伊駿飛 郝洪軍 劉琳琳 羅晶晶 劉冉 高楓
神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征(paraneoplastic neurological syndromes,PNS)是由惡性腫瘤造成的其遠(yuǎn)隔部位的神經(jīng)系統(tǒng)損害的一組綜合征,可累及中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)的任何部分[1-2],發(fā)病率為4.37/100000[3]。部分 PNS 患者血清及腦脊液中可發(fā)現(xiàn)針對(duì)神經(jīng)元的抗體(即副腫瘤抗體),偶伴有腦脊液的其他免疫學(xué)(淋巴細(xì)胞增多,寡克隆區(qū)帶陽性等)改變,這提示PNS可能是由免疫介導(dǎo)的[4]。而抗胞漿內(nèi)抗原抗體,如抗Hu、Yo、Ri、PNMA2(Ma2/Ta)、CV2(CRMP5)和Amphiphysin 抗體,與神經(jīng)系統(tǒng)臨床癥狀及潛在腫瘤類型有明顯相關(guān)性,在確診 PNS 中有重要作用。本文回顧分析了北京大學(xué)第一醫(yī)院2009年1月至2019年9月收治的 PNS 住院患者的臨床資料,分析其臨床類型與合并腫瘤情況,探討副腫瘤抗體與這兩者的關(guān)系。
1.1 研究對(duì)象收集2009年1月至2019年9月在北京大學(xué)第一醫(yī)院就診的確診 PNS 患者。
患者均根據(jù)2004年的Graus等[5]的副腫瘤綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。該標(biāo)準(zhǔn)首先將副腫瘤綜合征常見的臨床表現(xiàn)分為經(jīng)典與非經(jīng)典臨床綜合征,其中經(jīng)典臨床綜合征包括腦脊髓炎、邊緣性腦炎、亞急性小腦變性、斜視性眼陣攣-肌陣攣、感覺性神經(jīng)元病、慢性假性胃腸梗阻、Lambert-Eaton綜合征(Lambert-Eaton myasthenic syndrome,LEMS)、皮肌炎;非經(jīng)典臨床綜合征包括腦干腦炎、視神經(jīng)炎、壞死性脊髓病、僵人綜合征、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、感覺運(yùn)動(dòng)周圍神經(jīng)病、自主神經(jīng)病、血管炎性周圍神經(jīng)病、副蛋白血癥性周圍神經(jīng)病、重癥肌無力(myasthenia gravis,MG)、壞死性肌肉病等。同時(shí),該標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為特征性副腫瘤抗體為抗Amphiphysin、CV2、Ma2、Ri、Yo和Hu抗體。符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一的患者為確診的PNS:(1)臨床診斷為典型的綜合征,且腫瘤發(fā)生在診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病后5年內(nèi);(2)不易自發(fā)緩解的非典型綜合征,在治療癌癥后(未同時(shí)給予免疫治療的情況下),該綜合征解除或顯著改善;(3)非典型綜合征伴特征性或非特征性副腫瘤抗體,癌癥發(fā)生在診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病后5年內(nèi);(4)典型或非典型的神經(jīng)系統(tǒng)綜合征伴特征性副腫瘤抗體,無癌癥。
1.2 方法詳細(xì)收集患者的年齡、性別、臨床癥狀、副腫瘤抗體類型、腫瘤類型等臨床信息。
副腫瘤抗體的檢測(cè)采用免疫印跡法,免疫印跡法使用神經(jīng)元抗原譜抗體IgG檢測(cè)試劑盒(DL1111-1601-2 G;Euroimmun AG,德國)。將膜條轉(zhuǎn)移至溫育盤。加入1.5 mL樣本緩沖液,在液體被溫育盤吸收前,使用搖床(Euroimmun AG,德國)室溫孵育5 min。加入1.5 mL稀釋的血清樣品,室溫(18~25℃)搖勻孵育30 min。孵育后,液體被溫育盤吸收,加入1.5 mL清洗緩沖液,用搖床洗膜條5 min×3次。向溫育盤加入1.5 mL稀釋的酶結(jié)合物〔(堿性磷酸酶標(biāo)記的抗人免疫球蛋白G(IgG)〕,用搖床室溫孵育30 min。液體逐漸被溫育盤吸收,加入1.5 mL清洗緩沖液,用搖床洗膜條5 min×3次。膜條洗后向溫育盤加入1.5 mL底物液,室溫(18~25℃)孵育10 min,液體逐漸被溫育盤吸收,用蒸餾水洗膜條1 min×3次。膜條干燥后,使用結(jié)果檢測(cè)模板(neuronal antigens profile 2; Euroimmun AG)分析測(cè)定結(jié)果。
2.1 患者基本信息共納入110例患者,其中符合Graus 診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)的患者有31例(28.1%),特征性副腫瘤抗體血清陽性率為38.7%(12/31);符合診斷標(biāo)準(zhǔn)(2)的患者有1例(0.9%),特征性副腫瘤抗體血清陽性率為0%(0/1);符合診斷標(biāo)準(zhǔn)(3)的患者有28例(25.5%),特征性副腫瘤抗體血清陽性率為32.1%(9/28);符合診斷標(biāo)準(zhǔn)(4)的患者有50例(45.5%),特征性副腫瘤抗體血清陽性率為100%(50/50)。男性患者為63例(57.3%),平均年齡為(61.41±13.10)歲,特征性副腫瘤抗體血清陽性患者為43例(68.3%)。女性患者為47例(42.7%),平均年齡為(60.09±13.57)歲,特征性副腫瘤抗體血清陽性患者為28例(59.6%)。69例(62.7%)患者合并腫瘤,41例(37.3%)患者未發(fā)現(xiàn)腫瘤。特征性副腫瘤抗體陽性患者的腫瘤合并率在抗Amphiphysin抗體中為30.8%(8/26)、抗CV2抗體為46.7%(7/15)、抗Yo抗體為29.2%(7/24)、抗Ma2抗體為30.0%(6/20)、抗Hu抗體為85.7%(6/7)、抗Ri抗體為20%(1/5)。44例患者同時(shí)完善腦脊液的特征性副腫瘤抗體檢驗(yàn),陽性率為18.2%(8/44),其中抗Yo和Hu抗體陽性各2例(4.5%),抗CV2、Ma2及Ri抗體陽性各1例(2.3%),同時(shí)存在抗Amphiphysin和CV2抗體陽性1例(2.3%)。
2.2 副腫瘤綜合征臨床類型110例患者共涵蓋17種臨床綜合征,具體見表1。其中43例 (39.1%)表現(xiàn)為經(jīng)典臨床綜合征,各型及所占比例為:亞急性小腦變性14例(12.7%)、邊緣性腦炎11例(10.0%)、腦脊髓炎6例(5.5%)、LEMS 5例(4.5%)、感覺神經(jīng)元神經(jīng)病4例(3.6%)、皮肌炎2例(1.8%)、眼陣攣肌陣攣1例(0.9%)。62例(56.4%)表現(xiàn)為非經(jīng)典臨床綜合征,各型及所占比例為:感覺運(yùn)動(dòng)周圍神經(jīng)病19例(17.3%)、MG 10例(9.1%)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病9例(8.2%)、副蛋白血癥性周圍神經(jīng)病8例(7.3%)、壞死性脊髓病7例(6.4%)、血管炎性周圍神經(jīng)病3例(2.7%)、腦干腦炎2例(1.8%)、視神經(jīng)炎2例(1.8%)、自主神經(jīng)病1例(0.9%)、壞死性肌肉病1例(0.9%)。此外,有5例(4.5%)患者表現(xiàn)為2個(gè)或多個(gè)副腫瘤臨床綜合征重疊,包括LEMS合并自身免疫性腦炎1例、MG合并感覺運(yùn)動(dòng)性周圍神經(jīng)病1例、MG并感覺運(yùn)動(dòng)性周圍神經(jīng)病及自主神經(jīng)病1例、亞急性小腦變性合并肌無力1例及亞急性小腦變性合并感覺神經(jīng)元神經(jīng)病1例。
2.3 患者的惡性腫瘤類型110例患者中有69例(62.7%)患者發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤,其中肺癌20例(18.2%),血液系統(tǒng)腫瘤12例(10.9%),消化系統(tǒng)腫瘤10例(9.1%),縱隔腫瘤8例(7.3%),乳腺癌7例(6.4%),未分類腫瘤4例(3.6%),甲狀腺癌3例(2.7%),卵巢癌和移行細(xì)胞癌各2例(1.8%),前列腺癌1例(0.9%)。
表1 110例患者特征性副腫瘤抗體與臨床綜合征分布〔n(%)〕
注:—:無;Amphiphysin、CV2、Ma2、Ri、Yo、Hu:分別為抗Amphiphysin、CV2、Ma2、Ri、Yo和Hu抗體
69例中52例(47.3%)患者以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀就診,于住院期間發(fā)現(xiàn)腫瘤,通過手術(shù)或穿刺活檢病理分析明確原發(fā)腫瘤部位。
2.4 特征性副腫瘤抗體與神經(jīng)學(xué)臨床特征及惡性腫瘤類型關(guān)系110例患者中71例(64.5%)患者〔平均年齡(59.7±14.6)歲〕檢測(cè)到特征性副腫瘤抗體。其中53例(48.2%)患者檢測(cè)到1種特征性副腫瘤抗體陽性,18例(16.4%)患者檢測(cè)到2種及以上抗體陽性(存在2種抗體陽性患者為11例,存在3種抗體陽性患者為6例,存在4種抗體陽性患者為1例)。
各特征性副腫瘤抗體與臨床綜合征關(guān)系詳見表1。26例(23.6%)患者檢測(cè)到抗Amphiphysin抗體陽性,其中8例(30.8%)患者發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤(肺癌3例,縱隔腫瘤2例,血液系統(tǒng)腫瘤、結(jié)腸癌、乳腺癌各1例),18例(69.2%)患者尚未發(fā)現(xiàn)腫瘤。24例(21.8%)患者檢測(cè)到抗Yo抗體陽性,其中7例(29.2%)患者發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤(肺癌2例,血液系統(tǒng)腫瘤、乳腺癌、胃癌、卵巢癌及未分類腫瘤各1例),17例(70.8%)患者尚未發(fā)現(xiàn)腫瘤。20例(18.2%)患者檢測(cè)到抗Ma2抗體陽性,其中6例(30.0%)患者發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤(肺癌2例,血液系統(tǒng)腫瘤2例,直腸癌和移行細(xì)胞癌各1例),14例(70.0%)患者尚未發(fā)現(xiàn)腫瘤。15例(13.6%)患者檢測(cè)到抗CV2抗體陽性,其中7例(46.7%)患者發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤(肺癌2例,乳腺癌、食道癌、甲狀腺癌、胰腺癌、未分類腫瘤各1例),8例(53.3%)患者尚未發(fā)現(xiàn)腫瘤。7例(6.4%)患者檢測(cè)到抗Hu抗體陽性,其中6例(85.7%)患者發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤(肺癌3例,血液系統(tǒng)腫瘤、結(jié)腸癌及胰腺癌各1例),1例(14.3%)患者尚未發(fā)現(xiàn)腫瘤。5例(4.5%)患者檢測(cè)到抗Ri抗體陽性,其中1例(20.0%)患者發(fā)現(xiàn)乳腺癌,4例(80.0%)患者尚未發(fā)現(xiàn)腫瘤。
39例(35.4%)患者特征性副腫瘤抗體陰性,均發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤,包括肺癌11例,血液系統(tǒng)腫瘤7例,縱隔腫瘤6例,乳腺癌4例,未分類腫瘤、胃癌及甲狀腺癌各2例,結(jié)腸癌、卵巢癌、直腸癌、移行細(xì)胞癌及前列腺癌各1例。
PNS 在神經(jīng)科并不常見,臨床上容易出現(xiàn)漏診、誤診。2004年,Graus等[5]將臨床表現(xiàn)與特征性抗體同時(shí)納入?yún)⒖家罁?jù),確定的 PNS 診斷標(biāo)準(zhǔn)并沿用至今。在該標(biāo)準(zhǔn)下,Giometto等于 2010年發(fā)表了回顧性數(shù)據(jù)庫研究,納入了 20 個(gè)中心的 979 名患者,報(bào)告了歐洲 PNS 患者人群的臨床表現(xiàn)、特征性副腫瘤抗體與罹患腫瘤的分布情況[6];2019年,Vogrig等[3]基于意大利東北部多個(gè)中心9年的數(shù)據(jù),發(fā)表了首個(gè)基于人群的PNS發(fā)病率研究結(jié)果,確定PNS的年發(fā)病率約為1人/10萬,患病率約為4/10萬。2015年,協(xié)和醫(yī)院的研究團(tuán)隊(duì)在該診斷標(biāo)準(zhǔn)下,對(duì)4年間就診的60例患者資料進(jìn)行了收集與分析[7]。本研究回顧分析了北京大學(xué)第一醫(yī)院近10年內(nèi)就診并明確診斷的PNS患者110例,是目前國內(nèi)少有的研究時(shí)間長、納入患者數(shù)量大的研究之一,可以為中國人群PNS發(fā)病特點(diǎn)研究提供重要參考。
在本組110例確診患者中,有41例(37.3%)患者在收集資料期間未發(fā)現(xiàn)明確腫瘤證據(jù)而特征性副腫瘤抗體陽性,這可能與患者在難以檢測(cè)出腫瘤的疾病早期即出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)或特征性抗體陽性、檢測(cè)方法導(dǎo)致的假陽性有關(guān)。同時(shí),特征性副腫瘤抗體與針對(duì)神經(jīng)元細(xì)胞表面的非特征性抗體共存,出現(xiàn)在非腫瘤相關(guān)的自身免疫性疾病中并不罕見,兩者是否存在共同的致病機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。本組中有69例(62.7%)患者合并腫瘤,其中52例(47.3%)以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀就診,于住院期間發(fā)現(xiàn)腫瘤,該腫瘤發(fā)現(xiàn)率高于此前國內(nèi)報(bào)告的55%(2015年)[7],但遠(yuǎn)低于歐洲報(bào)告的95.1%(2010年)[6]和92.1%(2019年)[3]。這提示國內(nèi)PNS患者腫瘤患病率可能偏低,或在難以檢測(cè)出腫瘤的疾病早期即出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)或特征性抗體陽性??紤]到國內(nèi)的實(shí)際醫(yī)療水平,腫瘤發(fā)現(xiàn)率低也可能與國內(nèi)腫瘤檢出率偏低或患者的隨診依從性偏低相關(guān)。其中,肺癌20例(18.2%)、血液系統(tǒng)腫瘤12例(10.9%)與乳腺癌7例(6.4%)均為國內(nèi)外研究報(bào)告的高發(fā)腫瘤,可能與其高發(fā)病率相關(guān)[8]。本研究中,縱隔腫瘤8例(7.3%)與2015年國內(nèi)數(shù)據(jù)接近(9.1%)[7],遠(yuǎn)高于2019年意大利數(shù)據(jù)(2.0%)[3],考慮到國內(nèi)腫瘤發(fā)現(xiàn)率較低,較高的縱隔腫瘤比例可能是國內(nèi)PNS患者的特點(diǎn)之一。
在臨床表現(xiàn)方面,110例患者出現(xiàn)17種不同的臨床綜合征,除了表現(xiàn)為2個(gè)或多個(gè)副腫瘤臨床綜合征重疊的5例(4.5%)患者以外,43例(39.1%)患者表現(xiàn)為經(jīng)典臨床綜合征,患者比例低于非經(jīng)典臨床綜合征(62例,56.4%),我國2015年研究中經(jīng)典臨床綜合征患者所占比例(29例/60例,48.3%)與非經(jīng)典綜合征患者(27例/60例,45%)相近[7],而國外2019年研究中經(jīng)典臨床綜合征患者所占比例(78例/89例,87.6%)遠(yuǎn)超過非經(jīng)典臨床綜合征患者(11例/89例,12.4%)[3],提示國內(nèi)PNS患者表現(xiàn)為非典型臨床綜合征的患者比例更高,尤其是感覺運(yùn)動(dòng)周圍神經(jīng)病(19例,17.3%),甚至超過了典型臨床綜合征亞急性小腦變性(14例,12.7%)、邊緣性腦炎(11例,10.0%)的比例。有93例(84.5%)患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或特征性副腫瘤抗體出現(xiàn)在原發(fā)腫瘤確診之前,與國內(nèi)外研究結(jié)果類似[6-7]。因此臨床表現(xiàn)為非經(jīng)典副腫瘤綜合征的患者,也應(yīng)積極完善副腫瘤抗體、篩查腫瘤及定期隨訪。
在副腫瘤抗體方面,本研究?jī)H關(guān)注診斷標(biāo)準(zhǔn)中的特征性副腫瘤抗體,即抗Amphiphysin、CV2、Ma2、Ri、Yo和Hu抗體,未納入其他副腫瘤抗體。結(jié)果顯示,71例患者為抗體陽性(64.5%),39例患者為抗體陰性(35.5%),抗體陽性率遠(yuǎn)高于2015年國內(nèi)數(shù)據(jù)(31.7%)和2019年意大利數(shù)據(jù)(26.0%),與2010年歐洲多中心數(shù)據(jù)(68.4%)接近??贵w陽性的患者中有30例(42.2%)發(fā)現(xiàn)腫瘤,與2015年國內(nèi)數(shù)據(jù)(47.4%)相近。本研究中陽性率最高的抗體分別為抗Amphiphysin抗體23.6%(26例)、抗Yo抗體21.8%(24例)、抗Ma2抗體18.2%(20例)及抗CV2抗體13.6%(15例),抗Ri和Hu抗體均低于10%。而2010年歐洲研究數(shù)據(jù)與2015年國內(nèi)研究數(shù)據(jù)則以抗Hu抗體陽性率為最高。因此,國內(nèi)PNS患者特征性抗體的分布特點(diǎn)仍需進(jìn)一步明確。不同特征性抗體對(duì)臨床表現(xiàn)以及腫瘤類型的提示意義差異較大[9],值得注意的是,抗Hu抗體陽性的患者有6例(85.7%)發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤,這與2019年意大利數(shù)據(jù)中所有抗Hu抗體陽性患者均出現(xiàn)肺癌、2011年我國研究數(shù)據(jù)中74.1%抗Hu抗體陽性患者出現(xiàn)腫瘤[10]的比例接近,提示抗Hu抗體陽性對(duì)于腫瘤結(jié)局的強(qiáng)預(yù)測(cè)性。
本研究中,臨床表現(xiàn)為典型臨床綜合征的患者少于非典型臨床綜合征,典型臨床綜合征的患者腫瘤發(fā)病率低于非典型臨床綜合征患者,可能與入組標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置有關(guān)。另外,因周期較長,許多近年來新發(fā)現(xiàn)的特征性抗體未能納入診斷體系,存在自身抗體譜系不完整的局限性;又由于單中心回顧性研究存在難以避免的醫(yī)院集合偏倚,難以保證連續(xù)入組,患者失訪或不配合以及患者資料缺失等客觀原因。盡管如此,除患者資料積累外,仍然在臨床表現(xiàn)、特定的腫瘤分類及抗體陽性率方面獲得了與既往研究不同的結(jié)果,一定程度上提示中國人群的特殊性。例如,提示臨床對(duì)于懷疑PNS國內(nèi)患者,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)于肺癌、血液腫瘤、乳腺癌與縱隔腫瘤的篩查,尤其是抗Hu抗體陽性的PNS患者。在了解到國內(nèi)人群特殊性的基礎(chǔ)上,未來應(yīng)對(duì)建立大樣本的前瞻性多中心研究隊(duì)列,完善針對(duì)中國人群的副腫瘤綜合征的篩查與診治方案。