陳志剛 郜賀 竇健卿 馬效麟 劉妍妍

對于六經(jīng)實質(zhì)的探討，從古至今從未間斷，沒有定論，各有側重，有朱肱的經(jīng)絡說[1],有陳修園的氣化說[2]，有柯琴的地面說[3]，有祝味菊的疾病階段說[4]，有陸淵雷的癥候群說[5]，有日本喜多村直寬的八綱說[6]等，都有一定意義，又都只是反映疾病的一個側面，總有不能窺全豹之感。在臨床中可以發(fā)現(xiàn)六經(jīng)欲解時確有應用價值，有些醫(yī)家也有類似論述[7]，比如早晨發(fā)病的多在少陽，凌晨發(fā)病的多在厥陰，午后傍晚發(fā)病的多有陽明太陰。有臨床依據(jù)，必有實際道理，以前曾做過討論[8]，經(jīng)過幾年臨床，確認有實際指導意義，所以，本文再從六經(jīng)欲解時的角度來進一步深化探討六經(jīng)實質(zhì)。

1 《傷寒論》六經(jīng)欲解時與《內(nèi)經(jīng)》晝夜四時

六經(jīng)欲解時就是在某個時段，某經(jīng)正氣旺盛，抗邪更加有力，疾病易于解除。因此，六經(jīng)欲解時，就是六經(jīng)中正氣旺盛之時。依據(jù)《傷寒論》的記載，分別是：少陽經(jīng)—寅卯辰，太陽經(jīng)—巳午未，陽明經(jīng)—申酉戌，太陰經(jīng)—亥子丑，這四經(jīng)平均地分配了十二時辰。少陰經(jīng)—子丑寅，厥陰經(jīng)—丑寅卯，此兩經(jīng)間雜于少陽與太陰里，體現(xiàn)了人體的陽氣隨晝夜出入的時間規(guī)律，這種陽出陰入的升降出入關系顯然是人體陽氣的盛衰規(guī)律。詳見圖1。

《素問·生氣通天論篇》記載，“故陽氣者，一日而主外。平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉”[9]19?！端貑枴ち?jié)臟象論篇》記載：“心者，生之本，神之變也，其華在面，其充在血脈，為陽中之太陽，通于夏氣。肺者，為陽中之太陰，通于秋氣。腎者，為陰中之少陰，通于冬氣。肝者，為陽中之少陽，通于春氣。脾者，此至陰之類，通于土氣。”[9]67《素問·刺禁論篇》記載：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使。”[9]275人體中陽氣的盛衰規(guī)律與四季的陽氣變化規(guī)律、一天的陽氣變化規(guī)律在大方向上必然是一致的，因此，完全可以參照《內(nèi)經(jīng)》的陽氣盛衰對應的臟腑部位來給六經(jīng)定位。詳見圖2。

圖2 內(nèi)經(jīng)四氣升降浮沉圖

2 六經(jīng)定位——六經(jīng)對應的臟腑

2.1 太陽部位

日中或夏季，心氣盛，鼓動血脈將陽氣振發(fā)于膚表，膚表熱易于出汗，從外觀之，陽氣最為盛大，故曰太陽，所以太陽主表，主要發(fā)揮作用的是心，肺的宣發(fā)起輔助作用，流布于體表的肌膚血脈。與少陰為表里，在功能上相對應，太陽的正氣來源于少陰，少陰的陽氣布達太陽。

最容易誤解的是太陽，傳統(tǒng)認為是足太陽膀胱經(jīng)主導，可是有許多難解之處，故提出四個證據(jù)以佐證心主太陽。

在《內(nèi)經(jīng)》中，五臟關系大多用五行關系表達，是一個圓環(huán)，沒有清晰的層級結構。《內(nèi)經(jīng)》中“肝生于左，肺藏于右，心布于表，腎治于里，脾為之使”這句話明確了五臟在空間上的對應關系。其中“心布于表”明確提出心主表，也即是在功能分區(qū)上，心負責體表。外邪來襲，心先來抵抗，這是主導太陽的第一個證據(jù)。

《傷寒論》第一方桂枝湯針對太陽病，在臨床上，可以發(fā)現(xiàn)桂枝湯證多可出現(xiàn)心悸或氣上沖的表現(xiàn)[10-11]。而桂枝類方多有心悸煩躁的表現(xiàn)，比如苓桂術甘湯、苓桂棗甘湯、桂枝加桂湯等。從實際運用上可見心主太陽，這是第二個證據(jù)。

太陽主表基本公認，那么從臟腑經(jīng)絡的角度看心肺位于陽位，離表最近。寸口脈法，左寸為心右寸為肺，左為人迎右為氣口[12]，自古就有人迎候外感，氣口主內(nèi)傷的說法，這樣外感病的脈象定位與心相重合?？梢娦呐c表的密切，這是第三個證據(jù)。

清朝著名醫(yī)家徐靈胎亦云：“傷寒最多心病，以心當太陽之位也。”[13]即心在太陽病的病位上，此為第四個證據(jù)。

2.2 陽明部位

日西或秋季，肺氣盛，陽氣回收下行。陽氣從肺下行，最后達于腎而潛藏。這個過程不是從肺直達于腎的，因為從部位來說，肺與腎之間還有中焦的脾胃。就脾胃來說，是陰陽表里關系。《素問·太陰陽明論篇》記載：“太陰陽明為表里，脾胃脈也，生病而異者何也？岐伯對曰：陰陽異位，更虛更實，更逆更從，或從內(nèi)，或從外，所從不同，……陽者，天氣也，主外；陰者，地氣也，主內(nèi)?！盵9]179因此胃在上，部位淺，在胃脘部；脾在下，部位深，主于大腹。所以肺氣下行先經(jīng)過胃。胃為六腑之一，傳化物而不藏，以通降為順。這樣肺胃的下降相續(xù)接，大腸也是以通為用，是胃氣下行的末端。所以主導臟器為肺胃，流布于肺胃大腸。與太陰為表里，在功能上相對應，陽明的正氣來源于太陰，太陰的陽氣布達陽明。

2.3 少陽部位

平旦或春季，肝氣盛，陽氣生發(fā)上行，肝膽為主導。此外，三焦也與少陽有關?！峨y經(jīng)·六十六難》：“臍下腎間動氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本也，故名曰原……三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑。”[14]《靈樞·五癃津液別》云 “三焦出氣，以溫肌肉”[15]，說明三焦與腎相連，為腎中陽氣游行的區(qū)間，此陽氣得肝氣之生發(fā)，通過三焦而上行外達，所以少陽為肝膽所主導并流布于三焦，與厥陰為表里，在功能上相對應，少陽的正氣來源于厥陰，厥陰的陽氣布達少陽。

2.4 太陰部位

夜間或冬季，脾氣盛，陽氣下行至陰位而潛藏。此部位與《內(nèi)經(jīng)》不一致，原因在于《內(nèi)經(jīng)》是在陽氣盛衰的過程中演繹五行氣化，太陰濕土位于心火與肺金之間，表達的是五行的氣化相生規(guī)律，但《傷寒論》講的是實際人體的生理病理，陽氣的盛衰循行需要在空間部位上相接續(xù)，陽氣從陽明下行后先到脾所主之大腹，然后才能夠到達更深部位的腎，所以太陰主導臟器是脾，流布于大腹，在陽明之后。陽明與太陰都處于陽氣下行的通道上，但有表里陰陽的不同。在外多陽性的反應為陽明，在里多陰性的反應為太陰。

2.5 少陰部位

午夜或冬季，腎氣盛，陽氣藏的最深并觸底反彈，有上行的趨勢，是人體陽氣的最深處。又因為太陽之里為少陰，所以心布于表的功能歸為太陽，而心火下行的功能歸為少陰。因此少陰為腎所主導，兼有心氣下行的功能。

2.6 厥陰部位

下半夜或冬春之交，陽氣發(fā)動，為肝氣所主。厥陰與少陽均為肝膽所主，其對應的時間都在春季，所以厥陰少陽欲解時大部分是重疊的。但厥陰與少陽在部位及功能上有表里陰陽的不同。同是肝膽的功能區(qū)，在外多陽性的反應歸于少陽，在內(nèi)多陰性的反應歸于厥陰。

3 六經(jīng)的時空關系——陽氣在人體的運行規(guī)律

在六經(jīng)的定位中會發(fā)現(xiàn)，就像陽氣的晝夜運行的時間循環(huán)，這些定位的空間也是連續(xù)的循環(huán)，所以可以得出陽氣在人體內(nèi)的時空循環(huán)規(guī)律，也是六經(jīng)的時空關系。對于時空關系，《內(nèi)經(jīng)》中用的是四分法(如內(nèi)經(jīng)四氣應象大論的四季養(yǎng)生)或五分法(五行五季，生長化收藏)，而《傷寒論》用的是六分法?！秲?nèi)經(jīng)》表達的是四季五行相生(春木-夏火-長夏土-秋金-冬水)，《傷寒論》表達的是實際的陽氣盛衰運行時空變化(表里上下)。六經(jīng)的陽氣盛衰的時空對應關系如圖3所示。

圖3 六經(jīng)陽氣升降出入的時空關系圖(自擬圖)

前面六經(jīng)定位的順序是依據(jù)《傷寒論》原文進行排列，如果結合《內(nèi)經(jīng)》的陽氣循行規(guī)律，六經(jīng)的時空規(guī)律運行方式如下。

3.1 少陽

平旦者，肝氣盛，如太陽出于東方地平線，將陽氣經(jīng)膽疏散于三焦，而未達于外，故從外觀之，陽氣初出稚嫩，故曰少陽。因為肝膽三焦的作用部位主要在身體兩側，所以陽氣的升騰道路集中于人體兩側，出現(xiàn)問題也容易出現(xiàn)在人體側面。

3.2 太陽

日中者，心氣盛，將陽氣振發(fā)于膚表，從外觀之，陽氣最為盛大，故曰太陽，太陽雖為心所主導，但作用部位主要在膚表。

3.3 陽明

日西者，肺氣盛，如日薄西山，陽氣向內(nèi)向下收降至肺胃，陽氣雖較盛，但已近黃昏，故曰陽明，陽明者，兩陽合明，日月更替也。因為胃腸在人體中部、內(nèi)部，所以陽氣下行的通道是直取中路，與上行的體側旁路不同。

3.4 太陰

入夜人寐則陽氣入于脾之下，從外觀看，陽氣盡藏，故曰太陰。

3.5 少陰

太陰部位陽氣盛滿再溢于腎，然腎為陰之最深部，陽氣至此即有返回外露之趨向，陽氣不能完全潛藏于陰位，故曰少陰。

3.6 厥陰

少陰盛滿再溢于肝，肝氣主動，陽氣由此而欲從陰部出于陽部，故曰厥陰。至平旦，陽氣經(jīng)肝膽而又出于少陽三焦。

總之，皆為陽氣之運行節(jié)律及道路而已，陽氣在陽位則屬陽經(jīng)，在陰位則屬陰經(jīng)。陽氣始動為厥陰，初出為少陽，厥陰少陽相表里；陽氣始藏為陽明，入陰為太陰，陽明太陰為表里；外露之甚，則曰太陽，隱藏之甚，則曰少陰，太陽少陰為表里。六經(jīng)是陽氣運行盛衰的時空規(guī)律。而在人體里，抵御邪氣抗擊疾病主要是陽氣在發(fā)揮作用，或者說是陽氣在發(fā)揮主導作用，“陽因而上衛(wèi)外者也”[9]16，所以中醫(yī)病理抓住這個主導，才能把握正邪斗爭的實質(zhì)趨勢，才能對證施藥。

4 六經(jīng)的層級結構——正邪斗爭的層次

六經(jīng)系統(tǒng)看起來是個陽氣運行的閉環(huán)，但實際上由最表層的太陽到最深層的少陰，在對抗邪氣時，六經(jīng)系統(tǒng)是有著明確層次的。外邪來犯，首先是最外層的太陽部位發(fā)生戰(zhàn)斗，為一級防御。隨著正氣相對不足，則戰(zhàn)場內(nèi)移，在向內(nèi)遷移的過程中，有兩條道路，一個是中路為陽明，一個是側翼為少陽。此為二級防御，此過程中，邪氣可以在中路與邊路之間切換。戰(zhàn)場進一步內(nèi)遷，則進入陰經(jīng)部位，中路進入太陰，側翼可進入厥陰。此為三級防御。如果邪氣進一步深入，就將進入人體的抵抗軍司令部——少陰腎，至此則陽氣完全被壓制，預后最差。反過來說，人體的陽氣是由里及表的，源頭在少陰，發(fā)揚于太陽。當太陽不足時，可能是桂枝甘草湯證，再不足時可能是桂枝人參湯，再不足可能是四逆湯加桂枝，或先四逆湯溫里，再桂枝湯解表。許多久治不愈的慢性病都可以在這個層級關系中尋找病因病位病機病勢。詳見圖4。

圖4 六經(jīng)的層級結構圖(自擬圖)

5 六經(jīng)的定性

六經(jīng)的表里層次雖然是空間的問題，但是因為表里空間不同，對應的臟腑功能不同，所以不同的空間位置對應的生理功能不同，病理狀態(tài)也不同。理論上六經(jīng)不同空間位置都可能出現(xiàn)陰陽寒熱虛實，但由于六經(jīng)自身的特點，所以在陽經(jīng)多病陽證、熱證、實證，陰經(jīng)多病陰證、寒證、虛證，也就是說在病理層面，臟腑功能不是寒熱虛實均等的，而是各有特性的。

6 六經(jīng)實質(zhì)的臨床應用

6.1 太陽病

病在體表，體表投影以頭項為主，為體表的陽氣出現(xiàn)異常，或被寒閉，如麻黃證；或被風擾，如桂枝證、荊芥防風證；或被熱郁，如蟬蛻僵蠶證；或表虛不固，如黃芪證?？偟膩碚f表部陽氣被擾，就容易出現(xiàn)或輕或重的惡寒。

6.2 少陽病

病在半表半里，體表投影在身側，為陽氣生發(fā)時出現(xiàn)異常，如生發(fā)受阻則陽氣難達于體表，時有畏寒，但半表半里為肝膽之位，將軍之官，郁極而發(fā)，又有時燥熱，如小柴胡湯的往來寒熱。如果半表半里陽氣生發(fā)太過，又可以出現(xiàn)煩熱，如黃芩湯。

6.3 陽明病

在肺胃腸，相對于前兩者部位在里，體表投影在身前，為陽氣下行的初始階段及通道，如果陽氣在此處不得下行，則反逆于膚表，而表現(xiàn)但熱不寒，如白虎、承氣證。

6.4太陰病

太陰在陽明的下方，與陽明在胃腸部位上重疊，陽氣由陽明繼續(xù)下行于更深處，此處陽氣不足則出現(xiàn)脾虛證。與陽明重疊部位按病性歸類，陽則陽明如大承氣，陰則太陰如理中湯或千金溫脾湯。

6.5 厥陰病

厥陰在少陽的下方，即深處，為陽氣在體內(nèi)的初始發(fā)動，如果此處的陽氣不及則需要溫陽如四逆湯，或烏梅丸中的姜附桂椒辛；如果陰虛陽氣均不足，則需要陰陽同調(diào)，如當歸四逆湯；如果陽氣發(fā)動太過，則須斂降，如白頭翁湯，或烏梅丸中的烏梅、黃柏、黃連；如果厥陰部位有瘀血，而至陽氣不得生發(fā)，可以化瘀通陽，如桂枝茯苓丸、當歸芍藥散；如果厥陰部位陽氣不足，難于生發(fā)而勉強生發(fā)而導致相火妄動，則需要烏梅丸。

6.6 少陰病

少陰在人體最深處，此處陽氣不足則表現(xiàn)為周身陽氣均難到達，生殖能力下降，所以表現(xiàn)為畏寒肢冷但欲寐的四逆湯證，或淫羊藿、巴戟天、鹿角霜之類的腎陽不足證。如果此處陰精不足，則陽氣不得固澀，可以表現(xiàn)為陰虛陽亢的六味地黃丸證或兼心火的黃連阿膠湯證。需要指出的是，心之陽可以歸為太陽，而心之陰可以歸為少陰，這樣，少陰有兩個分支——心與腎，以腎為主。

6.7 六經(jīng)整合

六經(jīng)病的病位、病性有了較為明確的歸類后，就有了辨證的立體框架，才能進行六經(jīng)相互作用的整合。因為六經(jīng)實質(zhì)是陽氣盛衰循環(huán)的六種連續(xù)時空狀態(tài)，因此當一經(jīng)發(fā)病時對其他五經(jīng)形成壓力傳導，可能產(chǎn)生連鎖影響。

7 病案舉例

患者，女，35歲，體型略瘦，面色灰白少澤，兩顴黃褐斑。主訴咳嗽反復3月，咳嗽頻繁劇烈，遇冷加重、遇異味灰塵也加重，少痰，咽喉異物感，胸悶氣短，口干口苦，飲水不多，不喜涼飲，少汗，怕風，平素肢冷畏寒，食后易胃脹，大便略干欠暢，困倦乏力，略鼻塞，有時噴嚏，舌質(zhì)淡，舌尖略紅，脈弦細少力。初用荊防柴樸湯一周毫無效果，后應用荊防柴歸湯合半夏厚樸湯加干姜附子桂枝石膏麻黃，一周痊愈。處方：荊芥5 g、防風5 g、柴胡10 g、黃芩10 g、半夏10 g、黨參15 g、炙甘草6 g、川芎6 g、當歸10 g、白芍15 g、白術15 g、茯苓15 g、澤瀉15 g、厚樸8 g、蘇子8 g、干姜15 g、黑附子15 g、桂枝15 g、生石膏30 g、麻黃6 g。

按 參照圖4六經(jīng)的層級結構進行分析，此病例素有脾腎不足(畏寒肢冷、脈細少力)，屬于太陰少陰病，又素有少陽病(兩頰黃斑、脈弦，應為日積月累的不良情緒引起)。外受風寒，因體內(nèi)正氣不足無法解除(惡風寒、少汗、鼻塞，遇冷咳重)，因為太陽位于體表為第一層防御，而少陽位于第二層，所以太陽風寒不解會形成對少陽的持續(xù)壓力，以至本就受阻的少陽氣機更加郁滯，加重少陽病(口苦、咽部敏感)，少陽為肝膽氣機受阻，由于五行土木之間的制約關系，則其壓力向脾胃疏泄，少陽的壓力進一步傳導于陽明(口干)及太陰(食后胃脹)。所以這里邊有一個連續(xù)的病理鏈條，治療也需要標本兼顧，多靶點用力。首先補助少陰、太陰、厥陰使得陽氣上行從兩側來解少陽，陽氣達于表以解太陽，再降痰、降火解陽明之熱而使得陽氣從中道下行?；謴完枤馍党鋈氲某B(tài)，則疾病速愈。這種多靶點又相互關聯(lián)的疾病，如果沒有整體的理論框架，沒有六經(jīng)間層級互動關系，只是尋找方證簡單合方是很難解除的，這時就需要在整體框架中，找出始發(fā)病因，即病本(太陰、少陰不足)，還要顧及間雜受損處，即病標(太陽、少陽、陽明)。找出各個環(huán)節(jié)之間的相互關系，才能抽絲剝繭，環(huán)環(huán)相扣，既重點突出，又沒有遺漏。

8 結語

所以這個六經(jīng)實質(zhì)是陽氣盛衰節(jié)律的六種時空對應狀態(tài)，不同于臟腑經(jīng)絡的六經(jīng)解釋，但與《內(nèi)經(jīng)》中臟腑的功能又密不可分，可以看作是臟腑功能的另一種拆分組合形式，相對于五行臟腑系統(tǒng)，是一個新的功能系統(tǒng)，以觀察人體對疾病的反應狀態(tài)。這里面有固定的病位，有相對獨特的病性，是一個表里相應的整體，體現(xiàn)正邪斗爭的進退關系，使外感內(nèi)傷融為一體，更適合病理的判斷。因為六經(jīng)實質(zhì)的解釋與臟腑理論兼容，所以后世的各家學說都可以納入到這個系統(tǒng)里面：比如李東垣的《脾胃論》可以看作是扶助中氣兼解三陽；溫病的衛(wèi)氣營血，在《傷寒論》中已有涉及，桂枝湯主營衛(wèi)不和，說明營衛(wèi)主表在太陽；因為脾肺主氣，心肝主血，因此，陽明主氣，厥陰少陰主血?？傊?，六經(jīng)系統(tǒng)是中醫(yī)的病理學，可以統(tǒng)攝百病。