李蓓蓓 周 馨 葉書來 費(fèi)明明

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）主要用于危重患者的搶救，收治危重病者并給予精心監(jiān)測和精確治療的單位[1]。ICU大部分患者病情兇險(xiǎn)、嚴(yán)重、復(fù)雜，對患者治療效果乃至生命安全造成嚴(yán)重威脅[2]。隨著抗菌藥物的過度使用，病原菌耐藥變遷，多重耐藥菌明顯增加，如何積極有效控制感染是ICU近年來面臨的前所未有的挑戰(zhàn)[3]。本文對綜合ICU近三年住院患者分離的病原菌分布以及耐藥性變遷情況進(jìn)行報(bào)道，為臨床合理用藥，預(yù)防院內(nèi)感染提供合理依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 菌 株 來 源 2016 年1 月-2018 年12 月，從 本院ICU送檢的痰液、血液、中段尿、引流液、腦脊液、膿性分泌物等共分離出1212 株病原菌，剔除同一患者的重復(fù)病原菌。

1.2 菌株的鑒定與藥敏試驗(yàn) 按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第3版），將臨床送檢標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)和鑒定。在革蘭染色初步分類后，通過使用美國德靈公司生產(chǎn)的WalkAway40SI全自動(dòng)細(xì)菌分析儀配套試劑進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)。補(bǔ)充藥敏試驗(yàn)采用K-B藥敏紙片擴(kuò)散法，抗菌藥物紙片購于英國OXOID公司。根據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）2015 年判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行藥敏結(jié)果判讀。標(biāo)準(zhǔn)菌株購自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心（大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923 和銅綠假單胞菌ATCC28753）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用世界衛(wèi)生組織細(xì)菌耐藥性監(jiān)測中心推薦的WHONET5.5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病原菌分布及構(gòu)成比 2016 年1 月-2018 年12 月ICU共分離1212 株細(xì)菌，革蘭陰性桿菌963株（79.5%），主要以鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌為主；革蘭陽性球菌219株（18.1%），主要以金黃色葡萄球菌為主；真菌30株（2.4%），見表1。病原菌主要來自痰液（719 株/59.3%），血液（230株/19.0%），尿液（90株/7.4%），引流液（62 株/5.1%），腦脊液（30 株/2.5%），導(dǎo)管（26株/2.2%），膿性分泌物（21 株/1.7%）和其他標(biāo)本（34 株/2.8%）。

表1 2016-2018年ICU病原菌分布及構(gòu)成比（%）

2.2 主要革蘭陰性桿菌和陽性球菌耐藥率

2.2.1 主要革蘭陰性桿菌耐藥率 2017 年-2018年：①鮑曼不動(dòng)桿菌除復(fù)方新諾明外，對其他抗菌藥物耐藥率均超過70%，三年該細(xì)菌對各類抗菌藥物耐藥率比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表2。②肺炎克雷伯菌ESBLs檢出率為57.1%，除頭孢西丁外，肺炎克雷伯菌對第一到第四代頭孢菌素的耐藥率均超過50%；對亞胺培南、美羅培南和阿米卡星敏感率分別為64.6%、64.0%和71.7%，有較好的敏感率；對喹諾酮類和其他氨基糖甙類抗菌藥物，敏感率大約50%左右。肺炎克雷伯菌對替卡西林/克拉維酸、亞胺培南和美羅培南耐藥率從56.5%、38.0%和39.1%分別降低到39.8%、23.7%和24.7%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。③銅綠假單胞菌對碳青霉烯類、喹諾酮類、氨基糖苷類、頭孢他啶、哌拉西林和哌拉西林/他唑巴坦等抗菌藥物耐藥率均小于30%，有較好的敏感率。銅綠假單胞菌對美羅培南、環(huán)丙沙星和左旋氧氟沙星耐藥率從36.1%、24.6%和27.8%分別降低到18.3%、10.0%和11.7%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表2 ICU鮑曼不動(dòng)桿菌抗菌藥物耐藥率和敏感率 (%)

表3 ICU肺炎克雷伯菌抗菌藥物耐藥率和敏感率 (%)

表4 ICU銅綠假單胞菌抗菌藥物耐藥率和敏感率 (%)

2.2.2 主要革蘭陽性球菌耐藥率 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）占23.7%，金黃色葡萄球菌對利福平、復(fù)方新諾明、利奈唑胺、萬古霉素、喹奴普丁/達(dá)福普汀和慶大霉素耐藥菌小于25%，其中對利奈唑胺和萬古霉素敏感率100%；對苯唑西林、阿莫西林/克拉維酸、克林霉素、紅霉素、四環(huán)素和喹諾酮類藥物耐藥菌均大于55%，見表5。

表5 ICU金黃色葡萄球菌抗菌藥物耐藥率和敏感率(%)

3 討 論

本研究顯示，ICU患者分離的病原菌中革蘭陰性桿菌占79.5%，高于其他文獻(xiàn)報(bào)道[5]，主要以鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌為主，病原菌59.3%來自痰液標(biāo)本。本院綜合ICU患者主要以慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重、肺部感染、呼吸衰竭疾病為主，其次為腦出血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血等腦血管疾病。腦血管疾病患者常處于昏迷狀態(tài)，吞咽及嗆咳等保護(hù)性反射減弱或消失，氣道分泌物難排出，易誘發(fā)肺部感染。鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌廣泛定植于人皮膚，呼吸道及腸道，ICU住院患者由于生理屏障受損和免疫力低下，氣管切開和插入引流管等有創(chuàng)操作，極易誘發(fā)院內(nèi)感染[6]。此外，ICU痰液標(biāo)本送檢較多，痰液培養(yǎng)干擾因素多，采樣不合格，送檢不及時(shí)，定植菌污染等會(huì)影響微生物室細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果報(bào)告，干擾臨床醫(yī)生對病情的判斷。因此，建議ICU臨床醫(yī)生積極送檢患者血培養(yǎng)及其他無菌體液培養(yǎng)，更有利于臨床感染癥狀判斷和用藥治療。

ICU院內(nèi)感染嚴(yán)重影響患者醫(yī)療安全，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)和社會(huì)負(fù)擔(dān)，延長患者住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，甚至造成患者病情加重和死亡。該院ICU三年以來鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率一直居高不下，可能與該菌對消毒劑等化學(xué)用品，紫外消毒有較強(qiáng)的耐受力，在環(huán)境中長期定植，并且具有很強(qiáng)的獲得耐藥性和克隆傳播能力有關(guān)。肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥機(jī)制主要是產(chǎn)碳青霉烯酶，以KPC、IMP、VIM和NDM為主。長期反復(fù)使用多種抗菌藥物可誘導(dǎo)耐藥基因突變，同時(shí)產(chǎn)碳青霉烯酶菌株可以通過耐藥質(zhì)粒在不同細(xì)菌之間互相傳播，導(dǎo)致院內(nèi)感染。

革蘭陽性球菌以金黃色葡萄球菌為主，MRSA占23.7%，低于其他文獻(xiàn)報(bào)道[5]。mecA基因編碼產(chǎn)生對β內(nèi)酰胺低親和的青霉素結(jié)合蛋白（PBP2a）是MRSA對β內(nèi)酰胺類抗菌藥物主要耐藥機(jī)制。MRSA菌株可產(chǎn)生一系列的毒素，如毒性休克綜合征毒素（TSST），殺白細(xì)胞毒素（PVL），剝脫性毒素等，致死率極高。MRSA主要通過直接接觸、空氣傳播和環(huán)境污染進(jìn)行傳播，ICU醫(yī)務(wù)人員在接觸MRSA感染患者要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生消毒，防止院內(nèi)交叉感染。

2017 年12 月該院二期開業(yè)，綜合ICU搬遷到新大樓，醫(yī)院對ICU病區(qū)采取有效措施：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院隔離措施；加強(qiáng)ICU每一位工作人員醫(yī)院感染意識(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作流程，加強(qiáng)手衛(wèi)生消毒；每天用75%的酒精對呼吸機(jī)、輸液泵、監(jiān)護(hù)儀、電腦鍵盤和電話機(jī)等消毒，并且增加消毒頻次；對患者重復(fù)使用的物品首選高壓滅菌消毒，并且在患者出院后用臭氧消毒機(jī)進(jìn)行終末消毒處理；定期用移動(dòng)紫外線燈對空氣消毒；限制人員探視，減少人員的走動(dòng)，從而降低病原菌的傳播等。2017年-2018 年，本院肺炎克雷伯菌對替卡西林/克拉維酸、亞胺培南和美羅培南耐藥率，銅綠假單胞菌對美羅培南、環(huán)丙沙星和左旋氧氟沙星耐藥率都有顯著降低趨勢。

總之，醫(yī)院有效感染控制措施，連續(xù)耐藥監(jiān)測，臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物，制定合理的抗感染方案，防止耐藥菌產(chǎn)生和傳播至關(guān)重要。