高健 李軍 張振鵬

隨著冠狀動(dòng)脈介入治療的廣泛開(kāi)展，造影劑的應(yīng)用逐漸增加，由造影劑引起的不良反應(yīng)也隨之出現(xiàn)，包括造影劑腎損害、過(guò)敏反應(yīng)、造影劑腦病等，這些不良反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)會(huì)威脅患者的生命安全，因此越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的關(guān)注和重視。在臨床中，造影劑腎病和過(guò)敏反應(yīng)的病例報(bào)告較為多見(jiàn)，造影劑腦病的病例報(bào)告相對(duì)較少，通過(guò)中醫(yī)藥治療造影劑腦病的報(bào)告就更加少有。本文二則病例為運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方式治療造影劑腦病患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

病例一：患者，男，24歲。主因“間斷胸痛、心慌10年，加重1月”于2018年8月28日收入中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院心血管科治療?；颊?0年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛、心慌，約1分鐘后胸痛自行緩解，未予重視及進(jìn)一步治療。此后患者胸痛、心慌反復(fù)發(fā)作，平均每月發(fā)作1次，約1分鐘后癥狀自行緩解，未系統(tǒng)診治。1月前，患者因運(yùn)動(dòng)后勞累胸痛、心慌癥狀復(fù)作，就診我院門(mén)診?；颊呒韧戳餍允彻苎锥嗄?。否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病。否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。舌脈：舌黯紅，苔黃白、微膩，脈滑、數(shù)。心臟?？撇轶w：心臟不大，心音正常，心前區(qū)無(wú)隆起，心率65次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。輔助檢查：生化：膽固醇 5.72 mmol/L，低密度脂蛋白3.73 mmol/L。心電圖提示“竇性心律預(yù)激波？”。心臟超聲報(bào)告：未見(jiàn)明顯異常。入院診斷：(1)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，穩(wěn)定性心絞痛，心功能I級(jí)(NYHA分級(jí))；(2)高脂血癥；(3)反流性食管炎。患者于2018年8月30日行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，結(jié)果顯示：冠狀動(dòng)脈供血右優(yōu)勢(shì)型，左主干未見(jiàn)狹窄，前降支未見(jiàn)明顯狹窄，前向血流TIMI 3級(jí)，回旋支未見(jiàn)明顯狹窄，前向血流TIMI 3級(jí)；右冠狀動(dòng)脈近—中段先天性血管畸形，呈螺旋狀，遠(yuǎn)段未見(jiàn)明顯狹窄，前向血流TIMI 3級(jí)(具體見(jiàn)圖1)。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)論：左冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)明顯狹窄，右冠狀動(dòng)脈先天性血管畸形。

圖1 患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果

患者術(shù)后無(wú)特殊不適，右側(cè)橈動(dòng)脈處無(wú)明顯滲血、滲液。術(shù)后1小時(shí)患者突然出現(xiàn)記憶缺失，缺失部分為手術(shù)過(guò)程前后記憶，急行頭顱非增強(qiáng)磁共振動(dòng)脈血管成像，結(jié)果顯示：右側(cè)大腦前動(dòng)脈缺如，左側(cè)大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)段部分分支供應(yīng)右側(cè)額葉，余雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈各段、大腦中動(dòng)脈、左側(cè)大腦前動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈及其分支顯示清晰，各血管走行未見(jiàn)異常，管腔無(wú)明顯狹窄、擴(kuò)張征象，血流信號(hào)未見(jiàn)明顯異常(具體見(jiàn)圖2)。印象：右側(cè)大腦前動(dòng)脈缺如，考慮先天變異。排除術(shù)后血栓、出血或其他腦血管疾病后。給予患者鎮(zhèn)靜、持續(xù)水化治療。申請(qǐng)針灸科會(huì)診，依據(jù)患者癥狀及舌脈，考慮為中風(fēng)，中臟腑；辨證為痰濁瘀閉證。考慮本患者因痰邪上擾神機(jī)所致，故予蘇合香丸配合針刺水溝、百會(huì)、內(nèi)關(guān)、豐隆等穴化痰醒腦開(kāi)竅，以恢復(fù)記憶。同時(shí)積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，安撫患者情緒。數(shù)小時(shí)后，患者自行恢復(fù)記憶。

圖2 患者頭顱非增強(qiáng)磁共振動(dòng)脈血管成像結(jié)果

病例二：患者，女，67歲。主因“間斷發(fā)作心慌、胸悶半年余，加重1日”，于2019年10月18日收入中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院?；颊甙肽昵巴话l(fā)“腔隙性腦梗塞”后出現(xiàn)心慌、胸悶、頭暈、惡心癥狀，于社區(qū)醫(yī)院診斷“供血不足”，予對(duì)癥治療后癥狀改善，遂未予重視，此后癥狀偶有發(fā)作，程度較輕，未予系統(tǒng)診療?；颊呒韧哐獕翰∈?年余，血壓 160/110 mmHg，現(xiàn)口服“施慧達(dá)”，未予系統(tǒng)監(jiān)測(cè)；陳舊性腦梗塞、腔隙性腦梗塞”病史半年余；左側(cè)足小趾骨裂病史半年余；否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。舌脈：舌色淡黯，苔質(zhì)黃膩，脈象弦。查體：心音正常，心前區(qū)無(wú)隆起，心率 67 次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。生理反射存在，病理反射未引出,左下肢制動(dòng)，右下肢巴賓斯基征陰性、查多克征陰性、霍夫曼征陰性、克尼格式征及布魯金斯基征陰性。輔助檢查：心電圖：右束支傳導(dǎo)阻滯；心梗六項(xiàng)+生化：肌鈣蛋白I 0.093 μg/L，肌紅蛋白 37.98 μg/L，血清肌酸激酶57 U/L，血清肌酸激酶同工酶 0.96 μg/L，肌酐 56 μmol/L，血尿素氮 7.3 mmol/L，血鉀 3.86 mmol/L。為明確患者冠狀動(dòng)脈情況，安排行冠狀動(dòng)脈造影手術(shù)。手術(shù)過(guò)程順利，冠脈未見(jiàn)明顯狹窄，排除冠心病診斷。患者術(shù)后出現(xiàn)表情淡漠，語(yǔ)言障礙，查心率 80 次/分，血壓 130/65 mmHg，呼吸 20 次/分，瞳孔等大等圓，對(duì)方反射靈敏，右下肢巴賓斯基征陽(yáng)性，余病理征陰性；急查頭顱核磁，回報(bào)未見(jiàn)明顯異常?？紤]患者精神系統(tǒng)癥狀為造影劑腦病，術(shù)后給予降壓、水化治療，以促進(jìn)造影劑排泄。同時(shí)申請(qǐng)心理科、針灸科會(huì)診。依據(jù)患者癥狀及舌脈，考慮為中風(fēng)，風(fēng)陽(yáng)上擾，痰濕阻竅證；予急煎二陳湯合天麻鉤藤飲加減，配合針刺水溝、百會(huì)、啞門(mén)、風(fēng)府、內(nèi)關(guān)、豐隆等穴，以平肝潛陽(yáng)、化痰祛濕、醒腦開(kāi)竅、鎮(zhèn)靜安神，加快恢復(fù)語(yǔ)言功能，疏解患者不良情緒。數(shù)小時(shí)后患者生命體征平穩(wěn)，心電圖未見(jiàn)異常，可與人交談，四肢自如活動(dòng)。

2 討論

2.1 西醫(yī)對(duì)造影劑腦病的認(rèn)識(shí)與治療

造影劑腦病最早的臨床報(bào)道見(jiàn)于1970年Fischer等[1]報(bào)道的1例冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后出現(xiàn)短暫皮質(zhì)盲的病例。此后隨著冠狀動(dòng)脈介入治療的廣泛開(kāi)展，關(guān)于冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后造影劑腦病的臨床報(bào)道也逐漸增多。英國(guó)心臟協(xié)會(huì)在1993年研究顯示，冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后造影劑腦病的發(fā)生率為0.06%[2]。雖然在冠狀動(dòng)脈介入治療中，造影劑腦病的發(fā)生率非常小，但其表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀非常嚴(yán)重，通常造影劑腦病表現(xiàn)為輕微的頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，嚴(yán)重時(shí)也可表現(xiàn)為遺忘、語(yǔ)言障礙、情緒激動(dòng)甚至意識(shí)喪失[3]。關(guān)于造影劑腦病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前認(rèn)為其主要的發(fā)病機(jī)制有兩點(diǎn)：第一，血腦屏障的破壞[4]；第二，造影劑的神經(jīng)毒性[5]。造影劑在正常情況下不會(huì)穿過(guò)血腦屏障，但也有研究表明，一旦血腦屏障因?yàn)槟承┰蚴蛊渫暾栽獾狡茐?，造影劑則會(huì)通過(guò)血腦屏障滲透到中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，產(chǎn)生神經(jīng)毒性作用，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷[6-7]。同時(shí)，有臨床研究發(fā)現(xiàn)，高血壓是造影劑腦病的重要危險(xiǎn)因素之一，因?yàn)楦哐獕簳?huì)對(duì)患者的血腦屏障造成損害，當(dāng)造影劑進(jìn)入血液后，可透過(guò)血腦屏障對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生毒性作用[8]。對(duì)于造影劑腦病的診斷目前沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，需要根據(jù)患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征和發(fā)病時(shí)頭顱CT，同時(shí)排除術(shù)后血栓、出血或其他腦血管疾病的情況下方可給予造影劑腦病的診斷[9]。臨床中當(dāng)患者在冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，同時(shí)頭顱CT未提示明顯腦血管疾病，癥狀在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)緩解的情況下，可明確造影劑腦病的臨床診斷。造影劑腦病患者在對(duì)癥治療的情況下，通?？梢院芸炜祻?fù)，預(yù)后較好，很少有患者遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能的損害。對(duì)于少數(shù)造影劑腦病患者出現(xiàn)的癲癇癥狀則需要給予抗驚厥藥物治療[10]，腦水腫的患者則需要給予脫水治療[11]。

2.2 中醫(yī)從痰邪論治造影劑腦病

中醫(yī)文獻(xiàn)中并沒(méi)有關(guān)于造影劑腦病的病名記載和相關(guān)記錄，而根據(jù)造影劑腦病患者出現(xiàn)的頭痛、語(yǔ)言不利、譫妄甚至不省人事等臨床表現(xiàn)，將其歸屬為“中風(fēng)”的范疇。古代醫(yī)家李東垣提出“正氣自虛”之說(shuō)，以闡釋中風(fēng)的病因病機(jī)，強(qiáng)調(diào)由于先天不足或久病體虛，致使正氣自衰，心氣虧虛，心主血脈功能減弱，氣不能推動(dòng)血液運(yùn)行，氣虛血癖，血疲髓海，而發(fā)中風(fēng)[12]。此點(diǎn)與西醫(yī)對(duì)造影劑腦病主要發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)中血腦屏障的破壞相互印證。“百病多由痰作崇”，古代醫(yī)家朱丹溪認(rèn)為“痰”致中風(fēng)，痰作為中風(fēng)病中一個(gè)重要發(fā)病因素及病理產(chǎn)物，貫穿中風(fēng)的全過(guò)程，強(qiáng)調(diào)“從痰論治中風(fēng)”[13]。現(xiàn)代同樣有醫(yī)家認(rèn)為，需從痰論治中風(fēng)，注重痰濁的致病作用[14]。痰邪屬濕，其性重濁，留著黏滯，傷陽(yáng)遏氣[14]。而造影劑與血液相比其性質(zhì)黏稠、密度較大，狀如痰液，又可對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生毒性。因此，可將造影劑歸屬痰濕之邪的范疇。此點(diǎn)與西醫(yī)造影劑腦病主要發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)中造影劑的神經(jīng)毒性相互吻合。故而可將造影劑腦病的中醫(yī)病因病機(jī)歸納概況為正氣自虛，痰濕阻竅；治則治法為益氣醒腦，豁痰通竅；中藥治療上以二陳湯加減為主。朱丹溪提出：“中風(fēng)大率主血虛有痰，治痰為先，次養(yǎng)血行血，或?qū)偬搾痘鹋c濕，須分氣虛血虛。”(《丹溪心法·中風(fēng)門(mén) 》)在其治中風(fēng)的27個(gè)醫(yī)案，其中11例就用了二陳湯和胃化痰，標(biāo)本兼治[15]。另也可用蘇合香丸化痰除濕開(kāi)竅進(jìn)行急救。張震中[16]靈活運(yùn)用蘇合香丸治療多種痰涎阻滯清竅型腦系疾病每獲良效。針灸治療上，程金蓮等[17]運(yùn)用“賀氏三通法”治療痰瘀阻絡(luò)型中風(fēng)患者，總有效率達(dá)到76.3%。賀軍[18]采用“醒腦開(kāi)竅”針?lè)?，針刺水溝、?nèi)關(guān)、百會(huì)、印堂、三陰交等穴，治療痰瘀中風(fēng)，總有效率達(dá) 95.8%。陳曉軍等[19]通過(guò)選取水溝、太溪、太沖等穴針刺得氣后在選取的上下肢進(jìn)行溫針灸治療，檢查結(jié)果表明溫針灸治療對(duì)于中風(fēng)病人血液流變的各項(xiàng)指標(biāo)都有顯著作用，尤其明顯改善全血高切黏度，為溫針灸治療中風(fēng)提供了確切的客觀依據(jù)。

2.3 病例總結(jié)

造影劑腦病是注射造影劑后出現(xiàn)的急性、短暫、可緩解的神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的疾病，雖然發(fā)病率較低，卻仍不可輕視。造影劑腦病的臨床表現(xiàn)多樣，以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主，首先需要完善相關(guān)檢查明確鑒別診斷，及時(shí)多次復(fù)查頭顱CT或MRI，以排除由手術(shù)造成的嚴(yán)重腦血管相關(guān)疾病之后，方可考慮為造影劑腦病。

本文二則病例均為急性發(fā)病，持續(xù)時(shí)間短暫，癥狀以神經(jīng)功能紊亂為主，表現(xiàn)為逆行性遺忘和短暫性失語(yǔ)，及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查，排除其它腦血管疾病，經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀明顯緩解，因此考慮為造影劑腦病。第二則病例，患者既往高血壓病史，是造影劑腦病的高危人群。中藥治療時(shí)不僅運(yùn)用二陳湯化痰祛濕同時(shí)還合用天麻鉤藤飲平肝熄風(fēng)降壓治療。因此，對(duì)心腦血管疾病高危人群，尤其患有高血壓病等造影劑腦病危險(xiǎn)因素的患者，術(shù)前應(yīng)做好手術(shù)評(píng)估，術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者病情變化，盡早發(fā)現(xiàn)患者的異常表現(xiàn)，及時(shí)完善檢查鑒別診斷，予以有效治療，預(yù)防減少神經(jīng)系統(tǒng)的損害。針對(duì)造影劑腦病，目前沒(méi)有規(guī)范的治療方法，西醫(yī)通常通過(guò)對(duì)癥支持治療以改善癥狀。在西醫(yī)對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)之上，再配合中醫(yī)藥治療，可有效加快術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間，且預(yù)后良好。