唐 瑤 李 凌 尹龍燕 鄧杰芳

廣州市第一人民醫(yī)院(廣州 510180)

骨科疾病不僅危害人們身心健康、降低生活質(zhì)量, 也給國家、社會、家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)壓力，尤其手術(shù)患者，需承受有創(chuàng)的手術(shù)帶來的身體和精神上的痛苦，同時，高額的手術(shù)費用也給患者帶來了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文通過對2013年、2018年某院骨科手術(shù)患者住院總費用進(jìn)行影響因素分析，為疾病負(fù)擔(dān)分析提供線索，為采取相應(yīng)措施有效控制住院費用提供參考依據(jù)，從而有效降低骨科手術(shù)患者住院總費用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

采取整群抽樣，抽取2013年和2018年某院骨科的全部出院患者為研究對象，首頁數(shù)據(jù)資料由廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)導(dǎo)出，采用回顧性統(tǒng)計分析住院患者的病歷資料。采用Excel建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。使用到的統(tǒng)計方法有卡方檢驗、兩樣本t檢驗、方差分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

2013年的出院手術(shù)人數(shù)為2 263人次，而2018年的出院手術(shù)人次是2 802人次，這兩年男性總和為2 299人，占45.7%；女性總和為2 766，占55.3%。其中2013年男性為1 088人，占 48.08%；2018年為1 211人，占43.22 %；兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.92，P=0.001)。而不同年份，三個亞?？剖罩蔚幕颊邩?gòu)成比也不同(χ2=19.87，P<0.000 1)，見表1。

表1不同年份亞專科收治患者構(gòu)成比比較表

2013年、2018年兩年患者的平均年齡為(56.54±20.45)歲，中位數(shù)為60.0歲。2013年患者的平均年齡為(53.11±21.79)歲，中位數(shù)為56.0歲。2018年患者的平均年齡為(59.31±18.85)歲，中位數(shù)為62.0歲。兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-10.69，P<0.000 1)。

2013年、2018年兩年患者平均住院天數(shù)為(13.51±11.26)天，中位數(shù)為11.0天。2013年患者的平均住院天數(shù)為(14.60±13.05)天，中位數(shù)為12.0天。2018年患者的平均天數(shù)為(12.63±9.49)天，中位數(shù)為11.0。

2.2 不同分類對住院總費用的比較

兩年例均總住院費用為(39 556.22±33 740.85)元，中位數(shù)為33 832.88元。按照年份、性別和年齡組，將患者分為兩部分，使用兩樣本t檢驗比較，發(fā)現(xiàn)2018年、女性和60歲以上的患者住院總費用比較高，見表2。按照亞?？平y(tǒng)計，使用非參數(shù)檢驗比較不同科室的住院總費用，不同年份差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=749.23，P<0.000 1)，見表2。類似的，按照病例分型和手術(shù)等級把患者分組，使用非參數(shù)檢驗比較住院總費用，發(fā)現(xiàn)病例或者手術(shù)級別越高，住院花費的總費用越高，見表2。

表2不同分類對住院總費用的比較表

2.3 住院總費用單因素分析

將住院總費用進(jìn)行自然對數(shù)轉(zhuǎn)化，以轉(zhuǎn)化后的住院總費用為因變量，所有計量資料，使用原始數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。所有計數(shù)資料，將各層的資料作為亞變量分析同時進(jìn)行趨勢分析。經(jīng)過單因素分析，發(fā)現(xiàn)住院年份、性別、年齡、住院天數(shù)、出院科室、是否患有慢性內(nèi)科疾病、慢性病數(shù)量、是否患有高血壓、是否患有2型糖尿病、是否患有冠心病、是否患有骨質(zhì)疏松、切口類型、切口愈合類型、手術(shù)數(shù)量、麻醉方式、是否轉(zhuǎn)科、搶救次數(shù)、搶救成功次數(shù)、病例分型、入院方式、離院方式、付款方式、手術(shù)是否擇期和手術(shù)級別等是住院總費用可能的影響因素。見表3。

表3住院總費用影響因素的單因素分析結(jié)果表

變量回歸系數(shù)b標(biāo)準(zhǔn)誤tP95%CI是否慢病否是1.002.380.0729.41<0.000 12.24～2.52慢性病總數(shù)1.570.0230.00<0.000 11.53～1.62高血壓否1.00是2.130.0723.06<0.000 12.00～2.28二型糖尿病否1.00是1.660.0810.37<0.000 11.51～1.82冠心病否是1.830.157.16<0.000 11.55～2.16骨質(zhì)疏松否1.00是2.000.0915.49<0.000 11.83～2.19愈合等級11.0021.210.151.550.1200.95～1.5531.900.562.190.0291.07～3.39其他0.450.02-14.61<0.000 10.40～0.50Trend<0.000 1切口等級0123Trend1.002.440.891.260.150.070.1214.99-1.352.45<0.000 10.1780.014<0.000 12.18～2.750.77～1.051.05～1.52手術(shù)總數(shù)1.270.0217.90<0.000 11.24～1.30麻醉方式局麻1.00阻滯0.760.03-5.64<0.000 10.70～0.84腰麻2.370.1118.67<0.000 12.16～2.59硬膜外1.710.0713.1<0.000 11.58～1.85全麻3.470.1332.47<0.000 13.22～3.74其它1.070.100.660.510.88～1.29Trend<0.000 1轉(zhuǎn)科否是1.002.420.1217.93<0.000 12.20～2.67搶救次數(shù)1.610.253.030.0021.18～2.19搶救成功次數(shù)1.700.362.540.0111.13～2.57病例分型一般1.00急0.780.04-4.43<0.000 10.71～0.88疑難1.830.0618.19<0.000 11.72～1.95危重2.610.259.84<0.000 12.15～3.15trend<0.000 1

變量回歸系數(shù)b標(biāo)準(zhǔn)誤tP95%CI入院方式門診1.00急診0.800.03-5.740.74～0.87其他1.040.400.110.9110.49～2.22Trend<0.000 1離院方式醫(yī)囑離院1.00非醫(yī)囑離院0.400.09-3.99<0.000 10.25～0.62其他1.741.090.890.3750.51～5.97死亡2.540.872.720.0071.30～4.99trend0.360付款方式醫(yī)保1.00農(nóng)村合作醫(yī)療0.770.03-5.81<0.000 10.70～0.84其它醫(yī)保0.900.1-0.940.3460.72～1.12公費0.990.05-0.010.990.90～1.11自費0.540.02-14.17<0.000 10.50～0.59其他0.5910.07-4.2<0.000 10.46～0.75trend<0.000 1是否擇期否1.00是3.340.1724.083.03～3.69手術(shù)級別一級1.00二級1.470.059.91<0.000 11.36～1.59三級4.790.1940.32<0.000 14.43～5.17四級7.280.2852.27<0.000 16.76～7.84trend<0.000 1

2.4 住院總費用多因素分析

將單因素分析結(jié)果納入多因素分析，采用多元線性回歸分析逐步選擇法分析影響因素，顯示具有統(tǒng)計學(xué)意義的自變量包括年份、年齡、住院天數(shù)、出院科室、是否合并慢性病、切口愈合、麻醉方式、是否轉(zhuǎn)科、病例分型、入院途徑、是否擇期手術(shù)、手術(shù)級別。見表4。

表4骨科手術(shù)住院總費用影響因素的多因素分析結(jié)果表

3 討論

3.1 住院總費用的影響因素

醫(yī)療費用的控制和約束是新醫(yī)改的核心任務(wù)之一，醫(yī)療費用過快增長的問題越來越受到人們的關(guān)注[1]。結(jié)合單因素分析及多因素分析的結(jié)果，隨著年份增長，骨科手術(shù)患者2018年比2013年住院費用多；骨科手術(shù)住院費用影響因素有年齡、性別、住院天數(shù)、出院科室、手術(shù)級別、付款方式等相關(guān)因素。年齡大、女性患者、住院時間長，手術(shù)級別越高，手術(shù)難度也越大，費用也相應(yīng)提高。不同的出院科室，住院費用亦有差別，脊柱外科和關(guān)節(jié)外科費用多于創(chuàng)傷外科。這些結(jié)果與國內(nèi)其他研究結(jié)果一致[2]。

國內(nèi)有研究顯示住院費用的影響因素分為可控因素與不可控因素，可控因素包括檢查、治療、搶救次數(shù)、特護(hù)天數(shù)、一級護(hù)理、并發(fā)癥、院內(nèi)感染等因素，體現(xiàn)患者病情嚴(yán)重程度、醫(yī)院的診斷治療水平；不可控因素包括患者社會經(jīng)濟(jì)特征如年齡、婚否、性別和身份[3- 4]。加強(qiáng)對可控影響因素的把控，用科學(xué)的方法控制住院費用的增長，是一個行之有效的突破口。

3.2 慢性病對骨科手術(shù)患者住院費用的影響

多因素分析結(jié)果顯示合并慢性病患者住院費用大于無合并癥者，P<0.000 1，單因素分析結(jié)果顯示合并高血壓、糖尿病、冠心病、骨質(zhì)疏松患者住院費用大于無合并癥者，慢性病數(shù)量亦對住院費用的影響有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.000 1。隨著我國老年人口呈不斷增長趨勢，截至2017年底，我國60歲及以上人口為2.41億，占總?cè)丝跀?shù)的17.3%，己進(jìn)入老年型社會[5]。與患有單一的慢性病相比較，老年患者最常見的特點就是兩種以及兩種以上的慢性病同時存在——共病。有研究報告顯示，老年人的共病患病率更高，達(dá)到47.5%[6]。

此類患者由于多器官功能降低，機(jī)體抵抗疾病的能力降低，甚至自理能力受限，將延長骨科手術(shù)患者圍手術(shù)期準(zhǔn)備時間，導(dǎo)致術(shù)前住院天數(shù)增加；手術(shù)后合并的慢性病將會影響切口愈合，導(dǎo)致術(shù)后住院時間延長；由于多種疾病共存，住院期間將會聯(lián)合治療多種疾病，需要的檢查、治療、護(hù)理措施較多，特護(hù)天數(shù)、一級護(hù)理天數(shù)增加，住院時間延長，院內(nèi)感染機(jī)會加大，費用相應(yīng)增加，患者合并癥越多，耗費的醫(yī)療資源必然越多。

共病患者比例日益增多，慢性病的防治問題是一項綜合而艱巨的任務(wù)。因此需加強(qiáng)對老年人的慢性病防治的投入，加大健康教育宣傳力度，提高老年患者自身對疾病早期預(yù)防的重視度，組織老年群體的定期健康體檢，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，進(jìn)而減少慢性病并發(fā)癥數(shù)量，降低慢性病并發(fā)癥嚴(yán)重程度，減少其醫(yī)療衛(wèi)生費用。

3.3 病情急危重、疑難對骨科手術(shù)患者住院費用的影響

結(jié)果顯示病例分型為危重、疑難患者住院費用大于一般患者，入院途徑為急診的患者住院費用高于門診和其他，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.000 1。急診患者一般都是比較急危重的患者，有的需要急診手術(shù)，有的甚至需要搶救，研究得到實施搶救措施的患者的住院費用高于未實施搶救措施患者，實施搶救措施的患者其病情更為危重，所需投入的醫(yī)療衛(wèi)生資源更多，其住院時間更長，進(jìn)而會導(dǎo)致住院費用的增加[7]。疑難患者往往檢查、治療費用較多，需轉(zhuǎn)科的患者一般合并了其他科的疾病，均會導(dǎo)致住院時間延長、費用增多。結(jié)果顯示全麻患者住院費用多于腰麻、硬膜外麻、神經(jīng)阻滯、局麻，P<0.000 1。主要由于全麻患者往往所做的手術(shù)級別亦高，所需恢復(fù)時間較長，故費用較高。手術(shù)等級可以反映出醫(yī)院醫(yī)療診治水平，手術(shù)等級越高，手術(shù)難度越大，診治水平相對越高。在國家推進(jìn)分級診療的政策框架下，三級醫(yī)院主要救治疑難危重癥的患者，醫(yī)院在提高效率、縮短平均住院日的同時，還應(yīng)不斷提升醫(yī)療診治水平[8]。醫(yī)療技術(shù)水平的提高可以減少誤診、漏診率，減少不必要的檢查，減少住院天數(shù)，從而降低醫(yī)療費用的增長。

綜上所述，加強(qiáng)慢性病的防治，降低圍手術(shù)期住院天數(shù)，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，提高對疑難、急危重癥患者的診治水平，對骨科手術(shù)患者縮短平均住院日、降低住院費用有著重要的意義。骨科手術(shù)患者住院費用受多個因素影響，重點關(guān)注慢性病并發(fā)癥的防治、急危重、疑難患者治療水平的提高等可控因素，是一個重要途徑。