述，ENEN治療MSAP及SAP患者，可有效改善患者營養(yǎng)狀態(tài)和健康狀況，降低機體炎癥反應(yīng)，減少MODS發(fā)生率。但需要注意序貫性的過渡，避免過早腸內(nèi)營養(yǎng)，適得其反。