李恩超 葛建軍 程光存

糖尿?。―M）作為冠心病一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者冠心病發(fā)病率高于正常人群1～3 倍，約75%糖尿病患者死于冠心病[1]。對(duì)于合并糖尿病的冠心病患者，冠脈搭橋（CABG）比經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）更具優(yōu)勢(shì)[2]。近年來(lái)不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植技術(shù)（OPCABG）的應(yīng)用，使得越來(lái)越多的冠心病患者受益，但糖尿病是否會(huì)增加冠脈搭橋手術(shù)圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，目前尚無(wú)一致性結(jié)論。本研究旨在對(duì)比冠心病合并糖尿病患者及非糖尿病患者術(shù)前一般資料、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后死亡率、并發(fā)癥發(fā)生等方面進(jìn)行回顧性分析，進(jìn)而評(píng)估冠心病合并糖尿病是否會(huì)增加不停跳冠脈搭橋圍手術(shù)期相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年12 月-2018年12 月由本醫(yī)院心臟大血管外科行不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCABG） 171 例患者臨床資料。本組171 例患者中男109 例，女62 例，年齡40～81 歲，平均年齡（64.51±7.00）歲。根據(jù)是否符合WHO（1999 年）糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為糖尿病組和非糖尿病組。糖尿病組均為2 型糖尿?。═2DM）患者。其中糖尿病組77 例患者中男性47例，女性30 例，年齡41～78 歲，平均年齡（64.32 ±7.02）歲。非糖尿病組94 例患者中男62 例，女32例，年齡40～81 歲，平均年齡（64.70±7.01）歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前所有患者均行冠脈造影術(shù)確診，冠狀動(dòng)脈主支血管，包括左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動(dòng)脈，任何一支主支血管狹窄≥50%；近期3 個(gè)月內(nèi)無(wú)新發(fā)心肌梗死，術(shù)前肌鈣蛋白正常水平；既往無(wú)心臟其他手術(shù)史。②排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前已行PCI或CABG的患者；急性心肌梗死患者；合并其他心臟疾?。ㄈ绨昴ば孕呐K病、先天性心臟病等），或長(zhǎng)期透析的慢性腎病、晚期癌癥等嚴(yán)重疾病的患者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 兩組患者術(shù)前均行血糖篩查，對(duì)于已確診的糖尿病患者入院后均行空腹+三餐后血糖監(jiān)測(cè)，并依據(jù)入院前降糖方案控制血糖，血糖控制不佳者，加用短效胰島素，控制餐后2 h血糖不超過(guò)11.1 mmol/L，控制血壓等情況，術(shù)后兩組患者氣管插管拔出前均常規(guī)每2 h監(jiān)測(cè)血糖，血糖控制欠佳的，加用短效胰島素或胰島素泵，血糖控制在11.1 mmol/L。術(shù)后合并肺部感染或術(shù)后體溫超過(guò)38.5 ℃者，均行血培養(yǎng)或痰培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)，并根據(jù)藥敏結(jié)果針對(duì)性使用抗生素治療。

1.3.2 手術(shù)方法 麻醉滿(mǎn)意后，取平臥位，手術(shù)分兩組進(jìn)行，一組經(jīng)左側(cè)小腿踝部向大腿游離并取下足夠長(zhǎng)度的大隱靜脈，逐層縫合切口，加壓包扎；另一組取胸骨正中切口，電鋸縱劈胸骨，仔細(xì)游離左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈，1.5 mg/kg肝素化后，離斷乳內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端后檢查血流通暢，罌粟堿紗布包裹備用；“I”切開(kāi)心包，心底部懸吊，暴露前降支段靶血管區(qū)（LAD），心表固定器固定，冠脈尖刀切開(kāi)，置入1.5 mm分流栓，7-0 Prolene線連續(xù)縫合將左乳內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端端側(cè)吻合至LAD。或升主動(dòng)脈中段夾側(cè)壁鉗，取備用相應(yīng)長(zhǎng)度大隱靜脈一段，6-0 Prolene線連續(xù)縫合將大隱靜脈遠(yuǎn)心端吻合至主動(dòng)脈打孔處，7-0 Prolene線間斷縫合固定兩側(cè)，另一端大隱靜脈分別與相應(yīng)狹窄的前降支（LAD）、對(duì)角支（D1）、回旋支（OM）和后降支（PDA），側(cè)側(cè)吻合形成序貫。檢查吻合口未見(jiàn)明顯活動(dòng)性出血，魚(yú)精蛋白中和肝素；確切止血，擺放心包、縱隔引流管各一根，鋼絲固定胸骨6 根，逐層關(guān)胸，并根據(jù)患者術(shù)中情況考慮是否放置主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，術(shù)后返回ICU，繼續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸、鎮(zhèn)靜、維持水電解質(zhì)平衡。兩組患者均采用全身麻醉心臟不停跳下行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCABG）。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、氧飽和度等生命體征，待氣管插管拔除、生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。

1.3.3 觀察指標(biāo) 記錄患者年齡、性別、BMI、心功能分級(jí)、冠脈病變情況、手術(shù)時(shí)間、搭橋接頭數(shù)目、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后24 h引流量、術(shù)后30 d死亡率、各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的采用非參數(shù)檢驗(yàn)，兩組間率比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)四格表中有理論數(shù)T＜5 時(shí)采用校正χ2檢驗(yàn)，有理論數(shù)T＜1 時(shí)，采用Fisher精確檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前一般資料比較 糖尿病組與非糖尿病組患者在年齡、性別、BMI指標(biāo)、心功能分級(jí)、冠脈三支病變率等情況無(wú)顯著性差異，其中糖尿病組患者合并高血壓數(shù)（66.23% vs 55.32%）高于非糖尿病組患者，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比較性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

2.2 糖尿病組組內(nèi)患者血糖控制情況比較 糖尿病組患者入院時(shí)空腹血糖及餐后2 h血糖指標(biāo)均處于較高水平，經(jīng)正規(guī)治療后，患者空腹血糖及餐后2 h血糖明顯下降，餐后血糖水平控制良好，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 糖尿病患者入院時(shí)及治療后血糖控制情況比較

2.3 兩組患者術(shù)中及術(shù)后一般情況比較 糖尿病組患者在球囊返搏應(yīng)用率稍高于非糖尿病組（50.65% VS 46.81%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)、手術(shù)時(shí)間及搭橋吻合口數(shù)目、以及搭橋類(lèi)型上、術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間以及術(shù)后24 小時(shí)引流量相比較，兩組數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。糖尿病組患者在術(shù)后住院時(shí)間上較非糖尿病組患者長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)中及術(shù)后一般情況比較

2.4 術(shù)后死亡率、二次插管、二次開(kāi)胸發(fā)生率等情況比較 全部患者術(shù)后30 天總死亡率4.68%（總數(shù)171 例，死亡8 例），其中糖尿病組死亡6 例，其死亡率高于非糖尿病組（7.79%vs2.13%），二次插管發(fā)生率（5.19%vs3.19%）略高于非糖尿病組患者，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥情況比較 兩組間患者在術(shù)后腦卒中、惡性心率失常、腎功能損害、胸骨及切口愈合不良等情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后30 d死亡率及相關(guān)并發(fā)癥比較

2.6 肺部特殊菌群感染情況比較 糖尿病組患者合并肺部特殊感染6 例（7.79%），其中1 例患者痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)均檢出白假絲酵母菌，1 例痰培養(yǎng)檢出白假絲酵母菌和煙曲霉菌，2 例患者痰培養(yǎng)檢出肺炎克雷伯桿菌，1 例患者痰培養(yǎng)檢出粘質(zhì)沙雷菌，經(jīng)積極抗感染治療后均順利出院。1例患者痰培養(yǎng)檢出銅綠假單胞菌，經(jīng)抗感染病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，自動(dòng)出院。非糖尿病組患者肺部特殊菌群感染2 例（2.13%），1 例患者痰培養(yǎng)檢出陰溝腸桿菌、1 例患者痰培養(yǎng)檢出肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、摩根摩根菌等混合菌群，2 例患者經(jīng)治療后，均順利出院。兩組數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

伴隨著現(xiàn)代生活水平的日漸提高，冠心病患病率也呈逐年上升趨勢(shì)[3]。糖尿病患者由于長(zhǎng)期血糖升高，慢性高血糖會(huì)直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，并且會(huì)減慢內(nèi)皮細(xì)胞功能的修復(fù)，而內(nèi)皮下的膠原組織就可以在血液環(huán)境中停留較長(zhǎng)時(shí)間，最終使得血小板粘附、聚集。當(dāng)然此時(shí)內(nèi)皮源性血管舒張因子即一氧化氮（NO）介導(dǎo)的內(nèi)皮依賴(lài)性血管舒張功能障礙，產(chǎn)生減少和活性降低，舒血管、縮血管比例失調(diào)，使得血管收縮。而高血糖代謝產(chǎn)物還可以促進(jìn)血液中單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞向損傷處游離、集聚，加劇了血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。長(zhǎng)期的慢性高血糖不僅導(dǎo)致糖化血紅蛋白含量增加，使得血紅蛋白攜氧能力下降，還會(huì)使得糖基化終末產(chǎn)物增加，加速氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和導(dǎo)致血管壁肥厚，從而促進(jìn)和加重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。并且糖尿病患者冠狀脈動(dòng)脈病變多呈現(xiàn)彌漫性改變，多數(shù)累及多支、左主干血管。合并糖尿病的冠心病患者，比單純冠心病患者的死亡率高達(dá)4～5 倍，并且在血管成形術(shù)和支架治療后預(yù)后較差，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[4]。

介入治療雖具有使冠心病患者創(chuàng)傷小、住院時(shí)程短、短期內(nèi)效果明確等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于多支血管病變、冠脈中遠(yuǎn)端病變、彌漫性病變以及偏心性的鈣化性病變，介入治療效果并不理想。不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCABG）對(duì)于冠心病不合并瓣膜疾病患者尤為適用，避免了常規(guī)冠狀動(dòng)脈移植術(shù)中體外循環(huán)對(duì)機(jī)體的損傷，能夠減少70%的并發(fā)癥發(fā)生，從而明顯降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及死亡率，特別是對(duì)于老年患者、低射血分?jǐn)?shù)患者、合并重要臟器損害的患者以及其他重癥冠心病患者尤為適用[5]。

近年來(lái)由于冠心病向著年輕化方向發(fā)展，已證實(shí)動(dòng)脈橋遠(yuǎn)期通暢率較靜脈橋高，使得乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈作為橋血管在冠脈搭橋中的應(yīng)用越來(lái)越普遍。本文171 例患者中148 例（86.55%）使用左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合，個(gè)別患者由于病變位置或乳內(nèi)動(dòng)脈狹窄等原因未能使用乳內(nèi)動(dòng)脈，148 例患者均先行左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合，隨之開(kāi)放乳內(nèi)動(dòng)脈血管，恢復(fù)前降支分布區(qū)域大部分血供，減輕心肌缺氧、再灌注損傷等情況，隨后進(jìn)行和主動(dòng)脈吻合后的大隱靜脈順行序貫吻合技術(shù)依次進(jìn)行各靶血管的吻合，每完成一個(gè)吻合口，恢復(fù)該血管供應(yīng)區(qū)域心肌血供，進(jìn)一步增加心臟后續(xù)搭橋的可操作性，以及減輕缺血再灌注的損傷[6]。兩組患者相比，糖尿病患者術(shù)后住院時(shí)間雖有所延長(zhǎng)但差異并不明顯，腎功能損害發(fā)生率高于非糖尿病組，術(shù)后死亡率、合并肺部特殊感染的發(fā)生率較高于非糖尿病組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可能的原因其一是由于本研究臨床數(shù)據(jù)較少，導(dǎo)致實(shí)際數(shù)據(jù)偏倚較大；其二是由于糖尿病患者術(shù)前、術(shù)后或因本身病情較非糖尿病患者復(fù)雜，大部分行冠脈搭橋手術(shù)的患者較為高齡，冠心病病史長(zhǎng)，很多患者術(shù)前就合并存在外周血管疾病或糖尿病腎病并發(fā)癥等全身性疾病，這些合并癥都是誘發(fā)或加劇術(shù)后炎癥反應(yīng)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。2017 年中國(guó)2 型糖尿病防治指南指出[8]，我國(guó)約1/5～2/5 的DM患者合并糖尿病腎病，這是慢性腎病發(fā)生、發(fā)展原因之一。糖尿病的存在顯著加速了心肌梗死患者心臟衰竭、高血壓，以及心房顫動(dòng)發(fā)展，從而導(dǎo)致更差的預(yù)后。糖尿病不僅能夠影響收縮期左室功能，同樣也可以對(duì)舒張期左心室功能產(chǎn)生損害。

糖尿病患者術(shù)前及術(shù)后早期較為及時(shí)與嚴(yán)格控制血糖，積極有效地加強(qiáng)呼吸道管理，術(shù)后二次氣管插管率、皮膚切口愈合不良、腦卒中發(fā)生率、惡性心律失常發(fā)生率、胸骨愈合不良發(fā)生率與非糖尿病組相仿，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。即說(shuō)明在冠心病合并糖尿病患者血糖控制較好的情況下并未增加不停跳冠脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，不停跳冠脈搭橋手術(shù)對(duì)于糖尿病患者仍然是一種較為安全可靠的手術(shù)方式。本研究為回顧性病例分析，臨床數(shù)據(jù)嚴(yán)格篩選，盡可能排除既往冠脈支架置入、以及合并惡性腫瘤、術(shù)前合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病等數(shù)據(jù)偏倚，不足之處在于病例數(shù)目偏少，后期可能需要大量臨床數(shù)據(jù)以及進(jìn)一步分組研究驗(yàn)證血糖控制情況以及高齡糖尿病患者行不停跳冠脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期以及遠(yuǎn)期生存率來(lái)評(píng)估OPCABG是否為安全可靠的手術(shù)方式。

綜上所述，冠心病合并糖尿病患者血糖控制較好的情況下并未增加不停跳冠脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，不停跳冠脈搭橋手術(shù)對(duì)于糖尿病患者仍然是一種較為安全可靠的手術(shù)方式。