陳勁松 梁綺華

1 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心優(yōu)生圍產研究所(廣州 510623) 2 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心檢驗科(廣州 510623)

妊娠期糖尿病(GDM)指妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛谔悄土繙p退，妊娠期才出現糖尿病。隨著社會的發(fā)展，人們飲食習慣和生活節(jié)奏的改變，糖尿病發(fā)病率在持續(xù)上升，發(fā)病年齡越來越年輕化，涉及人群更加廣泛，妊娠期間診斷為糖尿病的孕婦就是其中之一，早在十年前妊娠期糖尿病發(fā)病率就已經達到3%～5%[1]。

目前國內外已有不少研究表明孕婦高血糖會為母代和子代帶來近期或長遠的危害。一方面對母代而言，妊娠期糖尿病是妊娠高血壓、宮縮乏力、羊水過多、產后出血量增多等并發(fā)癥的危險因素[2- 3]；另一方面，據估計，目前全球已有3.28億人患有2型糖尿病，若不對GDM孕婦進行早診斷早干預，產后GDM可轉為2型糖尿病，并且可成為子代肥胖、2型糖尿病、高血壓、心血管疾病發(fā)生的危險因素[4]。這就是2型糖尿病患病率逐年升高的重要原因之一。

本研究對符合納入標準的孕婦進行了調查，收集她們孕前及孕期的一般情況及相關臨床資料，利用目前GDM的最新診斷標準，分析妊娠期糖尿病母嬰的分娩結局及相關影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究對象為2017年9月—2017年11月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心行剖宮產或陰道分娩，且孕期在本院進行產檢，產后42天到產科門診復查的孕產婦。

1.2 GDM診斷標準

孕婦在孕中晚期進行75 g葡萄糖耐量試驗(OGTT)：試驗前，孕婦需空腹8～12 h，首先抽取靜脈血測空腹血糖，然后將75 g無水葡萄糖粉溶于350 mL水中，要求5 min內全部服下，分別在服用糖水后1 h、2 h抽取靜脈血檢測血糖值。抽血護士操作過程無誤，保證實驗室質控合格，檢測儀器、檢測試劑質量合格，操作過程均符合規(guī)范[5]。

根據美國糖尿病學會的2015版妊娠糖尿病一步診斷法：①空腹血糖(FPG)≥5.1 mmol/L；②OGTT 1 h血糖≥10.0 mmol/L；③OGTT 2 h血糖≥8.5 mmol/L。若孕婦血糖值達到或超過上述任意一項，即可診斷為妊娠期糖尿病[5]。

1.3 排除標準

①妊娠前已確診為糖尿病或糖調節(jié)受損者；

②雙胎或多胎妊娠者；

③各型地中海貧血及中重度以上貧血的孕婦；

④接受體外受精胚胎移植術的孕婦；

⑤妊娠合并心臟、肺部、腎臟等臟器功能不全的孕婦[6]。

1.4 方法

1.4.1 研究內容

收集GDM孕婦與正常健康孕婦的一般情況，包括年齡、民族、孕次、產次等，母嬰分娩情況包括分娩孕周、分娩方式、住院天數、新生兒體質量、新生兒轉歸、母嬰分娩并發(fā)癥等資料。

1.4.2 資料的收集

采用現況調查的方法，通過現場問卷調查的形式，在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心產后42天門診收集研究對象的相關資料。

1.5 母嬰分娩結局納入指標及診斷標準

①孕婦多個分娩并發(fā)癥：孕婦在分娩前、分娩時及分娩后發(fā)生兩個或兩個以上分娩相關并發(fā)癥；

②巨大兒：新生兒體質量≥4 000 g；

③低出生體質量兒：出生體質量<2 500 g；

④新生兒低血糖：新生兒血糖≤2.2 mmol/L；

⑤妊娠期高血壓：孕前無高血壓病史，孕20周后測量血壓≥140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 Kpa)，或較基礎血壓>30/15 mmHg，無或伴有蛋白尿、水腫[7]；

⑥胎兒/新生兒多個分娩并發(fā)癥：胎兒/新生兒發(fā)生兩個或兩個以上分娩相關并發(fā)癥。

1.6 資料整理與數據統計分析

2 結 果

2.1 一般情況

接受問卷調查的孕婦共1 055例，問卷填寫合格共1 049例。根據排除標準排除具有干擾本研究的因素的孕婦，共有882例孕婦納入研究，其中患有妊娠期糖尿病的173例孕婦，健康孕婦709例。

GDM孕婦組平均年齡(32.62±4.41)歲，漢族165例，其他民族共8例，平均分娩孕周(38.64±1.56)周，平均孕次(2.09±0.68)次，平均產次(1.68±0.65)次；正常孕婦組平均年齡(30.62±4.27)歲，漢族694例，其他民族共15例，平均分娩孕周(38.85±1.49)周，孕次(1.93±0.76)次，產次(1.63±0.66)次。

GDM組與正常組孕婦的年齡構成差異有統計學意義(P<0.001)，GDM組孕婦年齡高于正常組孕婦；GDM組與正常組孕婦孕次、產次，差異均有統計學意義，GDM組較正常組高；而比較兩組的民族構成、分娩孕周的差異無統計學意義。見表1。

表1GDM組和正常組一般資料統計分析結果

2.2 妊娠糖尿病孕婦母嬰分娩結局分析

2.2.1 母代分娩結局及分娩相關并發(fā)癥的分析

GDM組胎膜早破120例，胎盤機能障礙5例，胎盤機能不全4例，妊娠期高血壓6例，急產或急癥剖宮14例，產傷性宮頸裂傷5例，產程期間發(fā)熱4例，平均產后出血量(334±136.51)mL，前置胎盤4例，羊水過多/過少4例，血性羊水3例,胎盤植入1例，胎盤早剝1例，血小板減少癥2例，順產100例，剖宮產63例，鉗產10例，平均住院天數(3.28±2.05)；正常組胎膜早破482例，胎盤機能障礙48例，胎盤機能不全12例，妊娠期高血壓21例，急產或急癥剖宮64例，產傷性宮頸裂傷11例，產程期間發(fā)熱23例，平均產后出血量(318.21±198.37)mL，前置胎盤7例，羊水過多/過少20例，血性羊水5例，胎盤植入1例，胎盤早剝7例，血小板減少癥1例，順產480例，剖宮產203例，鉗產26例，平均住院天數(2.94±2.08)d。

GDM組孕婦和正常組孕婦分娩方式和住院天數，差異有統計學意義(P<0.05)，GDM組的剖宮產率和住院天數增加(P<0.05)，正常組的順產率較GDM組高(P<0.05)。胎膜早破、妊娠期高血壓、急產或急癥剖宮、產傷性宮頸裂傷、產后出血量、血小板減少癥、鉗產率、母代無分娩并發(fā)癥、母代有1個并發(fā)癥、母代有2個或以上的并發(fā)癥，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。結果見表2。

表2GDM組與正常組產婦分娩并發(fā)癥比較結果

2.2.2 新生兒/胎兒并發(fā)癥及胎兒附屬物分析

GDM組胎兒窘迫1例，新生兒高膽紅素血癥2例，巨大兒4例，低出生體質量兒8例，早產兒9例，胎兒生長發(fā)育遲緩1例，胎兒異常3例，胎兒心臟畸形2例，新生兒低血糖2例，轉新生兒科治療15例；正常組胎兒窘迫9例，新生兒高膽紅素血癥8例，巨大兒20例，低出生體質量兒24例，早產兒27例，胎兒生長發(fā)育遲緩5例，胎兒異常16例，胎兒心臟畸形2例，新生兒低血糖2例，轉新生兒科治療42例。

GDM組與正常組孕婦的胎兒發(fā)生心臟畸形的差異有統計學意義，GDM組孕婦的胎兒出現心臟畸形的機會明顯增加(P<0.05)。新生兒體質量、胎盤機能障礙、胎盤機能不全、胎兒窘迫、胎兒異常、新生兒高膽紅素血癥、新生兒低血糖、巨大兒、早產兒、低出生體質量兒、前置胎盤、羊水過多/過少、血性羊水、胎盤早剝、胎盤植入、新生兒轉科率、胎兒/新生兒無并發(fā)癥、胎兒/新生兒有1個并發(fā)癥、胎兒/新生兒有2個或以上的并發(fā)癥，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 GDM組與正常組孕婦的新生兒/胎兒并發(fā)癥及胎兒附屬物比較 例(%)

2.3 孕婦剖宮產影響因素的logistic 回歸分析

將孕婦年齡、是否患有妊娠期糖尿病、孕次、產次、分娩孕周作為自變量，剖宮產作為因變量進行多因素logistic分析。結果顯示，在本研究中，在控制了其他因素的影響下，娠期糖尿病(OR值為0.944，95%CI為0.643～1.386，P為0.768)尚未發(fā)現與孕婦剖宮產的相關性；孕婦年齡<35歲(OR值為1.319，95%CI為0.906～1.918，P為0.148)、孕2次(OR值為0.664，95%CI為0.336～1.312，P為0.238)、孕3次或以上(OR值為0.399，95%CI為0.189～0.840，P為0.016)、產2次(OR值為0.283，95%CI為0.158～0.507，P<0.001)、產3次或以上(OR值為0.241，95%CI為0.112～0.520，P<0.001)、分娩孕周<37周(OR值為0.380，95%CI為0.180～0.804，P為0.011)，是孕婦剖宮產的影響因素。見表4。

表4孕婦剖宮產影響因素Logistic分析

2.4 孕婦住院天數>5天影響因素的logistic回歸分析

將孕婦年齡、是否患妊娠期糖尿病、孕次、產次、分娩孕周作為自變量，住院天數作為因變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，在本研究中，在控制了其他因素的影響下，妊娠期糖尿病(OR值為1.900，95%CI為0.903～3.999，P=0.091)尚未發(fā)現與孕婦住院天數>5天的相關性；見表5。

表5孕婦住院天數>5影響因素的Logistic分析

3 討 論

妊娠期糖尿病是目前最常見的妊娠并發(fā)癥之一，已經有很多研究表明它可以對母嬰造成多種危害，而且其中有一部分影響是長遠的，可預見的。妊娠期間血容量會相應增加，血液稀釋導致胰島素相對不足，胎盤分泌的多種激素，如雌激素、孕激素等，在周圍組織中具有抗胰島素作用，使母體對胰島素的需求量增加至非孕期的近一倍，同時孕婦還受到飲食環(huán)境因素的影響，因此有一部分孕婦在妊娠期間被診斷為妊娠期糖尿病[8]。此前有報道認為，妊娠期糖尿病多發(fā)生于妊娠中晚期，發(fā)生率一般在5%左右[9]，2011年美國糖尿病協會曾報道的妊娠期糖尿病發(fā)病率為1%～14%，一項來自廣州及南京局部地區(qū)的調查中，GDM的發(fā)病率分別為13.2%和19.65%[10]。而在納入本次研究的882例孕產婦中共有173例妊娠期糖尿病，發(fā)病率同樣高達19.6%，證實近年來妊娠期糖尿病的發(fā)病率正在逐年上升。

微血管病變是糖尿病較為突出的病變特點之一，主要變現為基底膜增厚，其原因是基底膜中葡萄苷轉移酶活性不斷增加，當基底膜增厚到一定程度時，受累的微血管會發(fā)生部分或全部堵塞，導致組織缺血，促使妊娠期高血壓綜合征的發(fā)生[11]。有研究表明，妊娠期糖尿病并發(fā)妊娠高血壓是正常孕婦的3～5倍[12]。與此同時，宮內高血糖環(huán)境可引起高滲性利尿，胎兒尿量增多，羊水也隨之增加，所以妊娠期糖尿病孕婦羊水過多的發(fā)生率大約是正常孕婦的10倍[11]?，F如今，妊娠期糖尿病已備受關注，不僅因為其對母嬰健康有著嚴重危害，還在于它復雜的發(fā)病相關因素。妊娠前肥胖是妊娠期糖尿病的其中一個重要因素，超重會增加風險?？梢娡ㄟ^增加孕婦每日攝入量以加強孕婦及胎兒的營養(yǎng)是不可取的。正常營養(yǎng)狀況的孕婦無需刻意增加孕期體質量，而肥胖的孕婦主動適當的鍛煉控制良好的體質量是有必要的，堅持健康飲食結合體育鍛煉可預防妊娠期糖尿病的發(fā)生[12]。香港學者Laod曾對15 827名孕產婦進行關于GDM危險因素的研究，證實了年齡超過25歲的孕婦患有GDM的風險更大[10]。本次研究中GDM組和正常組的年齡構成有顯著差異(P<0.001)，進一步說明年齡與妊娠期糖尿病有一定的相關性。

3.1 妊娠期糖尿病對孕婦分娩結局的影響

一般情況下，GDM孕婦由于病情較輕而無明顯的臨床表現，通常只表現為孕檢時發(fā)現血糖值升高。若GDM孕婦無其他伴發(fā)疾病，那么相關分娩并發(fā)癥會較少，主要有妊娠期高血壓[13]、子癇前期、產后出血、羊水過多等風險增加，同時剖宮產率也有相應上升。南京市六合區(qū)人民醫(yī)院陳小偉研究得出妊娠期高血壓發(fā)生率、產后出血率及剖宮產率分別為9.0%、12.9%、56.8%[5]。由于妊娠合并心臟病可增加不良分娩結局的風險，使得剖宮產率升高，所以本次研究排除了患有心臟疾病的產婦[14]。山西省大同交通醫(yī)院張樹青在研究妊娠合并糖代謝異常孕婦的妊娠結局時，將孕婦分為糖尿病合并妊娠組、妊娠期糖尿病組、妊娠期糖耐量異常組和對照組。比較三組實驗組的結果發(fā)現，妊娠期糖尿病組孕婦出現羊水過多和產后出血的頻率是最高的，而糖尿病合并妊娠組孕婦的妊娠期高血壓發(fā)生率比妊娠期糖尿病孕婦高。這是由于糖尿病合并妊娠的孕婦病程較長，病情相對嚴重，因此更容易出現妊娠期高血壓[1]。本研究中GDM組和正常組妊娠期高血壓分別有6例(3.5%)和21例(3.0%)，兩組妊娠期高血壓發(fā)病率無統計學差異。這一結果可能是由于目前妊娠期糖尿病篩查準確度高，能盡早發(fā)現，盡早控制，使得較多患病孕婦病情輕，降低了發(fā)生妊娠期高血壓的風險。

在本研究中，兩組的剖宮產率有差異。妊娠期糖尿病可增加羊水過多、胎兒宮內窘迫、胎兒生長受限等風險[15]，經過主治醫(yī)生評估，產婦可選擇性接受剖宮分娩方式。當胎兒體型較大時，采用剖宮分娩可縮短產程，減輕可能發(fā)生的不良分娩結局。此次研究還發(fā)現，相比于正常組，GDM組產婦的住院天數增加(P<0.05)，而總體并發(fā)癥水平并未比正常組增多，這與GDM組剖宮產率較高有關。

3.2 妊娠期糖尿病對胎兒及新生兒分娩結局的影響

母親的身體狀況和胎兒的生長發(fā)育息息相關，GDM孕婦的胎兒不僅會受到宮內高血糖環(huán)境的影響，而且由高血糖引起的分娩并發(fā)癥會更多。Dervisoglu P 等人采用橫斷面研究的方法，對比GDM組(包括pre-GDM組)和對照組的三尖瓣組織多普勒Ea值和Ea/Aa的比值，發(fā)現GDM組(包括pre-GDM組)的Ea值和Ea/Aa均低于正常組，GDM組與pre-GDM組并無統計學差異。研究表明，高水平的胰島素可引起胎兒心肌肥大，宮內高血糖環(huán)境和胎兒高胰島素血癥可增加胎兒心肌肥厚改變的風險[16]。本研究GDM組有2例胎兒心臟畸形，而正常組未發(fā)現心臟畸形病例，兩組比較有統計學差異。但由于樣本中胎兒心臟畸形的病例較少，代表性不強，要進一步說明胎兒心臟畸形在兩組間存在差異需增加樣本量獲取更多胎兒心臟畸形的病例。

大量研究表明早產、巨大兒、低體質量兒、新生兒低血糖、新生兒呼吸窘迫綜合征、胎兒發(fā)育異常是GDM孕婦的胎兒最常見的不良分娩結局。在研究中發(fā)現，GDM組的胎兒發(fā)育異常多表現在腎臟的畸形,GDM母親可能與兒童慢性腎病的發(fā)生有關，母親患有妊娠期糖尿病、肥胖會增加兒童發(fā)生慢性腎病的風險。

有些GDM孕婦血糖升高不明顯，這可能是因為母體的葡萄糖通過胎盤轉移到胎兒并刺激胎兒分泌胰島素，因此可導致新生兒低血糖。同時，胰島素具有拮抗糖皮質激素促進肺泡型細胞表面活性物質合成及釋放的作用，使胎兒肺部表面活性物質的產生及分泌減少，致使胎兒肺部發(fā)育延遲，從而發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征。

3.3 妊娠期糖尿病孕婦的日常護理

孕期婦女較一般人容易產生焦慮的心理，妊娠糖尿病孕婦在得知病情后，心理上更是會倍受打擊。此時我們應做好GDM孕婦的心理疏導，減少其心理壓力，鼓勵她們正確對待妊娠期糖尿病，積極配合治療，因為焦慮的情緒也會使血糖升高。

開展健康宣教，提倡健康飲食配合適量運動的生活方式。發(fā)現妊娠期糖尿病的孕婦應到營養(yǎng)科門診接受飲食指導，制定出個性化的營養(yǎng)食譜。同時產科應給出適量運動的建議，尤其是肥胖孕婦，在孕期進行適量運動是十分重要的。妊娠期糖尿病孕婦掌握了健康、科學的生活方式后，配合藥物治療，能減少不良妊娠結局的發(fā)生。

在收集資料的過程中，我們發(fā)現很多身材苗條的孕婦也同樣患上了妊娠期糖尿病。通過仔細詢問發(fā)現她們的飲食結構并不科學，孕前為了保持身材每天只攝入少量主食，這使得胰島素不敏感，而孕期為了增加營養(yǎng)，恢復正常的飲食后，身體出現了“過分載重”的情況而患上妊娠期糖尿病[17]。

綜上所述 妊娠期糖尿病對母嬰分娩結局、產后健康狀況影響很大：妊娠期糖尿病可增加孕婦剖宮產率和住院天數，以及胎兒心臟畸形的發(fā)生率。懷孕3次或以上的孕婦采用剖宮產的可能性與懷孕1次的孕婦相比風險降低；分娩2次或以上的孕婦采用剖宮產的可能性與分娩1次的孕婦相比風險降低；分娩孕周<37周的孕婦采用剖宮產的可能性較分娩孕周≥37周孕婦降低；分娩孕周<37周使孕婦住院天數>5天的風險增加升高。