吳巍 吳明瓏 侯志勇 姜建元 李波 高延征 沈慧勇 卓荊* 張英澤* 郭風(fēng)勁 游洪波 肖駿 羅政強 康皓 熊偉 祝文濤 方忠 廖暉 陳安民 李鋒*

作者單位:1 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院骨科，湖北武漢，430030;2 河北醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院急救創(chuàng)傷中心，河北石家莊，050051;3 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科，上海，200040; 4 貴州省人民醫(yī)院骨科，貴州 貴陽，550002; 5 河南省人民醫(yī)院骨科，河南 鄭州，450003 ; 6 中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院，廣東深圳，518033;7 空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院骨科，陜西西安，710032

2020 年初，新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎）在湖北省武漢市暴發(fā)，截至2020 年3 月4 日24 時，全國累計報告確診病例80 409 例，累計死亡病例3 012 例。該疾病已被列為《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并按甲類傳染病管理。隨著國家“科學(xué)防治、精準施策”政策的落實，疫情勢頭得到明顯遏制，包括疫區(qū)在內(nèi)的各地醫(yī)療單位逐步開放門診和住院部。但由于人群對該疾病普遍易感，且感染后存在長短不一的潛伏期，這些都給骨科的診療帶來了很大的挑戰(zhàn)，不規(guī)范的診療流程對醫(yī)務(wù)人員和患者的健康構(gòu)成了較大威脅。

為了堅決打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)，保障疫情期間骨科診療的規(guī)范性、有效性，避免在救治中出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員間、患者間及醫(yī)患間的交叉感染，筆者基于華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院等一線抗疫單位在新冠肺炎診療、醫(yī)務(wù)人員防護、門急診患者救治流程等方面積累的經(jīng)驗，結(jié)合國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》、《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）》及國內(nèi)外骨科規(guī)范化診療的最新文獻，在前期專家建議[1]的基礎(chǔ)上制定了本專家共識，旨在介紹疫情期骨科診療管理的規(guī)范化路徑及避免交叉感染的防護基本措施，供各級展開骨科診療的醫(yī)院臨床人員參考。

1 新冠肺炎的特點和診療原則

1.1 新冠肺炎的病原學(xué)及流行病學(xué)特點

該肺炎致病原被鑒定為2019 新型冠狀病毒（2019-nCoV），其作用靶點是與SARS相關(guān)病毒相同的細胞作用受體ACE2，世界衛(wèi)生組織將此新型疾病命名為COVID-19（coronavirus disease 2019, COVID-19）[2-3]。與SARS 及MERS 相比，COVID-19 早期以輕癥為主，病死率較兩者低，但傳染性強，人際間傳播速度快[4]。該疾病易造成院內(nèi)傳播，報道提示醫(yī)務(wù)人員感染數(shù)占院內(nèi)總感染人數(shù)的29%，無癥狀期也存在傳染性[5-6]。

該肺炎病毒的全基因組基因序列系統(tǒng)進化分析顯示，蝙蝠可能是其宿主，中間宿主未知[7-8]。一般認為目前該疾病在人際間傳播的主要傳染源包括患者、隱形感染者和病原攜帶者，但仍需深入探究。其主要傳播途徑包括飛沫傳播和密切接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能，由于在糞便及尿中可分離到病毒，應(yīng)注意糞便及尿?qū)Νh(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播[9-10]。人群普遍易感。

1.2 新冠肺炎的臨床表現(xiàn)

該疾病潛伏期為1 ～14 d，多數(shù)為3 ～7 d，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力，少數(shù)患者可有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛及腹瀉等癥狀。部分患者及新生兒可表現(xiàn)為消化道癥狀或僅表現(xiàn)為精神弱、呼吸急促。該疾病患者可分為輕型、普通型、重型和危重型。輕型患者無肺炎表現(xiàn)，重癥患者多在發(fā)病1 周后出現(xiàn)呼吸困難，嚴重者導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、酸堿失衡、凝血障礙及多器官衰竭。老年及有慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差[10]。

患者早期外周血白細胞計數(shù)正?；蚪档停馨图毎嫈?shù)減少，多數(shù)病例C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）和血沉升高，降鈣素原正常；胸部影像學(xué)早期表現(xiàn)為多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者肺實變，胸腔積液少見[10]；病理提示肺臟有不同程度實變，及以深部氣道和肺泡損傷為特征的炎性反應(yīng)，滲出較SARS 更明顯[10-11]。

1.3 新冠肺炎的診療原則

臨床醫(yī)師可以根據(jù)流行病學(xué)史、臨床癥狀、實驗室和影像學(xué)檢查作出初步判斷，確診依賴于病毒核酸檢測、基因測序及血清特異性抗體檢測[10,12]。此外，該疾病還應(yīng)與其他已知病原體肺炎及非感染性疾病等鑒別。在防控上要做到“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早隔離”。一旦確認為疑似或確診的病例，應(yīng)當盡快收入定點醫(yī)院，疑似病例應(yīng)當單獨隔離，確診病例可多人收治在同一病室，危重型病例應(yīng)收入ICU 病房。具體治療方案詳見《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[10]。

2 疫情期骨科診療的基本原則

應(yīng)將防控新冠肺炎疫情擴散作為診療的第一原則，所有來院就診患者均應(yīng)進行新冠肺炎的排查，避免漏診，嚴格依照規(guī)范診療流程，防止院內(nèi)交叉感染，強調(diào)多學(xué)科協(xié)作診療（multidisciplinary team，MDT）。

2.1 急診患者

除病情危重、危及生命的情況外，應(yīng)盡可能將患者的處理轉(zhuǎn)為限期或擇期治療，利用限期充分排查新冠肺炎。急診處理或手術(shù)以搶救生命、挽救肢體和功能、穩(wěn)定病情為主要原則，遵循規(guī)范的流程（見圖1）。

圖1 新冠肺炎疫情期骨科門急診診療及入院規(guī)范化流程圖

2.2 平診患者

3 疫情期骨科門急診診療和轉(zhuǎn)歸的規(guī)范化流程

3.1 骨科門急診診療的特點

在疫情期，骨科門急診就診患者呈現(xiàn)出比日?！案?、更重”的特點，包括但不僅限于:急性疼痛（如腰椎間盤突出急性發(fā)作、膝關(guān)節(jié)滑膜炎急性發(fā)作等）;高能量骨與軟組織損傷（如踝關(guān)節(jié)扭傷、開放性骨關(guān)節(jié)與軟組織損傷等）;骨科術(shù)后的并發(fā)癥（如人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的脫位、內(nèi)固定術(shù)后感染等）;限期手術(shù)患者（詳見4.2“疫情期骨科限期手術(shù)的適應(yīng)證”）;特殊人群就診（如老年人、孕婦、兒童的骨科損傷）;康復(fù)期定期復(fù)診（如外固定術(shù)后調(diào)整外固定器具等）;焦慮型患者就診等。

3.2 人員管理

3.3 場地和設(shè)備管理

原則上非定點收治新冠肺炎患者的醫(yī)院應(yīng)該設(shè)置預(yù)檢分診和?？品衷\臺，實行層層篩查。預(yù)檢后的危重疑似病例應(yīng)在設(shè)立的門診緩沖區(qū)內(nèi)等待進一步檢查。未及篩查且需急診處理的患者應(yīng)在隔離的診室、治療室和觀察室中進行診療。接診場所中應(yīng)合理設(shè)置隔離的候診區(qū)域，就診患者間需有隔離空間。診療區(qū)、留觀室和搶救室加強通風(fēng)。門診出入口應(yīng)當設(shè)有速干手消毒劑等手衛(wèi)生設(shè)施[15]。設(shè)備的配置以“必要”為準則，避免過多物件堆積。場地及設(shè)備應(yīng)定時進行清潔消毒，室內(nèi)采用3%過氧化氫噴霧等方法進行空氣消毒，物體表面使用1000mg/L含氯消毒劑進行擦拭，或紫外線照射消毒[16]。

3.4 接診和轉(zhuǎn)歸流程

(1) 根據(jù)門診場地和醫(yī)務(wù)人員配置設(shè)立就診人數(shù)上限，患者按照網(wǎng)絡(luò)或電話預(yù)約順序排號分散就診，防止聚集。急診患者走急診通道。

(2) 按病情輕重進行分類。危及生命和肢體健全功能的患者，包括但不限于：重要的血管神經(jīng)損傷將致休克及肢體壞死、肢體離斷、大面積組織缺損等，應(yīng)立即實施救治，邊治療邊排查，防護等級和處理流程等同于新冠肺炎患者的管理；非危及生命和肢體健全功能的患者應(yīng)進行預(yù)檢分診。

(3) 預(yù)檢分診。建議將血常規(guī)和胸部CT 作為常規(guī)檢查[17]，符合以下任一條件者，在確保轉(zhuǎn)運安全的情況下均應(yīng)轉(zhuǎn)至發(fā)熱門診或定點醫(yī)院就診:發(fā)熱伴呼吸癥狀;發(fā)熱無呼吸癥狀，有流行病學(xué)接觸史;發(fā)熱無呼吸癥狀，伴雙肺病變;發(fā)熱無呼吸癥狀，血常規(guī)白細胞及淋巴細胞計數(shù)下降;無發(fā)熱、乏力伴呼吸癥狀，CT 雙肺符合新冠肺炎特征;新冠肺炎患者出院14 d 以內(nèi)。以上排除者應(yīng)進行?？品衷\和篩查。

(4) ?？品衷\和篩查。除了解患者骨科疾病的有關(guān)信息外，還應(yīng)按表1 進行篩查，確保無新冠肺炎病例漏診。

表1 新冠肺炎病例篩查表

(5) 鑒別診斷。任何與新冠肺炎有類似表現(xiàn)的癥狀都應(yīng)予以鑒別，還應(yīng)排查其他已知的致病原感染的肺炎和非感染性疾病。

4 疫情期骨科手術(shù)的規(guī)范化流程

4.1 疫情期骨科急診手術(shù)的適應(yīng)證

除上述危及生命和肢體健全功能的患者外，骨科其他急診手術(shù)患者術(shù)前均應(yīng)充分排查新冠肺炎，未行排查者不可盲目規(guī)劃手術(shù)。排查流程參考圖1。同非疫情狀態(tài)下比，疫情期急診手術(shù)適應(yīng)證的把握應(yīng)當更加嚴格，主要用于經(jīng)評估身體狀況可耐受手術(shù)治療、生命體征不穩(wěn)、損傷進行性加重、非手術(shù)處理不能達到穩(wěn)定病情、阻止病情進展及恢復(fù)個人自理目的的患者，包括但不僅限于:高能量導(dǎo)致的開放性損傷、嚴重骨與軟組織損傷，如嚴重的出血性損傷、污染性損傷、張力性損傷及髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性骨折等;嚴重的脊柱、脊髓損傷，如脊髓損傷影響到呼吸及心跳功能者及不全性癱瘓進行性加重者，不穩(wěn)定的脊柱骨折阻礙新冠肺炎的治療、護理需行減壓內(nèi)固定手術(shù)者;關(guān)節(jié)脫位，如四肢關(guān)節(jié)脫位、手法復(fù)位不成功需切開復(fù)位者（如髖、肩），包括髖關(guān)節(jié)術(shù)后假體脫位;感染性病變，如行局部感染灶切開引流利于全身感染控制者，擠壓綜合征或肢體遠端感染壞死致感染性休克者;對于重型及危重型新冠肺炎合并上述手術(shù)適應(yīng)證的患者以搶救生命為主，同時采取快速有效手段穩(wěn)定骨科病情，盡可能將治療轉(zhuǎn)為限期或擇期手術(shù)。

應(yīng)使用手術(shù)時間短、損傷小、污染少的手術(shù)方式。出現(xiàn)呼吸困難的患者在行頸椎手術(shù)時應(yīng)統(tǒng)籌考慮，盡量選擇后入路。

4.2 疫情期骨科限期手術(shù)的適應(yīng)證

非手術(shù)治療可能對患者功能及健康產(chǎn)生不可逆的損害，包括但不僅限于:不穩(wěn)定的脊柱骨折導(dǎo)致不完全性肢體癱瘓，無法通過牽引等保守方法重建穩(wěn)定者;生長較快、不適合放化療的骨與關(guān)節(jié)腫瘤，即將突破組織間隙，嚴重影響生活質(zhì)量和肢體功能，預(yù)期生存期超過1 年者;頸椎病、胸椎病變導(dǎo)致的中度神經(jīng)功能障礙，腰椎間盤突出導(dǎo)致重度馬尾綜合征者;血流動力學(xué)穩(wěn)定、無尿路等重要組織損傷的不穩(wěn)定性骨盆骨折者;非手術(shù)復(fù)位不滿意的四肢及關(guān)節(jié)骨折（包括髕骨骨折、骨折塊分離移位），預(yù)計嚴重影響骨折愈合和肢體功能者;各種原因?qū)е碌膰乐靥弁?，保守治療無效者，如關(guān)節(jié)或軟組織腔隙積液、積膿引發(fā)的局部劇烈疼痛者，椎間盤突出所致的嚴重根性疼痛者及骨腫瘤導(dǎo)致的骨痛者等;新冠肺炎患者其肺炎病情穩(wěn)定，可耐受手術(shù)。

4.3 人員和場地管理

應(yīng)當指出，在疫情防控的關(guān)鍵時期，新冠肺炎疑似或確診病例的骨科手術(shù)應(yīng)當在有防護條件的定點醫(yī)院中進行，患者和參加手術(shù)的人員均應(yīng)在專用隔離區(qū)做好準備。患者佩戴一次性外科口罩，標識好病歷夾、轉(zhuǎn)運推床，經(jīng)專用通道轉(zhuǎn)運至負壓手術(shù)間。工作人員轉(zhuǎn)運確診患者時應(yīng)采用三級防護措施，轉(zhuǎn)運疑似患者時采用不低于二級的防護措施。手術(shù)參與人員及麻醉醫(yī)師采用三級防護措施，巡回護士及麻醉醫(yī)師采用二級防護措施，麻醉醫(yī)師在插拔管期間應(yīng)做面罩保護[18]。專用手術(shù)間應(yīng)當做好明顯標識，防止無關(guān)人員誤入。整個流程手術(shù)間負壓應(yīng)維持在 5 Pa 以下。

對于已排除新冠肺炎的患者，按照常規(guī)患者標準進行手術(shù)，麻醉醫(yī)師可采用二級防護措施。

4.4 術(shù)前準備和手術(shù)過程管理

術(shù)前應(yīng)聯(lián)合麻醉科、呼吸及重癥醫(yī)學(xué)科、感染科等共同討論病情，明確患者病情等級和傳染情況，擬定手術(shù)人員和所需物品，制定手術(shù)及術(shù)中生命支持方案。

對于已排除新冠肺炎的患者，遵循常規(guī)手術(shù)流程。

4.5 麻醉管理

除頸椎手術(shù)外，疫情期內(nèi)的骨科手術(shù)均應(yīng)盡可能避免氣管插管的麻醉方式。確需要全身麻醉的患者，必要把加強防護放在首位[19]。疑似或確診新冠肺炎病例的手術(shù)麻醉準備、插管操作、設(shè)備及用品管理參見《疑似或確診新型冠狀病毒肺炎患者的麻醉工作建議》[20]。

4.6 術(shù)后人員及物品管理

對于已排除新冠肺炎的患者，遵循常規(guī)術(shù)后處理流程。

4.7 術(shù)后患者管理

圖2 新冠肺炎疫情期骨科手術(shù)規(guī)范化流程圖

4.8 出院后管理

5 病房管理

疫情期，凡經(jīng)過排查的入院病患者均應(yīng)安置在緩沖病房，進行觀察和再排查。如為單病區(qū)科室，可在患者通道入口處按條件集中設(shè)立若干緩沖病房。所有緩沖病房應(yīng)設(shè)置為單人間。緩沖病房原則上應(yīng)設(shè)置“三區(qū)兩通道”，即清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)，以及醫(yī)務(wù)人員通道和患者通道，做到醫(yī)患通道不交叉。建議在清潔區(qū)和潛在污染區(qū)，及潛在污染區(qū)和污染區(qū)間均應(yīng)設(shè)置緩沖區(qū)，堅決杜絕交叉污染（見圖3）。在緩沖病房工作的醫(yī)務(wù)人員均采用二級防護措施。入住后應(yīng)盡量減少患者及陪護人員外出。

病房內(nèi)應(yīng)做好空氣、地面、病區(qū)物品、床鋪及污染物的消毒，可參考《新型冠狀病毒肺炎背景下普通外科診療防控工作建議》[17]。

圖3 緩沖病房醫(yī)務(wù)人員通道的設(shè)置

6 預(yù)防管理

由于骨科?？频奶厥庑裕鹿诜窝撞±闹委?、隔離非骨科醫(yī)生所長，但在嚴重的疫情面前，我們?nèi)孕枰莆兆銐虻念A(yù)防措施，發(fā)現(xiàn)疑似病例及時上報，并做好自身防護，這些措施應(yīng)包括:掌握相關(guān)的醫(yī)院感染知識，如消毒隔離制度、職業(yè)暴露的關(guān)鍵途徑以及暴露后的處理手段;嚴格規(guī)范的實施操作，尤其是有創(chuàng)操作，避免銳器傷害;熟知疑似病例的篩查、確診及轉(zhuǎn)運流程;熟練防護器具的穿戴方法，能正確辨認并使用有效的防護工具[15];加強一線工作人員心理疏導(dǎo)，緩解心理壓力[22]。

7 總結(jié)

此次的新冠肺炎疫情以華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院等為代表的中堅力量在疫情的抗擊中付出了巨大的努力。骨科的醫(yī)務(wù)工作者作為阻擊疫情的重要一員，在新冠肺炎患者的救治中總結(jié)出了很多寶貴的經(jīng)驗。此專家共識是由湖北省及全國奮戰(zhàn)在抗疫第一線的專家團隊共同制定而成，意在為疫情期骨科醫(yī)務(wù)人員的診療提供實用性、規(guī)范性的參考，在各級醫(yī)療機構(gòu)的骨科中建立科學(xué)、有序的診療模式，以達到有效救治患者、避免交叉感染、保護人員安全的目的。

應(yīng)當指出，目前各界對于新冠肺炎的探究還在不斷進行中，本共識代表了專家團隊在現(xiàn)時期處理骨科診療的一致認識。隨著對新冠肺炎研究的加深，本共識一定會得到進一步的完善，為抗疫大局作出應(yīng)有的貢獻。我們有理由在黨中央的正確部署下，全國人民堅定信心，同舟共濟，就一定能打贏這次疫情防控的人民戰(zhàn)爭、總體戰(zhàn)、阻擊戰(zhàn)。