王雪濤 李璁 李芳凝

[摘要]目的：探討截冠留根法拔除下頜阻生智齒的臨床療效。方法：選取2018年12月-2019年8月在筆者科室就診要求拔除下頜第三磨牙，且全景片顯示智齒牙根尖連結(jié)下頜管，并經(jīng)錐形束CT（CBCT）掃描確認(rèn)的106例患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，每組53例，分別采用截冠留根法拔除（觀察組）和傳統(tǒng)拔牙法拔除（對照組）治療，觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)后疼痛情況、頜面部腫脹程度、張口受限程度、手術(shù)并發(fā)癥及牙根移位情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間短于對照組（P<0.05），術(shù)后VAS疼痛評分低于對照組（P<0.05）;觀察組術(shù)后頜面部腫脹程度輕于對照組（P<0.05），術(shù)后張口受限程度低于對照組（P<0.05）;觀察組下牙槽神經(jīng)損傷發(fā)生率低于對照組（P<0.05），其他并發(fā)癥發(fā)生率與對照組無顯著性差異（P>0.05）。觀察組術(shù)后12個月斷根移位（2.28±0.57）mm，前6個月移位較快，后期趨于穩(wěn)定。結(jié)論：截冠留根法拔除下頜阻生智齒能夠減輕患者術(shù)后疼痛，面部腫脹、張口受限程度輕，且斷根可上移萌出，遠(yuǎn)離下牙槽神經(jīng)管，降低下牙槽神經(jīng)損傷的風(fēng)險。

[關(guān)鍵詞]截冠留根法;下頜阻生智齒;疼痛;張口受限;牙根移位;下牙槽神經(jīng)損傷

Abstract： Objective To analyze clinical curative effect of coronectomy on extracting impacted mandibular third molar. Methods During the period from December 2018 to August 2019， 106 patients who required extracting mandibular third molar and confirmed by cone beam computed tomography （CBCT） scan， whose apex of wisdom teeth were connected to mandibular canal showed by panoramic film in the department were enrolled. According to random number table method， they were divided into two groups， 53 cases in each group. The coronectomy method （observation group） and traditional tooth extraction method （control group） were conducted. The operation time， postoperative pain， maxillofacial swelling degree， degree of mouth opening limitation， surgical complication， and root displacement in both groups were observed. Results? The operation time of observation group was shorter than that of control group （P<0.05）， and postoperative VAS pain score was lower than that of control group （P<0.05）. The postoperative maxillofacial swelling degree in observation group was milder than that in control group （P<0.05）， and degree of postoperative mouth opening limitation was lower than that in control group （P<0.05）. The incidence of inferior alveolar nerve injury in observation group was lower than that in control group （P<0.05）. There was no significant difference in incidence of other complications between the two groups （P>0.05）. In observation group， broken root displacement was （2.28±0.57） mm at 12 months after surgery. The displacement was faster in the first 6 months， stabilized in the later stage. Conclusion The coronectomy on extracting impacted mandibular third molar can alleviate postoperative pain， facial swelling and mouth opening limitation. And broken root can be moved up and eruptive， keep away from inferior alveolar nerve canal， and reduce risk of inferior alveolar nerve injury.

Key words： coronectomy; mandibular impacted mandibular third molar; pain; mouth opening limitation; root displacement; inferior alveolar nerve injury

飲食結(jié)構(gòu)的改變使得口腔牙齒咀嚼摩擦減小，頜骨生長發(fā)生改變，阻生智齒發(fā)生率提高，尤其是下頜第三磨牙。相關(guān)研究指出，下頜第三磨牙阻生率可超過50%[1]。阻生智齒與覆蓋在其上面的牙齦之間易藏有食物殘渣等，導(dǎo)致多種細(xì)菌滋生，繼而引起口臭、冠周炎、齲壞等，甚至引發(fā)炎癥，出現(xiàn)疼痛、臉腫及張口困難等癥狀，嚴(yán)重影響患者身心健康[2-3]。需拔除潛在隱患的下頜第三磨牙，消除隱患。但對于頜低位阻生智齒，特別是根尖連結(jié)下頜管的阻生智齒，采用傳統(tǒng)手術(shù)拔除后容易引起下牙槽神經(jīng)損傷，造成下唇麻木[4]。眾多學(xué)者嘗試新的手術(shù)方式進行阻生齒拔除，國內(nèi)外已有不少相關(guān)報道。本次研究以筆者醫(yī)院下頜阻生智齒（根尖連結(jié)下頜管）患者為研究對象，觀察其經(jīng)截冠留根治療后，能否產(chǎn)生斷根上移而消除壓迫下齒槽神經(jīng)的風(fēng)險，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2018年12月-2019年8月在筆者科室要求拔除下頜第三磨牙的106例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全景片顯示智齒牙根尖連結(jié)下頜管，且經(jīng)錐形束CT（CBCT）掃描確認(rèn);②年齡≥18歲;③牙冠完整，牙齦健康;④對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在系統(tǒng)性疾病，容易引起感染;②齲病性牙髓炎;③急性冠周炎;④根端囊腫;⑤鄰牙遠(yuǎn)中骨質(zhì)明顯吸收。將患者按照隨機數(shù)字表法分為兩組，每組53例，分別采用截冠留根法拔除（觀察組）和傳統(tǒng)拔牙法拔除（對照組）。觀察組：男27例，女26例，年齡19～43歲，平均年齡（29.41±4.07）歲;埋伏阻生類型：近中埋伏阻生24例，水平埋伏阻生15例，垂直埋伏阻生14例。對照組：男24例，女29例，年齡18～42歲，平均年齡（28.86±3.95）歲;埋伏阻生類型：近中埋伏阻生21例，水平埋伏阻生14例，垂直埋伏阻生18例。兩組患者一般資料比較無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法：對照組患者采用2%利多卡因麻醉患側(cè)下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)和頰神經(jīng)，分離牙齦，暴露阻生牙，以骨鑿和傳統(tǒng)牙挺進行阻生牙拔除，之后進行創(chuàng)面搔刮，將殘余骨屑和破碎牙片清除后，清理拔牙窩內(nèi)慢性炎性肉芽組織，修整創(chuàng)緣，縫合牙齦，術(shù)后咬棉球30min。術(shù)后適當(dāng)給予抗生素和靜脈滴液。

觀察組患者均含漱0.15%洗必泰液1min，進行局部阻滯麻醉，從阻生牙冠向黏膜作近遠(yuǎn)中向切口，再從第二磨牙頰側(cè)齦緣切向齦膜交界處，翻起黏骨瓣，鑿除或使用低速手機割除部分頰側(cè)骨質(zhì)，0.9%氯化鈉溶液灌洗降溫，顯露阻生牙，顯露范圍以至釉牙骨質(zhì)界為宜，沿釉牙骨質(zhì)界通過高速手機削磨出1.5mm左右深度的半環(huán)溝，以從牙根向牙冠的鑿擊力鑿斷牙冠，避免牙根下沉。修整斷根面至牙槽脊頂下3～4mm，0.9%氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)口，黏骨瓣復(fù)位縫合。術(shù)后適當(dāng)給予抗生素，含漱0.15%洗必泰液，7d后拆線。術(shù)后3個月、6個月、12個月時進行曲面斷層片拍攝和CBCT復(fù)查，觀察斷根移位情況。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)后疼痛情況、頜面部腫脹程度、張口受限程度、手術(shù)并發(fā)癥、牙根移位情況。①術(shù)后48h讓患者通過視覺模擬評分法（VAS）表達(dá)其疼痛程度，疼痛評分范圍為0～10分，分值從低到高表示由無痛到重度疼痛且無法耐受;②頜面部腫脹評估[5]：Ⅰ度表示頜面部無腫脹，或仔細(xì)分辨才可見輕微腫脹，外觀基本正常;Ⅱ度表示頜面部輕度腫脹;Ⅲ度表示頜面部明顯腫脹;③采用張口度測量尺測量張口度[6]，Ⅰ度表示張口度≤2.5cm，Ⅱ度表示張口度≤2.0cm，Ⅲ度表示張口度≤1.0cm;④觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、舌神經(jīng)損傷、下牙槽神經(jīng)損傷及干槽癥等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件分析，手術(shù)并發(fā)癥等計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗;手術(shù)時間、術(shù)后VAS疼痛評分等計量資料使用（x?±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)后VAS疼痛評分比較：觀察組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)后VAS疼痛評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后頜面部腫脹程度比較：觀察組術(shù)后頜面部腫脹程度輕于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后張口受限程度比較：觀察組術(shù)后張口受限程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較：觀察組下牙槽神經(jīng)損傷發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其他并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.5 觀察組斷根移位情況：觀察組術(shù)后12個月，斷根移位（2.28±0.57）mm，前6個月移位較快，后期趨于穩(wěn)定。

3? 討論

智齒為人類口腔內(nèi)牙槽骨上方最內(nèi)部的第三顆磨牙，其萌出時間比其他牙齒晚，多在16～25歲萌出。智齒萌發(fā)個數(shù)也不同，大小也存在差異，部分人群頜骨未發(fā)育成熟，沒有足夠空間供智齒萌出，導(dǎo)致智齒不能完全長出，影響正常咬合，這種稱之為阻生智齒。阻生智齒在口腔科較為常見，為防止其引起急慢性感染、疼痛、齲壞等不良癥狀，多進行預(yù)防性拔除。但由于阻生牙解剖位置特殊，特別是下頜第三磨牙，鄰近重要組織結(jié)構(gòu)，將其拔除后容易發(fā)生出血、感染、舌神經(jīng)損傷及腫脹等并發(fā)癥，尤其是下牙槽神經(jīng)損傷，有時難以避免，而這不僅影響患者術(shù)后生活，也易造成醫(yī)患糾紛[7-8]。如何減少這些并發(fā)癥發(fā)生，改善患者預(yù)后，是眾多醫(yī)師探討的重點。

截冠留根法是1984年由Ecuyer等[9]學(xué)者提出的一種治療方法，但直到2004年才在下頜第三磨牙拔除中開始細(xì)節(jié)化，有了基本操作原則和方法[10]。該方法是將牙冠移除，而將牙根保留在牙槽骨內(nèi)，繼而減少拔牙過程中對下牙槽神經(jīng)造成的損傷。本次研究分析截冠留根法在下頜第三磨牙拔除中的應(yīng)用，結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時間短于對照組（P<0.05），術(shù)后VAS疼痛評分低于對照組（P<0.05），頜面部腫脹程度和張口受限程度均輕于對照組（P<0.05），表明截冠留根法相較傳統(tǒng)手術(shù)更能減輕術(shù)后疼痛，提高患者舒適度。這是因為傳統(tǒng)手術(shù)通過骨鑿等劈開牙冠進行阻生牙拔除，去骨量多，操作過程中容易挫傷軟組織，或造成下頜關(guān)節(jié)脫位，拔牙窩形變[11-12];而截冠留根法治療過程中進行低溫處理，可以較好地避免因去骨而引起骨質(zhì)壞死，此外截冠處理時操作精細(xì)，去除骨量少，減輕了對局部組織的損傷。

對比兩組手術(shù)并發(fā)癥，顯示觀察組下牙槽神經(jīng)損傷發(fā)生率低于對照組（P<0.05），其他并發(fā)癥發(fā)生率與對照組無顯著差異（P>0.05），提示截冠留根法能減少下牙槽神經(jīng)損傷發(fā)生。以往無論是傳統(tǒng)拔牙術(shù)還是微創(chuàng)拔牙術(shù)，或者是正畸牽引后拔牙術(shù)，都是將整個牙體及牙根一次性完整拔處，但多數(shù)患者下頜第三磨牙牙根和下牙槽神經(jīng)非常接近，單次全部拔除這容易引起下牙槽神經(jīng)損傷。李阿峰等[13]研究表示，下頜低位阻生智齒采用傳統(tǒng)拔牙方法的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為30.43%，微創(chuàng)拔牙術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也有12.77%。另有研究表示，對于下頜第三磨牙牙根和下牙槽神經(jīng)管緊密接觸的患者，其進行拔牙后，下牙槽神經(jīng)損傷幾率可達(dá)到35%[14]。本次研究采用截冠留根法將牙冠和牙根分次拔除，手術(shù)難度低且創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，尤其是下牙槽神經(jīng)損傷，發(fā)生率明顯降到最低，臨床上易于推廣，患者更加容易接受。此外，干槽癥也未見發(fā)生，可能是因為截冠留根法骨暴露少。但觀察組有1例發(fā)生感染，分析其原因，是根松動引起，這可能是截冠深度不夠造成的，發(fā)現(xiàn)時立刻進行拔除，并予以抗感染等治療，未造成患者病情惡化。在拔牙手術(shù)中，出血、鄰牙損傷也是醫(yī)師考慮的重要內(nèi)容，因截冠留根法保留了根部連接神經(jīng)血管束，常規(guī)縫合后能夠促進血凝塊形成，且整體去骨量少，故而術(shù)后出血很少。在進行截冠留根法治療時，有可能誤磨下頜第二磨牙遠(yuǎn)中根面，因此，截冠后需采用口鏡進行仔細(xì)檢查。本次截冠留根法治療后，觀察組術(shù)后12個月斷根移位（2.28±0.57）mm，前6個月移位較快，后期趨于穩(wěn)定。Juan等[15]研究統(tǒng)計，截冠留根術(shù)后2年內(nèi)斷根移位平均距離為2mm，與本次結(jié)果較為接近。

綜上所述，對下頜阻生智齒患者采用截冠留根法拔除阻生齒，能夠降低其術(shù)后疼痛感，減輕面部腫脹和張口受限程度，且斷根呈上移趨勢，能夠遠(yuǎn)離下牙槽神經(jīng)管，減少下牙槽神經(jīng)損傷可能性。但盡管如此，在截冠留根手術(shù)過程中仍要注意盡量降溫，避免斷根根髓壞死，同時截冠要徹底，以免遺留釉質(zhì)組織而影響愈合，此外還應(yīng)盡可能避免術(shù)后感染。且對于牙齒根部囊腫、合并齲病性牙髓炎及鄰牙遠(yuǎn)中骨質(zhì)有明顯吸收等患者，不宜采用截冠留根法，不然會引起術(shù)后斷根根部感染壞死，繼而影響上移。

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[收稿日期]2019-10-08

本文引用格式：王雪濤，李璁，李芳凝.截冠留根法拔除下頜阻生智齒療效分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（4）：126-129.