江起庭 陳暉* 何綺月* 方郁嵐 潘奎靜 王瑋榛 濮士斌 韓青宇 邢英周翠萍 丁惠民 張卉穎 周永平 閆浩 李霄峰 楊廣義 陳正男

新型冠狀病毒肺炎簡稱新冠肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19），具有傳染力強(qiáng)、人群普遍易感、潛伏期較長（一般為1 ～14 d，個(gè)別可達(dá)24 d）、部分患者早期表現(xiàn)隱匿（早期只有43.8%的患者表現(xiàn)出了發(fā)熱癥狀，也有無癥狀感染者）等特點(diǎn)[1-3]。2019 年12 月，在湖北省武漢市首次報(bào)道COVID-19，其中“CO”代表Corona（冠狀），“VI”代表Virus（病毒），“D”代表Disease（疾病），“19”代表疾病發(fā)現(xiàn)的年份2019 年[4]。由于COVID-19 的新型冠狀病毒與引發(fā)SARS 的冠狀病毒具有高度親緣性，該病毒被命名為“SARS-CoV-2”[5-6]。根據(jù)本院手足外科急診的特點(diǎn)，制定COVID-19 疫情期間急診手足創(chuàng)傷患者診治預(yù)案，最大限度提供疫情期間急診手足創(chuàng)傷患者的診治。

急診外科接診手足創(chuàng)傷患者，先進(jìn)行COVID-19 篩查，必須詳細(xì)詢問患者的流行病學(xué)史，常規(guī)進(jìn)行體溫、血常規(guī)檢測和肺CT 檢查。若患者所有檢查結(jié)果均為陰性，可根據(jù)病情需要正常辦理入院手續(xù); 若患者出現(xiàn)發(fā)熱（體溫＞37.3℃）并有呼吸道癥狀，肺CT 呈現(xiàn)“磨玻璃”樣改變，應(yīng)發(fā)放醫(yī)用外科口罩并引導(dǎo)患者至發(fā)熱門診就診，咽拭子檢查加病毒核酸檢查。前往發(fā)熱門診過程中，應(yīng)由專人陪同，并按照指定路線前往，即遵循“室外距離最短、接觸人員最少”的原則。進(jìn)行相關(guān)檢查后若為疑似病例，應(yīng)立即特置觀察室隔離治療并按國家規(guī)定逐級上報(bào)，通知南京疾病控制中心，專車送至南京定點(diǎn)收治醫(yī)院（南京小湯山醫(yī)院）或指定的綜合醫(yī)院[7]。

1 COVID-19 疫情期間急診手足創(chuàng)傷的處理

COVID-19 疫情期間急診手足創(chuàng)傷患者的4 種情況處理:COVID-19 手足創(chuàng)傷患者的初篩→無須急診手術(shù)手足創(chuàng)傷患者的處理→急診手術(shù)但無須住院的手足創(chuàng)傷患者的處理→急診手術(shù)且須住院的手足創(chuàng)傷患者的處理。

1.1 COVID-19 手足創(chuàng)傷患者的初篩

手足創(chuàng)傷患者均需要在預(yù)檢臺(tái)測體溫和進(jìn)行COVID-19相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查。如果有陽性發(fā)現(xiàn)，先到發(fā)熱門診診治篩查COVID-19。如果沒有發(fā)熱和COVID-19 相關(guān)流行病學(xué)史并排除COVID-19 者可到急診外科診室就診。手足外科專科醫(yī)師再次進(jìn)行流行病史和肺炎相關(guān)癥狀的詢問和調(diào)查，如果是可疑病例，轉(zhuǎn)給發(fā)熱門診，由COVID-19 專家組會(huì)診。排除COVID-19疑似病例后，再進(jìn)行手足外科相關(guān)常規(guī)診療。見圖1。

圖1 COVID-19 手足創(chuàng)傷患者的初篩

1.2 無須急診手術(shù)手足創(chuàng)傷患者的處理

排除COVID-19 確診和疑似病例后，對于無明顯移位的閉合指（掌）骨折或趾（跖）骨折等無手術(shù)指征者，可給予手足部石膏或支具制動(dòng)，抬高患肢，可以輔以外用和內(nèi)服藥物協(xié)同治療，2 d 內(nèi)冷敷后再熱敷14 d，回家休息，無須住院; 對閉合指（趾）關(guān)節(jié)脫位、閉合掌指關(guān)節(jié)脫位、閉合跖趾關(guān)節(jié)脫位均先行脫位復(fù)位再石膏支具固定制動(dòng)，2 d 內(nèi)冷敷后再熱敷10 ～14 d，回家休息，無須住院; 對閉合指（趾）、閉合掌（跖）骨折移位的，閉合性指（趾）關(guān)節(jié)脫位及掌指關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)脫位復(fù)位困難等手術(shù)指征者，石膏支具制動(dòng)固定，2 d 內(nèi)冷敷后再熱敷10 ～14 d，回家休息，待消腫后來院行骨折復(fù)位內(nèi)固定或關(guān)節(jié)復(fù)位內(nèi)固定術(shù); 對掌背或跖背的閉合性的挫傷，要重新評估，不會(huì)發(fā)展骨筋膜間隔綜合征，如lisfranc 損傷Myerson 分型A、B 型損傷一般不會(huì)發(fā)生骨筋膜間隔綜合征（C 型會(huì)易發(fā)生），2 d 內(nèi)冷敷后再熱敷10 d，回家休息，腫脹消退后來院行掌腕關(guān)節(jié)及跖附關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定加關(guān)節(jié)復(fù)位內(nèi)固定;對閉合性急性錘狀指（趾），先支具制動(dòng)，2 d 內(nèi)冷敷后熱敷10 ～14 d，回家休息，待消腫后來院行錘狀指（趾）矯正術(shù)。具體處理流程見圖2。

圖2 無須急診手術(shù)手足創(chuàng)傷患者的處理

1.3 急診手術(shù)但無須住院的手足創(chuàng)傷患者的處理

對簡單低能量的手足部開放性損傷、污染輕、軟組織損傷輕、甲床損傷等，如切割傷，可行“門診清創(chuàng)縫合+甲床修復(fù)”; 對開放性單一肌腱損傷或開放性單一手足部關(guān)節(jié)脫位，可行“門診清創(chuàng)+肌腱修復(fù)+關(guān)節(jié)復(fù)位內(nèi)固定”; 對開放性單一指（趾）骨折未移位的，指（趾）骨粗隆骨折的可行“門診清創(chuàng)+骨折內(nèi)固定”，粗隆處骨折可無須內(nèi)固定; 對單指（趾）非優(yōu)勢側(cè)血管神經(jīng)損傷或合并單指（趾）開放性骨折未移位的，均可行“門診清創(chuàng)+血管神經(jīng)修復(fù)或+骨折內(nèi)固定”; 對≤2 指（趾）損毀傷或≤2 指（趾）端急性缺損，可行“門診清創(chuàng)+殘端閉合或推進(jìn)皮瓣、轉(zhuǎn)移皮瓣”，以上均無須住院。具體處理流程見圖3。

1.4 急診手術(shù)且須住院的手足創(chuàng)傷患者的處理

圖3 急診手術(shù)但無須住院的手足創(chuàng)傷患者的處理

圖4 急診手術(shù)且須住院的手足創(chuàng)傷患者的處理

2 COVID-19 疫情期間急診手足創(chuàng)傷患者的具體流程步驟

雖均已排除COVID-19，但在COVID-19 疫情期間仍有不同平常的特殊性，對已排除COVID-19 的急診手足創(chuàng)傷患者采取相應(yīng)具體流程:輔助檢查→病房準(zhǔn)備→術(shù)前與患者談話溝通→術(shù)前討論→手術(shù)室選擇→控制手術(shù)間人數(shù)→術(shù)式選擇→患者轉(zhuǎn)運(yùn)→醫(yī)務(wù)人員防護(hù)→麻醉選擇及注意事項(xiàng)→術(shù)畢的物品處理→術(shù)畢人員管理→術(shù)畢手術(shù)間處理→術(shù)后患者管理→術(shù)后隨訪。

(1) 輔助檢查: 根據(jù)體格檢查結(jié)果，行手足相關(guān)影像學(xué)檢查。需要急診手術(shù)者，完成各項(xiàng)術(shù)前輔助檢查。患者及其陪同家屬應(yīng)全程佩戴外科口罩。

(2) 病房準(zhǔn)備: 將單人間病房成立手足外科緩沖病房。排除了COVID-19 的患者可以入住手足外科緩沖病房，同時(shí)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)患者及家屬的宣教工作，患者應(yīng)積極配合醫(yī)務(wù)人員的各項(xiàng)防護(hù)措施和要求，每日早中晚定時(shí)體溫監(jiān)測、主動(dòng)報(bào)告疑似癥狀。不允許家屬陪護(hù)，不能自理者只允許1 名固定的家屬陪護(hù)。醫(yī)院食堂統(tǒng)一配餐。手足外科緩沖病房保持房門關(guān)閉，每天按時(shí)通風(fēng)。指導(dǎo)患者及家屬增強(qiáng)防護(hù)意識，堅(jiān)持正確佩戴口罩、加強(qiáng)手衛(wèi)生、分泌物排泄物及一次性個(gè)人物品等定點(diǎn)處理。

(3) 術(shù)前與患者談話溝通: 術(shù)前宣教緩解患者焦慮，增強(qiáng)其信心，談話簡明扼要、重點(diǎn)突出疫情期間的相關(guān)流行病史，避免不必要的緊張與惶恐，并對其進(jìn)行精神上的安撫。

(4) 術(shù)前討論: 對住院的急診手足創(chuàng)傷的手術(shù)均需嚴(yán)格把握手術(shù)指征，科主任為科室第一責(zé)任人，通知手術(shù)室護(hù)士長和麻醉科主任，醫(yī)院成立以急診科、大外科、麻醉科、感染科、呼吸內(nèi)科、藥劑科等多學(xué)科（MDT）專家組，負(fù)責(zé)COVID-19 疫情期間的手術(shù)審批。

(5) 手術(shù)室選擇: 選擇普通手術(shù)間。

(6) 控制手術(shù)間人數(shù): 2 名高年資的手足顯微外科主治醫(yī)師為手術(shù)醫(yī)師，1 名麻醉醫(yī)師，1 名手術(shù)室護(hù)士，術(shù)前備齊藥品及各類麻醉、手術(shù)器械工具。

(7) 術(shù)式選擇: 按照常規(guī)手術(shù)方式治療，原則是選擇簡單有效手術(shù)，盡可能使用外固定架和克氏針等微創(chuàng)方式，減少手術(shù)時(shí)間、減少手足創(chuàng)面暴露時(shí)間，運(yùn)用ERAS 理念修復(fù)血管、神經(jīng)及肌腱，修復(fù)優(yōu)勢側(cè)指（趾）動(dòng)脈，血管盡量4針法外翻修復(fù)，指（趾）神經(jīng)修復(fù)束外膜1 針法，肌腱“8”字法修復(fù)屈深肌腱，指（趾）骨折單枚1.0 ～1.2 mm 克氏針貫穿過關(guān)節(jié)固定，對小面積手足部外傷急性皮膚軟組織缺損，用局部轉(zhuǎn)性或推進(jìn)皮瓣修復(fù)，對大面積急性皮膚軟組織缺損，用帶蒂穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)或游離穿支皮瓣修復(fù)，快速手術(shù)，減少不必要的刺激[8]。手術(shù)步驟清晰明了，避免重復(fù)動(dòng)作。縫合傷口均用“5-0”或“4-0”可吸收縫線，顯微鏡用一次性神經(jīng)外科顯微鏡透明塑料罩，在目鏡處剪開塑料罩，用橡皮筋固定，其余全部無菌隔離，最大范圍保障手術(shù)顯微鏡操作方便無污染。

(8) 患者轉(zhuǎn)運(yùn): 患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，所有人員需全程佩戴醫(yī)用外科口罩。乘手術(shù)室至病房的專用電梯，并對其行經(jīng)路線進(jìn)行消毒。

(9) 醫(yī)務(wù)人員防護(hù): 參與手術(shù)的所有醫(yī)務(wù)人員均須按感染控制要求，進(jìn)行分級防護(hù)，常規(guī)手術(shù)防護(hù)。

(10) 麻醉選擇及注意事項(xiàng): 選擇神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)麻醉，減少全麻氣管插管等易產(chǎn)生氣溶膠的操作，麻醉醫(yī)師戴護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，使用藥物減少呼吸道分泌物。

(11) 術(shù)畢的物品處理: 一次性耗材用品，用后放入指定醫(yī)用廢物收集袋，單獨(dú)放置。送至消毒供應(yīng)室物品先消毒、后清洗、再滅菌。麻醉相關(guān)設(shè)備進(jìn)行內(nèi)部和物體表面消毒。

(12) 術(shù)畢人員管理: 手術(shù)完成后，參與手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員須按感染防控流程分別在手術(shù)間、緩沖區(qū)脫掉防護(hù)用具及手術(shù)衣，再至清潔區(qū)及時(shí)沐浴更衣。

(13) 術(shù)畢手術(shù)間處理: 關(guān)閉手術(shù)間層流和送風(fēng)，進(jìn)行空氣終末消毒1 ～2 h，同時(shí)采用紫外線進(jìn)行消毒。

(14) 術(shù)后患者管理: 加強(qiáng)營養(yǎng)支持，均衡膳食，給予鎮(zhèn)痛處理，術(shù)后1 d 均需完成核酸檢查，檢查過程要注意保暖患肢，勿聞刺激的氣味（如香煙）。術(shù)后減少換藥術(shù)后無須拆線，術(shù)后手足部DR 復(fù)查。對于術(shù)后發(fā)熱要加以鑒別，鑒別吸收熱、術(shù)區(qū)感染還是SARS-CoV-2 感染，要再次追問是否有COVID-19 流行病史，同時(shí)進(jìn)行血常規(guī)、CRP 和紅細(xì)胞沉降率等血液實(shí)驗(yàn)室檢查。如懷疑SARS-CoV-2 感染，請呼吸科會(huì)診，排除SARS-CoV-2 感染。如果患者全身情況穩(wěn)定和切口無明顯炎癥表現(xiàn)，即可出院，出院帶抗菌輔料噴液，出院后居家，自行用抗菌輔料噴液外用傷口，無須換藥，因用可吸收縫線縫合傷口，無須拆線，隔離至少2 周。

(15) 術(shù)后隨訪: 采用微信或電話隨訪，切口有紅腫、滲出多等異常情況時(shí)，患者應(yīng)及時(shí)與主管醫(yī)師聯(lián)系。提前微信或電話預(yù)約并排除SARS-CoV-2 感染; 復(fù)查過程中盡量簡化復(fù)查程序及手段，縮短停留時(shí)間?？梢詫⒂跋駥W(xué)資料通過微信發(fā)送給主管醫(yī)師。

3 小結(jié)與展望

及時(shí)篩選SARS-CoV-2 感染的急診手足創(chuàng)傷患者，予以全面及時(shí)診治措施，最大限度滿足已排除COVID-19 的急診手足創(chuàng)傷患者的診治，為第一時(shí)間救治提供了保障，同時(shí)診治過程貫穿ERAS 理念，減少不必要的機(jī)體應(yīng)激性反應(yīng)，手術(shù)快捷而精準(zhǔn)，避免重復(fù)性動(dòng)作，成立緩沖病房最大限度避免SARS-CoV-2 感染，并且提醒急診手足創(chuàng)傷患者在COVID-19 疫情期間如何積極防范控制SARS-CoV-2 感染，同時(shí)在面對SARS-CoV-2 來襲的危急時(shí)刻，做好急診手足創(chuàng)傷患者的篩查，以期平穩(wěn)渡過疫情，迎來最終勝利的曙光。此流程是針對疫情期間急診手足創(chuàng)傷患者的診治預(yù)案，存在一定的局限性，如局限于南京明基醫(yī)院的急診手足創(chuàng)傷患者且已排除COVID-19，但通過此點(diǎn)的預(yù)案提供相關(guān)學(xué)科、交叉學(xué)科急診患者診治的參考及思路。在南京地區(qū)，甚至江蘇乃至全國不僅要加強(qiáng)完善公共衛(wèi)生和疾病防控體系，還要加速完善重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急防控體系建設(shè)，全力提高傳染病知識普及力度，構(gòu)建系統(tǒng)完備、科學(xué)規(guī)范、運(yùn)行有效的公共衛(wèi)生法律體系[9-10]。