李妍 張華 馬秀華

早產通常定義為妊娠37周前分娩，是導致全球5歲以下兒童死亡的主要原因，由于存活的早產兒面臨呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發(fā)育不良、敗血癥、腦癱、神經系統發(fā)育障礙等近遠期嚴重的并發(fā)癥，不僅給家庭帶來情感上的挑戰(zhàn)，同時也是醫(yī)療保健的巨大財政負擔[1]。其中自發(fā)性早產是導致新生兒患病率增加最常見的原因[2]。目前的研究認為自發(fā)性早產是一種由多因素引起的綜合征，包括微生物引起的炎癥、蛻膜出血和血管疾病、母胎耐受性下降、母體感知壓力等，但是大約有一半自發(fā)性早產的病因仍不清楚[3]，因此需要識別新的危險因素作為研究的重點。

最近的研究發(fā)現妊娠期母親的焦慮會對分娩結局和發(fā)育中的嬰兒產生不利影響[4]，但是由于研究的異質性，產前焦慮作為早產的風險因素仍然存在爭議[5]。有限的研究認為妊娠相關焦慮可能比一般焦慮能夠更準確地預測不良母兒結局[6]。分娩恐懼被認為是反映妊娠相關焦慮的良好指標，包括對產程、嬰兒健康以及女性角色預期變化等的恐懼和擔憂，但是很少有研究分析其與自發(fā)性早產的關系[7]。因此，本文的研究目的是探討妊娠晚期分娩恐懼是否為自發(fā)性早產的危險因素。

對象與方法

1.研究對象：采用巢式病例-對照研究，收集2018年10月—2019年5月，在北京市大興區(qū)人民醫(yī)院住院分娩的孕婦為研究對象。納入標準：孕周≥28周，年齡>18歲，單胎妊娠。排除標準：治療性早產、患有糖尿病、高血壓、甲減等妊娠期合并癥或并發(fā)癥、既往或現在患有睡眠或精神疾病、需輪換夜班工作、不愿意參加本研究等。本研究通過了北京市大興區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會的批準(倫理審查號：20190522&24LLKYLX-1-21)，所有調查對象均已簽署知情同意書。

2.數據收集：根據電子病歷登記的信息及詢問病史收集孕婦的相關資料，包括孕婦的年齡、受教育程度、孕前體重指數、孕周、孕次、產次、早產史、孕前及孕期有無合并癥及并發(fā)癥等。每位孕婦均由一名經過本研究培訓合格的醫(yī)生查閱電子病歷及詢問病史，確定符合入排標準后,將其基本信息記錄在電腦數據庫中，繼續(xù)指導填寫Wijma分娩預期和經驗問卷A。分娩后，由原負責篩選及問卷填寫的醫(yī)生再次審查參與者的電子醫(yī)療記錄、核對上述基本信息、核對分娩孕周、計算問卷分數。依據我國早產臨床診斷與治療指南(2014)[8]最終確診自發(fā)性早產的孕婦，并將參與者分為自發(fā)性早產組及同期正常足月產組。

3.分娩恐懼評定工具：Wijma分娩預期與經驗問卷A(Wijma delivery expectancy/experience questionnaire version A ，W-DEQ A)，是Wijma于1988年開發(fā)的專門用于測量分娩恐懼的問卷，具有較高的內部一致性，總的Cronbach′s a 系數為0.93[9]。該問卷目前使用最為廣泛，已被翻譯成多種語言廣泛地用于評估妊娠期女性分娩前的精神和心理狀態(tài)，其良好的信度及適用性已經得到廣泛認可[9-10]。其中文版問卷是由劉珊珊等[11]翻譯、修訂，并計算出中文量表的Cronbach′s a 系數為0.91，重測信度是0.97，表明該問卷的中文信效度較好。問卷包括6個維度和33個條目，6個維度分別為恐懼、負面分娩感知、失助感、自我效能缺失、消極不參與、擔心胎兒受損。33個條目中16個條目為正向情緒，17個條目為負向情緒，每個條目賦值，正向情緒從非常到完全沒有，賦值從0到5分，負向情緒反向計分，總得分0～165分，得分越高，分娩恐懼程度越高，W-DEQ A總分≥66分被定義為分娩恐懼[10]。

4.自發(fā)性早產定義：自發(fā)性早產的診斷是依據中國早產臨床診斷與治療指南，定義為妊娠達到28周但不足37周自發(fā)分娩者，包括早產胎膜早破或宮頸過早擴張性早產[9]。孕周的核對是以末次月經和超聲檢查為依據。當末次月經與超聲推算孕周在孕早期相差大于7 d或孕中期相差大于10～14 d時，以超聲推算的孕周為準[12]。

結果

1. 兩組間孕婦一般情況及分娩恐懼比較：共453例孕婦納入本研究，其中自發(fā)性早產組46例，足月產組407例。自發(fā)性早產組孕婦的年齡、孕前體重指數、既往流產次數、早產史以及分娩恐懼(W-DEQ A總分≥66分)均高于足月分娩組，受教育程度低于足月分娩組，且差異均具有統計學意義(P<0.05)。兩組間孕婦的產次差異無統計學意義，見表1。

2.分娩恐懼及相關危險因素與自發(fā)性早產的關系：以孕婦的年齡、孕前體重指數、受教育程度、流產次數、早產史、分娩恐懼(W-DEQ A總分≥66分)為自變量進行二元Logistic回歸分析，孕婦的年齡、孕前體重指數以及分娩恐懼是自發(fā)性早產的獨立危險因素，隨著孕婦年齡、孕前體重指數及分娩恐懼程度的增加，發(fā)生自發(fā)性早產的風險增高。分娩恐懼的孕婦發(fā)生自發(fā)性早產的可能性是無分娩恐懼者的2.79倍(OR=2.79,95%可信區(qū)間1.43～5.45，P=0.003)見表2。

表1 自發(fā)性早產組與足月產組人口學特征與妊娠史比較

注：兩組比較，*P<0.05;BMI：體重指數(body mass index)；W-DEQ A:Wijma分娩預期和經驗問卷A(Wijma Delivery Expectancy/Experience Questionnaire version A)。

表2 Logistic回歸模型分析分娩恐懼及相關危險因素與自發(fā)性早產的關系

注:Logistic回歸模型是以足月產組孕婦作為參照類別；*P<0.05；#模型中調節(jié)的變量包括孕婦的年齡、孕前體重指數、受教育程度、流產次數、早產史、分娩恐懼(W-DEQ A總分≥66分)。

討論

1.分娩恐懼與自發(fā)性早產的關系：分娩恐懼屬于孕期常見的妊娠相關焦慮[7]，本研究證明分娩恐懼的孕婦發(fā)生自發(fā)性早產的可能性是無分娩恐懼者的2.79倍，進一步補充了以往研究對妊娠期一般焦慮癥狀的評估。最近的meta分析表明妊娠期母親的焦慮會顯著的增加早產的發(fā)生風險[14]。但是大多數研究常使用一般人群的抑郁或焦慮量表評價妊娠期的情緒障礙，這種評價方法通常在妊娠人群中缺乏心理測量的準確性，無法識別妊娠相關焦慮[15]。目前對妊娠相關焦慮的研究十分有限，Blackmore等[6]運用妊娠相關焦慮問卷及一般焦慮評估量表調查妊娠期的焦慮癥狀發(fā)現，妊娠相關焦慮可能比一般焦慮更強烈的預測早產、產后焦慮等不良母兒結局，進一步支持了我們的研究結論。

2.分娩恐懼引起自發(fā)性早產的潛在機制：母體下丘腦-垂體-腎上腺(hypothalamic-pituitary-adrenocortical，HPA)軸是調節(jié)妊娠特異性焦慮與早產之間聯系的主要神經內分泌途徑[16]。妊娠期的焦慮刺激母體HPA軸釋放更多的促腎上腺皮質激素釋放激素(CRH)以及壓力激素如皮質醇分泌的增加，從而促進前列腺素的產生，導致子宮肌的過早收縮[16]。正常妊娠中晚期胎盤有較高水平的11β-羥類固醇2型脫氫酶(11β-HSD2)，可以催化母體皮質醇快速失活為惰性11脫氫皮質醇，是母體糖皮質激素的生理“屏障”，但是母體的焦慮使胎盤11β-hsd2 功能下調[17]，妊娠相關焦慮與胎兒皮質醇暴露顯著相關[18]。有證據表明，通過下調11β-hsd2的mRNA表達而導致的過度暴露于母體糖皮質激素可預測隨后的早產[19]。

此外，在自發(fā)性早產的發(fā)生機制中炎性細胞因子起主要作用[3]。目前研究證明妊娠相關焦慮與炎性細胞因子如白細胞介素12、13等水平呈正相關[20]、產前焦慮等壓力經歷可以通過改變循環(huán)中的炎癥介質來影響分娩時機[21]。

綜上所述，妊娠期具有分娩恐懼的孕婦發(fā)生自發(fā)性早產的可能性較高。從事圍產期保健的工作人員，應重視產前妊娠相關焦慮的評估，這可能為早期發(fā)現自發(fā)性早產風險的孕婦提供預防和干預的機會。