魏小英 楊瓊

2019年12月武漢部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治了一些不明原因的病毒性肺炎病例，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、少數(shù)伴有呼吸困難，胸片呈雙肺浸潤(rùn)性病灶[1]，常規(guī)抗生素治療無(wú)效。后被證實(shí)為新型冠狀病毒感染，2020年1月12日，此種病毒被世界衛(wèi)生組織臨時(shí)命名為2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)，2月11日世界衛(wèi)生組織將新型冠狀病毒感染引起的疾病正式命名為2019冠狀病毒病(COVID-19)[2]，同時(shí)將新型冠狀病毒命名為“嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2”即“SARS-CoV-2”。被此種病毒感染的患者常出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難等癥狀，重癥患者可出現(xiàn)嚴(yán)重急性呼吸窘迫、腎衰竭甚至死亡。目前對(duì)于新型冠狀病毒患者的治療，多為對(duì)癥處理及臨床輔助護(hù)理[3]。

因此種病毒的高致病性，此次疾病的爆發(fā)被世界衛(wèi)生組織列為全球公共衛(wèi)生緊急事件[4-5]。人群普遍易感該病毒，老年人及有基礎(chǔ)疾病者感染后易發(fā)展為重癥，孕產(chǎn)婦和兒童亦有發(fā)病，需做好防護(hù)[6]。本文收集了疫情期間本院收治的11例新型冠狀病毒肺炎孕婦的臨床資料，對(duì)資料進(jìn)行分析，以期找到新冠肺炎感染孕婦的臨床特點(diǎn)，為后續(xù)診斷和治療提供依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：2020年1月1日至2月18日本院收治的鼻、咽拭子取樣標(biāo)本行熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性的孕產(chǎn)婦，共11例。

2. 調(diào)查工具與方法：自行設(shè)計(jì)孕婦調(diào)查表，內(nèi)容包括年齡、孕周、入院時(shí)間、分娩時(shí)間、職業(yè)、流行病學(xué)史、家庭成員感染史、入院原因、基礎(chǔ)疾病、妊娠合并癥、入院胸部CT情況、治療情況、分娩方式、新生兒結(jié)局、治療結(jié)局、生化指標(biāo)改變、住院天數(shù)、離院胸部CT情況等。調(diào)閱醫(yī)院數(shù)字化病例庫(kù)，對(duì)上述11例孕婦逐一查閱其病例資料，對(duì)應(yīng)調(diào)查表信息進(jìn)行資料采集，并對(duì)新生兒情況進(jìn)行電話隨訪。

3. 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：將數(shù)據(jù)錄入Excel 2003，對(duì)上述資料進(jìn)行描述性分析及匯總。

結(jié)果

1. 孕婦的臨床資料：11例孕婦年齡26～31歲，孕周34+6～40+4周，其中3例(27.3%)<37周。11例病例胸部CT均可見(jiàn)異常，有2例(18.2%)入院有發(fā)熱，余9例中有5例(55.6%)在住院期間出現(xiàn)發(fā)熱；有1人(9.1%)入院伴有咳嗽、咳痰，余10例入院時(shí)無(wú)呼吸道癥狀；有6例(54.5%)入院血常規(guī)提示淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)<1×109/L；11例中8例(72.7%)采取剖宮產(chǎn)，余3例陰道順產(chǎn)。(詳見(jiàn)表1)。

2. 新生兒結(jié)局及隨訪：11例病例分娩12例新生兒，出生體重為2 320～3 800 g，apgar評(píng)分9～10分/1 min，均為10分/5 min，無(wú)一例發(fā)生新生兒窒息。出院后電話隨訪，家屬自述新生兒均無(wú)感染。(詳見(jiàn)表1)。

討論

此種新型冠狀病毒屬于β屬的冠狀病毒，與SARSr-CoV和MERSr-CoV在基因特點(diǎn)上有明顯區(qū)別。該病毒有包膜、顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑多在60～140 nm左右。目前研究顯示與蝙蝠SARS樣冠狀病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性達(dá)85%以上[7-9]。體外分離培養(yǎng)96 h即可在人呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)新冠病毒。

表1 11例孕婦的臨床資料及妊娠結(jié)局

注：*孕37周腹痛用力后出現(xiàn)宮頸脫出陰道，不能自行還納，屬于子宮脫垂II度輕型

人們通過(guò)對(duì)SARSr-CoV和MERSr-CoV的研究，發(fā)現(xiàn)冠狀病毒對(duì)紫外線和熱敏感，75%乙醇、含氯消毒液、乙醚、過(guò)氧乙酸等均可有效滅活病毒?；谀壳傲餍胁W(xué)調(diào)查，新冠病毒的潛伏期多為3～7 d，有文獻(xiàn)報(bào)道部分患者潛伏期可達(dá)24 d[10]。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力等，少數(shù)伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉。重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難，伴或不伴有低氧血癥，更有甚者會(huì)快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒血癥引起的休克、難以糾正的代謝性酸中毒、凝血功能異常及多器官功能衰竭等。

國(guó)家衛(wèi)生健康管理委員會(huì)辦公廳下發(fā)的第六版新型冠狀病毒肺炎治療方案中，指出現(xiàn)階段的診斷主要分為疑似病例和確診病例。其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。

1. 疑似病例。需結(jié)合流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析，流行病學(xué)史的任意1條，且符合臨床表現(xiàn)任意2條；無(wú)明確流行病學(xué)史的，需符合臨床表現(xiàn)中的3條。

(1)流行病學(xué)史：①發(fā)病前14 d內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史和接觸史；②發(fā)病前14 d內(nèi)曾接觸過(guò)新型冠狀病毒感染者(核酸檢測(cè)陽(yáng)性者)；③發(fā)病前14 d內(nèi)曾接觸過(guò)來(lái)自武漢及武漢周邊地區(qū)，或來(lái)自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；④聚集性發(fā)病。

(2)臨床表現(xiàn)：①發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；②具有新冠病毒肺炎影像學(xué)特點(diǎn)：早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變；③發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。

2. 確診病例。疑似病例，并具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者：實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性；病毒基因測(cè)序，與已知的新型冠狀病毒高度同源[11]。

本院收治的11例核酸陽(yáng)性孕婦，均因產(chǎn)科原因收入院，如自然臨產(chǎn)、胎膜早破、先露異常、產(chǎn)科合并癥(高血壓、糖尿病等)，入院當(dāng)天或第二天即分娩，入院前胸部CT均有影像學(xué)改變，產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后予以隔離，并對(duì)鼻、咽拭子取樣標(biāo)本行熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸，結(jié)果提示陽(yáng)性。按第六版新冠肺炎治療方案，確診病例為病原學(xué)陽(yáng)性的疑似病例。而疑似病例需有流行病學(xué)史中的任何一條，且符合臨床表現(xiàn)中任意2條，或無(wú)明確流行病學(xué)史的，需符合臨床表現(xiàn)中的3條。本文11例孕婦均有流行病學(xué)史，且CT符合影像學(xué)改變，其中9例出現(xiàn)發(fā)熱和/或淋巴細(xì)胞減少，無(wú)呼吸道癥狀；有1例無(wú)任何癥狀，血液相關(guān)指標(biāo)亦未見(jiàn)異常，僅有胸部CT影像學(xué)改變，結(jié)合目前疫情，予以核酸檢測(cè)，結(jié)果為陽(yáng)性；余1例入院前已咳嗽10余天，自行在家口服藥物治療，住院期間體溫正常，無(wú)淋巴細(xì)胞改變，3次核酸檢測(cè)均為陰性，結(jié)合該患者癥狀及胸部CT情況，經(jīng)驗(yàn)性使用舒普深+溴己新+干擾素+克立芝治療，14 d后復(fù)查CT提示病灶縮小，予以出院，自行在家隔離，隔離期間與其密切接觸的家屬出現(xiàn)癥狀，產(chǎn)婦及家屬再次檢測(cè)核酸均為陽(yáng)性。除1例有呼吸道癥狀的孕婦咽痛外，余10例患者暫無(wú)咽痛、肌痛、呼吸困難、胸痛等不適。上述資料提示，大部分合并病毒感染的孕婦癥狀較輕微，可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，但不一定會(huì)有呼吸道癥狀，結(jié)合血液指標(biāo)和影像學(xué)檢查，可以將其篩選出來(lái)，進(jìn)行隔離及診療。但仍有部分感染者無(wú)任何癥狀，這需要高度警惕，為了保障孕產(chǎn)婦及嬰兒安全，避免交叉感染，針對(duì)此種情況，本院采取措施為入院生產(chǎn)的孕婦在入院前完善胸部CT及血液檢查，如有異?？陕?lián)系隔離病房專人專治，或轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)院治療。該措施雖繁瑣，但能有效地識(shí)別高度疑似孕婦。

COVID-19按臨床分型可分為輕型、普通型、重型及危重型。輕型患者胸部CT可無(wú)肺炎表現(xiàn)，僅出現(xiàn)低熱、輕微乏力等。普通型患者胸部CT可見(jiàn)肺炎表現(xiàn)，具有發(fā)熱、呼吸道癥狀。因孕婦的特殊生理狀況，免疫抑制狀態(tài)以及對(duì)缺氧的不耐受會(huì)使其發(fā)生嚴(yán)重的肺炎，如在SARS病毒流行期間，約33%的SARS病毒感染孕婦需進(jìn)行機(jī)械通氣，且死亡率高達(dá)25%[12]。當(dāng)下流行的新冠病毒與SARS病毒同源性高達(dá)85%[8]，因此有理由相信孕婦同樣會(huì)更易感，且死亡率會(huì)更高。然而本文11例患者中僅1例為重型，另10例均為普通型，且經(jīng)過(guò)治療癥狀緩解明顯，提示孕婦發(fā)生感染多為普通型，較少發(fā)展為危重癥，與武漢大學(xué)中南醫(yī)院學(xué)者[13]報(bào)道一致。

在分娩方式上，本組資料中有8例剖宮產(chǎn)，3例陰道順產(chǎn)。8例剖宮產(chǎn)均有剖宮產(chǎn)指征，并未因孕婦疑似為COVID-19而剖宮產(chǎn)終止妊娠。有學(xué)者認(rèn)為新型冠狀病毒感染不是終止妊娠的指征，終止妊娠時(shí)機(jī)宜多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，個(gè)體化判斷[14]。有專家認(rèn)為終止妊娠的時(shí)機(jī)需根據(jù)病情，孕周個(gè)體化處理，但若COVID-19孕婦經(jīng)治療病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，在保障孕婦安全下，應(yīng)考慮提前終止妊娠。也有學(xué)者認(rèn)為鑒于目前湖北疫情，為減少交叉感染，可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征[15]。此11例孕婦所產(chǎn)新生兒例出生體重在2 320～3 800 g之間，apgar評(píng)分9～10分/1 min，10分/5 min，均存活，未出現(xiàn)新生兒窒息、死亡等。較為遺憾的是，本院為非定點(diǎn)醫(yī)院，孕婦終止妊娠后，新生兒便由家屬自行抱回家隔離，無(wú)法確定新生兒核酸情況。但產(chǎn)后電話隨訪知新生兒情況好，未述異常。中南醫(yī)院學(xué)者對(duì)6例核酸陽(yáng)性產(chǎn)婦的羊水、臍血、新生兒咽拭子及母乳進(jìn)行檢測(cè)，樣本中均未發(fā)現(xiàn)新冠病毒[13]。目前暫無(wú)證據(jù)表明新型冠狀病毒存在母嬰垂直傳播，但核酸檢測(cè)陽(yáng)性產(chǎn)婦分娩的新生兒仍需在觀察隔離病房觀察至少14 d[14]。本院做法存在不足，核酸陽(yáng)性孕婦將所生嬰兒自行抱回家觀察，可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)。

在治療上，本組資料10例為普通型，無(wú)呼吸道癥狀，多采用三代頭孢聯(lián)合干擾素治療，部分患者CT提示病灶吸收，發(fā)熱癥狀改善，予以辦理出院，自行回家隔離。1例重型患者，靜息狀態(tài)下血氧飽和度為90%，無(wú)呼吸困難，給氧治療后血氧可達(dá)98%，患者經(jīng)治療，預(yù)后好。

綜上所述，新型冠狀病毒感染孕婦大多數(shù)可出現(xiàn)發(fā)熱，伴或不伴呼吸道癥狀，需警惕無(wú)癥狀感染者。對(duì)需住院生產(chǎn)的孕婦可門診完成胸部CT檢查及血液檢查，綜合判斷有無(wú)感染，做到“早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療”。新冠病毒感染并不是剖宮產(chǎn)指征，病毒感染孕婦的分娩方式需根據(jù)妊娠合并癥、妊娠孕周綜合判斷，個(gè)體化處理。若病毒感染治療效果不理想，需保障母親安全，提前終止妊娠。鑒于目前湖北疫情，亦可放寬剖宮產(chǎn)指征，減少交叉感染。目前雖無(wú)證據(jù)表明新冠病毒存在母嬰垂直傳播，仍需大樣本研究進(jìn)行驗(yàn)證，核酸陽(yáng)性孕婦所產(chǎn)嬰兒需在隔離病房隔離至少14 d。在治療上，本院常用的是抗生素聯(lián)合抗病毒治療，因所感染孕婦大多為普通型，經(jīng)治療后癥狀緩解明顯，預(yù)后好。重癥及危重癥患者建議前往定點(diǎn)醫(yī)院就診，保障母兒安全。