梁夢娜 伍飛雁 袁曉蕓

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種常見的甲狀腺疾病,主要表現(xiàn)為單發(fā)或者多發(fā)性的甲狀腺腫塊,多發(fā)于女性和老年人,有良惡之分［1］。良性甲狀腺結(jié)節(jié)主要包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺囊腫和甲狀腺瘤,惡性則以甲狀腺癌、甲狀腺淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤為主［2］。目前甲狀腺結(jié)節(jié)的檢查方法主要是B 超,但其在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)仍比較困難［3］。因此如何提高甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的術(shù)前診斷符合率,從而避免過度手術(shù)治療顯得尤為重要［4］。本研究B 超造影聯(lián)合細(xì)針穿刺活檢對鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性具有較高符合率,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2016 年9 月～2018 年12 月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的50 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者作為研究對象,其中男16 例,女34 例；年齡27～75 歲,平均年齡(54.03±11.84)歲；結(jié)節(jié)直徑5～33 mm,平均結(jié)節(jié)直徑(10.52±8.09)mm。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 周歲；②在本院行甲狀腺切除手術(shù)并取術(shù)中標(biāo)本送病理檢查確診；③符合2016 年美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會在《甲狀腺結(jié)節(jié)診斷和治療臨床實(shí)踐醫(yī)學(xué)指南》中關(guān)于甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；選取中度可疑惡性及高度可疑惡性的結(jié)節(jié)；④具有完整的臨床資料；⑤均經(jīng)患者本人或家屬同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位惡性腫瘤者；②造影劑過敏者；③嚴(yán)重心肝腎功能不全者；④既往甲狀腺或其他頸部手術(shù)史者；⑤甲狀腺功能亢進(jìn)或減退者；⑥凝血功能障礙者；⑦孕婦或哺乳期女性。

1.3 儀器與方法

1.3.1 超聲造影 患者取仰臥位,保持頭后仰的姿態(tài),平穩(wěn)呼吸并完全暴露頸部。采用百勝M(fèi)yLab?ClassC彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)(意大利百勝醫(yī)療系統(tǒng)有限公司),探頭頻率9～16 MHz。將探頭放在頸部進(jìn)行掃查,經(jīng)縱切及橫切觀察甲狀腺結(jié)節(jié),適當(dāng)放大圖像并調(diào)整聚焦點(diǎn)及增益進(jìn)行觀察。選取合適的切面,進(jìn)行B 超造影檢查,造影劑選用Sonovue(意大利BRACCO 公司),加入5 ml 0.9%氯化鈉注射液連續(xù)振蕩,形成白色乳樣混懸微泡后,經(jīng)左肘淺靜脈快速團(tuán)注2 ml 微泡懸液,實(shí)時(shí)存儲動態(tài)圖像2～3 min,由2 名造影經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行圖像分析。

1.3.2 B 超造影聯(lián)合細(xì)針穿刺活檢 根據(jù)結(jié)節(jié)造影圖像,對頸部進(jìn)行常規(guī)消毒。在超聲引導(dǎo)下采用23G 或25G 細(xì)針進(jìn)行穿刺,避開頸部重要血管及神經(jīng)穿插入腫塊內(nèi),快速對腫塊進(jìn)行抽吸約10～15 下,并旋轉(zhuǎn)針尖,取病灶的不同部位,之后退出細(xì)針,用10 ml 注射器推出吸取物,即刻送病理科進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。穿刺結(jié)束后,采用無菌紗布覆蓋穿刺部位,按壓5～10 min以防止出血。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 B 超造影診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］以結(jié)節(jié)邊界清晰、形態(tài)規(guī)則,存在均勻性的增強(qiáng)或完整的環(huán)形增強(qiáng),診斷為良性結(jié)節(jié)；以結(jié)節(jié)邊界模糊、形態(tài)不規(guī)則,結(jié)節(jié)內(nèi)發(fā)現(xiàn)微小鈣化灶,存在不均勻的低增強(qiáng),進(jìn)入消退方式為晚進(jìn)早退,增強(qiáng)方式為向心性分布,診斷為惡性結(jié)節(jié)。

1.4.2 細(xì)針穿刺活檢診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2012 年中國版《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》［7］中關(guān)于細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)的分類,按涂片內(nèi)的細(xì)胞形態(tài)分為良性即診斷為良性結(jié)節(jié),或惡性即診斷為惡性結(jié)節(jié)。

1.5 觀察指標(biāo) 將手術(shù)病理結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”,比較B 超造影、B 超造影聯(lián)合細(xì)針穿刺活檢對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的靈敏度、特異性和總符合率。假設(shè)真陽性數(shù)為A,真陰性數(shù)為B,假陽性數(shù)為C,假陰性數(shù)為D,即靈敏度=A/(A+D)×100%；特異性=B/(B+C)×100%；總符合率=(A+B)/(A+B+C+D) ×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果 手術(shù)病理證實(shí)50 例患者的67 個(gè)結(jié)節(jié)中,51 個(gè)為惡性結(jié)節(jié),16 個(gè)為良性結(jié)節(jié)。

2.2 B 超造影結(jié)果 B 超造影檢出惡性結(jié)節(jié)40 個(gè),良性結(jié)節(jié)27 個(gè),真陽性36 個(gè)、假陽性4 個(gè)、真陰性12 個(gè)、假陰性15 個(gè),靈敏度、特異性、總符合率分別為70.59%(36/51)、75.00%(12/16)、71.64%(48/67)。

2.3 B 超造影聯(lián)合細(xì)針穿刺活檢結(jié)果 B 超造影聯(lián)合細(xì)針穿刺檢查出惡性結(jié)節(jié)50 個(gè),良性結(jié)節(jié)17 個(gè),真陽性50 個(gè)、假陽性0 個(gè)、真陰性16 個(gè)、假陰性1 個(gè),靈敏度、特異性、總符合率分別為98.04%(50/51)、100.00%(16/16)、98.51%(66/67)。

2.4 B 超造影與B 超造影聯(lián)合細(xì)針穿刺活檢的靈敏度、特異性、總符合率比較 B 超造影聯(lián)合細(xì)針穿刺活檢診斷甲狀腺良惡結(jié)節(jié)的靈敏度、特異性、總符合率均明顯高于B 超造影,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 B 超造影與B 超造影聯(lián)合細(xì)針穿刺活檢的靈敏度、特異性、總符合率比較(%)

2.5 病例影像資料 患者,女,32 歲,二維超聲顯示甲狀腺右葉低回聲結(jié)節(jié),邊界清,內(nèi)部回聲不均,二維超聲診斷為中度可疑惡性,建議甲狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查(FNA)進(jìn)一步檢查。后續(xù)FNA 及手術(shù)活檢均診斷為甲狀腺乳頭狀癌。見圖1,圖2。

患者,女,29 歲,二維超聲顯示甲狀腺左葉結(jié)節(jié),內(nèi)部回聲不均,可見細(xì)小鈣化灶,邊緣毛刺,與甲狀腺前緣組織分界不清,診斷為高度可疑惡性,建議超聲造影及FNA 進(jìn)一步檢查。超聲造影顯示不均勻低增強(qiáng),考慮惡性病變可能。后續(xù)FNA 及手術(shù)切除病理均診斷為甲狀腺乳頭狀癌。見圖3,圖4,圖5。

圖1 二維超聲

圖2 超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)

圖3 二維超聲

圖4 超聲造影

圖5 超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)

3 討論

甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺,通過分泌甲狀腺素來促進(jìn)機(jī)體新陳代謝,維持機(jī)體的正常生長發(fā)育［8］。甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺細(xì)胞異常增生后出現(xiàn)的團(tuán)塊,結(jié)節(jié)的質(zhì)地可能是實(shí)性的,也可能是囊性的,其中實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)部為組織增生,是腺瘤和癌變的主要類型。目前,常規(guī)B 超廣泛應(yīng)用于臨床各種疾病檢查,但其準(zhǔn)確度不夠理想。有研究提出,超聲造影和超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢可以彌補(bǔ)常規(guī)B 超的局限性,是鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的新技術(shù)［9］。B 超造影是利用造影劑使新生血管組織的病灶回聲增強(qiáng),再根據(jù)血流多普勒信號動態(tài)評估甲狀腺病變的微血管化,可以顯著提高對微血管顯示的敏感性,提高診斷甲狀腺病變的準(zhǔn)確性［10］。本研究采用B 超造影鑒別出27 個(gè)良性結(jié)節(jié),其中包括15 個(gè)假陰性結(jié)節(jié),均變現(xiàn)成均勻性的增強(qiáng)或完整的環(huán)形增強(qiáng),TIC 曲線上表現(xiàn)為升速度快,下降速度較慢,達(dá)峰時(shí)間較快,呈“速升緩降型”,假陰性發(fā)生數(shù)較多的原因可能與惡性結(jié)節(jié)較小時(shí)新生血管發(fā)育不完全,血流多普勒增強(qiáng)信號不夠明顯有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示：B 超造影聯(lián)合細(xì)針穿刺活檢診斷甲狀腺良惡結(jié)節(jié)的靈敏度、特異性、總符合率均明顯高于B 超造影,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析兩者聯(lián)合檢查能夠有效提高符合率的原因可能是：對于體積較小的甲狀腺結(jié)節(jié)超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢可較準(zhǔn)確選擇實(shí)性病變部位或異常鈣化［11］,明顯降低了假陰性率,彌補(bǔ)了B 超造影特異性和靈敏度的不足。但本研究中仍存在1 例假陰性患者,這可能與結(jié)節(jié)較小(<1 cm),穿刺不到有病變的組織,或有效組織太少有關(guān),患者術(shù)后病理手術(shù)結(jié)果為甲狀腺微小乳頭狀癌。因此,在穿刺時(shí)盡量選擇專業(yè)技能較為成熟的醫(yī)生進(jìn)行操作,以減少漏診的發(fā)生。此外,本研究為回顧性研究,存在一定的選擇偏倚,同時(shí)納入的病例數(shù)較少,在今后的研究中,需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以提高準(zhǔn)確度。

綜上所述,術(shù)前應(yīng)用B 超造影聯(lián)合細(xì)針穿刺活檢,可提高鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的符合率,靈敏度和特異性較高,值得臨床推廣應(yīng)用。