王乾 林慧 李詠

[摘要]目的：觀察紫杉醇對(duì)準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)（Laser epithelial keratomileusis，LASEK）后家兔角膜后表面形態(tài)變化的影響。方法：選取27只健康新西蘭大白兔納入研究，建立兔眼LASEK模型，給予雙眼-10D的LASEK手術(shù)治療，隨機(jī)分為3組，每組9只兔（18只眼），對(duì)照方式選擇自身對(duì)照法，A組術(shù)中使用紫杉醇，B組術(shù)中使用絲裂霉素C（MMC），C組使用平衡鹽液（BSS）作為陰性對(duì)照組，比較三組術(shù)后角膜后表面地形、角膜后表面前凸指標(biāo)（Diff）、角膜后表面規(guī)則指數(shù)（Lrreg），并觀察3組角膜上皮下霧狀混濁（Haze）分級(jí)。結(jié)果：A組與B組術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月島形所占比例明顯高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組術(shù)后3個(gè)月角膜后表面地形比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月Diff比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1周與術(shù)后3個(gè)月，三組Lrreg比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1個(gè)月，A組與B組Lrreg明顯小于C組（P<0.05），A組與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組與B組術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月Haze分級(jí)明顯優(yōu)于C組（P<0.05），A組與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;三組術(shù)后3個(gè)月Haze分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：紫杉醇可有效抑制LASEK術(shù)后家兔角膜Haze形成，減少對(duì)角膜后表面形態(tài)的影響，效果與MMC相當(dāng)。

[關(guān)鍵詞]紫杉醇;絲裂霉素C;準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù);家兔;角膜;角膜上皮下霧狀混濁

Abstract： Objective? To observe the effects of paclitaxel on changes of corneal posterior surface morphology in rabbits after laser subepithelial keratomileusis （LASEK）. Methods? 27 healthy New Zealand white rabbits were enrolled in the study. LASEK model of rabbit eyes was established and LASEK was given to the double eyes for -10D. The rabbits were randomly divided into three groups， with 9 rabbits （18 eyes） in each group. Self-control method was chosen for contrast， group A was given paclitaxel during operation， and group B was given mitomycin C （MMC） during operation， and group C was given balanced salt solution （BSS） as negative control group. The postoperative corneal posterior surface topography， corneal posterior surface lordosis index （Diff）， and corneal posterior surface rule index （Lrreg） were compared among the three groups， and the Haze grading of corneal epithelium were observed in the three groups. Results? The proportion of island shape in group A and group B was significantly higher than that in group C at 1 week and 1 month after operation （P<0.05）. There was no significant difference between group A and group B （P>0.05）. There was no significant difference in the corneal posterior surface topography at 3 months after operation among the three groups （P>0.05）. There was no significant difference in Diff among the three groups at 1 week， 1 month and 3 months after operation （P>0.05）. There was no significant difference in Lrreg among the three groups at 1 week and 3 months after operation （P>0.05）. At 1 month after operation， the Lrreg in group A and group B was significantly smaller than that in group C （P<0.05）. There was no significant difference between group A and group B （P>0.05） .The Haze grading in group A and group B at 1 week and 1 month after operation was better than that in group C （P<0.05）， and there was no significant difference between group A and group B （P>0.05）. There was no significant difference in Haze grading among the three groups at 3 months after operation （P>0.05）. Conclusion? Paclitaxel can effectively inhibit the formation of corneal Haze in rabbits after LASEK， reduce the effects on corneal posterior surface morphology， and its effect is equivalent to MMC.

Key words： paclitaxel; mitomycin C; laser subepithelial keratomileusis（LASEK）; rabbits; corneal; Haze

在屈光性角膜手術(shù)不斷發(fā)展背景下，準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)（Laser epithelial keratomileusis，LASEK）已經(jīng)在薄角膜以及高度近視患者治療中得到廣泛應(yīng)用，但是術(shù)后容易出現(xiàn)角膜上皮下霧狀混濁（Haze），改變角膜后表面形態(tài)，對(duì)治療效果產(chǎn)生影響，情況嚴(yán)重時(shí)甚至引發(fā)視力障礙[1-2]。如何防治Haze，為臨床眼科醫(yī)師共同關(guān)注的問題。當(dāng)前，臨床主要采取絲裂霉素C（MMC）進(jìn)行青光眼濾過性手術(shù)治療后濾過泡瘢痕的防治，但其對(duì)人體具有毒性，可影響眼部器官功能。紫杉醇可發(fā)揮抑制癌細(xì)胞生長(zhǎng)作用，有報(bào)道指出，紫杉醇能夠減少青光眼患者術(shù)后濾過泡瘢痕產(chǎn)生，維持濾過道通暢，降低術(shù)后眼壓[3-4]。本文以27只健康新西蘭大白兔為實(shí)驗(yàn)材料，探討紫杉醇對(duì)LASEK后家兔角膜后表面形態(tài)的變化的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1? 材料和方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物：選取27只健康新西蘭大白兔，均未產(chǎn)生眼部疾病，并且體重相近（約2.5kg），兔齡4～5個(gè)月，雌雄兼有，其中雌性16只，雄性11只，接受常規(guī)喂養(yǎng)，來自河北醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，隨機(jī)分為3組，每組9只兔（18只眼）。

1.2 藥物與器材：紫杉醇注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20059378，生產(chǎn)廠家：浙江海正藥業(yè)股份有限公司）;注射用絲裂霉素（國(guó)藥準(zhǔn)字：H33020786，生產(chǎn)廠家：浙江海正藥業(yè)股份有限公司）;速眠新Ⅱ注射液（由吉林省方正動(dòng)物藥業(yè)科技有限責(zé)任公司提供）;準(zhǔn)分子激光治療儀（型號(hào)：Technolas 217z，購自美國(guó)博士倫公司）;orbscan-Ⅱ角膜地形系統(tǒng);PGH-550超聲角膜測(cè)厚儀等;Oculyzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)。

1.3 方法

1.3.1 建模、分組：建立兔眼LASEK模型，給予雙眼-10D的LASEK手術(shù)治療，隨機(jī)分為3組，每組9只兔（18只眼），耳朵上均有自己的編號(hào)，A組術(shù)中使用紫杉醇，B組術(shù)中使用絲裂霉素C（MMC），C組使用平衡鹽液（BSS）作為陰性對(duì)照組。

1.3.2 干預(yù)方法：依據(jù)0.2ml/kg體重標(biāo)準(zhǔn)，采取肌肉注射方式予以速眠新Ⅱ注射液，完成結(jié)膜囊沖洗后，采取0.5%愛爾卡因滴眼液，麻醉白兔角膜表面，情況必要時(shí)可以追加麻醉。以準(zhǔn)分子激光儀進(jìn)行LASEK，ArF準(zhǔn)分子激光波長(zhǎng)控制為193nm，運(yùn)行頻率200Hz/s，控制小光斑直徑0.9mm，并對(duì)切削參數(shù)設(shè)置進(jìn)行調(diào)整：-10.00D，深度控制131?m左右，調(diào)制激光機(jī)朝著準(zhǔn)確方向，進(jìn)行角膜基質(zhì)切削。以生理鹽水沖洗治療區(qū)域內(nèi)角膜，復(fù)原角膜上皮瓣，再吸凈角膜表面水分，待干燥后給大白兔眼佩戴無度數(shù)相應(yīng)角膜接觸鏡，控制瞼覆蓋于所戴角膜接觸鏡上，進(jìn)行眼瞼縫合，防止接觸鏡脫落。A組：切削結(jié)束后，將直徑8mm棉片（采用0.3mg/ml紫杉醇浸濕棉片）覆蓋在切削區(qū)，保持30s后移除，然后用生理鹽水沖洗整個(gè)手術(shù)區(qū)，并于術(shù)后使用滴眼液，直到角膜上皮愈合;B組：切削結(jié)束后，在切削區(qū)蓋上直徑8mm棉片（采用0.02% MMC液浸濕棉片），保持30s后移除，同樣沖洗手術(shù)區(qū)，于手術(shù)后使用滴眼液，直到角膜上皮愈合;C組：方法同A組與B組，但將浸濕棉片的藥物換為生理鹽水。

三組均在術(shù)后1周、1個(gè)月與3個(gè)月，隨機(jī)選擇3只兔子，采取空氣栓塞法將其處死，取出角膜，采取角膜地形圖系統(tǒng)檢查角膜后表面地形變化;以超聲角膜測(cè)厚儀進(jìn)行角膜后表面規(guī)則指數(shù)（Lrreg）檢測(cè)。以眼前節(jié)分析系統(tǒng)測(cè)得角膜后表面高度圖，實(shí)驗(yàn)前確定角膜后表面最理想擬合球面，角膜后表面前凸判定指標(biāo)為角膜中央直徑6mm范圍內(nèi)最高的后表面高度差（Diff）。

1.4 觀察指標(biāo)：比較三組術(shù)后角膜后表面地形（島形、不完全嵴形、不規(guī)則嵴形、規(guī)則嵴形）、角膜后表面前凸指標(biāo)（Diff）、角膜后表面規(guī)則指數(shù)（Lrreg），并觀察三組角膜上皮下霧狀混濁（Haze）分級(jí)。

Haze分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]：角膜完全透明（0級(jí)）;于裂隙燈下采取斜照法才可看到輕度點(diǎn)狀渾濁（0.5級(jí)）;于裂隙燈下比較容易發(fā)現(xiàn)，并且不對(duì)虹膜紋理產(chǎn)生影響（1級(jí)）;角膜渾濁，可對(duì)虹膜紋理產(chǎn)生輕度影響（2級(jí)）;明顯渾濁，直接影響虹膜觀察（3級(jí)）;角膜白斑，無法看見虹膜（4級(jí)）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 19.0軟件處理三組大白兔實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料表示為（x?±s），以t值、F值檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料表示為（%），等級(jí)比較用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 三組術(shù)后不同時(shí)間角膜后表面地形比較;A組與B組術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月島形所占比例明顯高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;三組術(shù)后3個(gè)月角膜后表面地形比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 三組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Diff值比較：三組術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月Diff比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 三組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Lrreg檢測(cè)結(jié)果比較：術(shù)后1周與術(shù)后3個(gè)月，三組Lrreg比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1個(gè)月，A組與B組Lrreg明顯小于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 三組Haze分級(jí)比較：術(shù)后1周，三組均產(chǎn)生Haze，A組與B組術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月Haze分級(jí)明顯優(yōu)于C組。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;三組術(shù)后3個(gè)月Haze分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3? 討論

臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，對(duì)角膜薄近視以及高度近視患者應(yīng)該優(yōu)先采取LASEK，其亦可用于治療小瞼裂或者角膜曲率異?；颊遊6]。LASEK中所使用角膜瓣平面正好處于基底膜透明板以及致密板間，同時(shí)受到乙醇浸泡后，將引起術(shù)后角膜創(chuàng)傷組織的修復(fù)反應(yīng)，最終導(dǎo)致Haze[7-8]。特別對(duì)于高度近視患者而言，術(shù)后Haze發(fā)生情況更嚴(yán)重。LASEK治療中，角膜上皮瓣能夠降低創(chuàng)傷愈合反應(yīng)，同時(shí)緩解術(shù)后Haze形成情況[9-11]。MMC具有抑制以及殺傷各階段增殖細(xì)胞作用，同時(shí)可抑制瘢痕產(chǎn)生[12-13]。眼科臨床治療中，MMC常用于抑制青光眼濾過性手術(shù)治療后濾過泡瘢痕產(chǎn)生以及降低翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)等[14]。但是MMC屬于細(xì)胞毒藥物，可能對(duì)患者眼部器官產(chǎn)生不利影響。紫杉醇為細(xì)胞毒素，可發(fā)揮廣譜并且高效抗癌活性，其抗癌活性相較于氟尿嘧啶、順鉑以及依托泊甙等臨床常用抗癌藥更高。結(jié)合以往臨床經(jīng)驗(yàn)可知，紫杉醇能夠抑制人體成纖維細(xì)胞變化，有效抑制血管形成，被認(rèn)為可能成為防治瘢痕的新藥，具有較高研究?jī)r(jià)值。本組研究顯示，A組與B組術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月島形所占比例顯著高于C組，并且三組術(shù)后3個(gè)月角膜后表面地形比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;A、B兩組術(shù)后1個(gè)月Lrreg明顯小于C組，三組Lrreg均較術(shù)后1周呈現(xiàn)顯著增加趨勢(shì)，說明術(shù)后角膜后表面存在規(guī)則性減小變化，但在表面愈后反應(yīng)慢慢停止條件下，膠原纖維排列情況逐漸趨于整齊，最終角膜后表面亦趨于規(guī)則，紫杉醇的使用降低了Lrreg均術(shù)后增加程度，術(shù)后1個(gè)月角膜后表面形態(tài)相對(duì)陰性對(duì)照組更為規(guī)整，效果與MMC相當(dāng)。最新研究指出，Diff值可用于評(píng)估角膜后表面前凸程度，具有較高準(zhǔn)確性[15]。研究結(jié)果顯示，三組術(shù)后Diff比較無明顯差異，提示紫杉醇的使用并不會(huì)影響LASEK術(shù)后角膜后表面前凸?fàn)顩r。A組與B組術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月Haze分級(jí)明顯優(yōu)于C組，A組與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;三組術(shù)后3個(gè)月Haze分級(jí)比較無明顯差異，與夏璐[16]研究結(jié)論一致。說明紫杉醇可減輕LASEK術(shù)后Haze產(chǎn)生情況，效果與MMC接近。術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)檢查發(fā)現(xiàn)所有患者基底膜結(jié)構(gòu)、上皮細(xì)胞形態(tài)與細(xì)胞相互見連接結(jié)構(gòu)大致正常;C組手術(shù)區(qū)前基質(zhì)層具有旺盛細(xì)胞代謝，細(xì)胞外存在紊亂并且粗細(xì)不一膠原纖維，而A、B組代謝活躍程度相對(duì)較低，膠原纖維排列相對(duì)規(guī)則且粗細(xì)均勻，故裂隙燈下觀察到C組Haze更明顯。

綜上，LASEK術(shù)中使用紫杉醇，能改善術(shù)后角膜Haze產(chǎn)生情況，保護(hù)角膜后表面形態(tài)，療效與MMC接近。

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[收稿日期]2019-09-30

本文引用格式：王乾，林慧，李詠，等.紫杉醇對(duì)LASEK術(shù)后家兔角膜后表面形態(tài)變化的影響[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（4）：102-105.