張成 陳樹(shù)濤 高武長(zhǎng)* 安超 劉延子

2019 年12 月，湖北省武漢市首次報(bào)道了新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）患者。2020 年1 月20 日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)將新型冠狀病毒肺炎納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防和控制措施，并制定了相關(guān)診療指南。最新流行病學(xué)研究證實(shí)，COVID-19 患者中，30 ～80 歲的患者約占86.6%，其中50 歲以上患者占66.5%[1]。老年人低能量損傷在疫情防控期間成為創(chuàng)傷患者的主體，而老年創(chuàng)傷患者需及時(shí)行手術(shù)治療，盡早下地活動(dòng)，以減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[2]。股骨粗隆間骨折是老年患者最常見(jiàn)的骨折之一，其發(fā)病率逐年上升。在老年髖部骨折患者中，粗隆間骨折占60%～70%，年死亡率為15%～20%[3]。目前的臨床共識(shí)是早期手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折。針對(duì)COVID-19 疫情期間收治的10 例老年股骨粗隆間骨折患者，筆者采用PFNA治療方式，圍手術(shù)期制定了嚴(yán)格規(guī)范的治療方案，患者術(shù)后取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者男6 例，女4 例; 年齡68 ～83 歲，平均年齡（74.1±4.4）歲; 左側(cè)7 例，右側(cè)3 例。其中3 例合并糖尿病; 2 例合并高血壓; 2 例既合并糖尿病又存在高血壓。致傷原因?yàn)槠降厮? 例，高處墜落傷2 例。術(shù)前所有患者均行X 線片及CT 平掃檢查股骨粗隆間骨折診斷明確。根據(jù)Evans分型: Ⅱ型2 例，Ⅲ型6 例，Ⅳ型2 例。

1.2 接診患者流程

入院患者均接受流行病學(xué)調(diào)查，詢問(wèn)內(nèi)容包括: 有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、乏力及呼吸困難等癥狀; 近期是否去過(guò)武漢; 有無(wú)疫區(qū)接觸史; 是否接觸過(guò)新型冠狀病毒肺炎患者或疑似患者等。對(duì)全部患者行體溫檢測(cè); 行血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率以及降鈣素原等實(shí)驗(yàn)室檢查; 行胸部CT檢查。若存在發(fā)熱等癥狀引導(dǎo)患者去發(fā)熱門診就診; 若患者檢查結(jié)果出現(xiàn)異常，及時(shí)聯(lián)系院內(nèi)疫情防控專家組協(xié)助會(huì)診。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備流程

按接診患者流程初步排除新型冠狀病毒肺炎患者或疑似患者后，安排單間病房入住，并隔離觀察3 ～5 d。醫(yī)護(hù)人員采取二級(jí)防護(hù)措施。患者及陪護(hù)人員每天測(cè)量記錄體溫3次。人員管理: 陪護(hù)人員1 名，不允許更換陪護(hù)人員，陪護(hù)人員同樣需要接受流行病學(xué)調(diào)查，行血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查及胸部CT 檢查，以排除新型冠狀病毒肺炎; 嚴(yán)禁無(wú)關(guān)人員出入病房; 拒絕家人、朋友探視。病房管理: 每天定時(shí)空氣消毒2 次; 每天開(kāi)窗通風(fēng)2 次，時(shí)間不少于3 h。術(shù)前手術(shù)方案的制定: 針對(duì)股骨粗隆間骨折，目前臨床常用的手術(shù)方式包括股骨近端鎖定鋼板（LPFP）、鎖定動(dòng)力髖螺釘（DHS）、股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）等。疫情特殊時(shí)期，要盡量選擇手術(shù)時(shí)間短、對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的治療方案。綜合考慮患者及家屬意見(jiàn)后擬行PFNA 的手術(shù)術(shù)式。術(shù)前再次排查: 手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)再次行血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、降鈣素原、凝血及生化等檢查; 復(fù)查胸部CT; 完善下肢血管彩超檢查，以便充分排查新冠肺炎，未行排查者不可盲目規(guī)劃手術(shù)[4]。將血糖控制在8 mmol/L 及以下; 血壓控制在150/90 mmHg 及以下。排除手術(shù)禁忌證后安排手術(shù)。

1.4 術(shù)中操作流程

患者的轉(zhuǎn)運(yùn): 患者佩戴好口罩，使用專用手術(shù)電梯，進(jìn)入手術(shù)室時(shí)再次測(cè)量體溫，轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備均為一用一消毒。手術(shù)間的準(zhǔn)備: 每臺(tái)手術(shù)后均使用紫外線照射消毒1 次，時(shí)間不少于30 min; 對(duì)手術(shù)間地面、器械臺(tái)、設(shè)備、操作臺(tái)等表面，使用含氯制劑（1 000 mg/L）擦拭，作用時(shí)間不少于30 min。手術(shù)人員管理: 盡量減少跟臺(tái)人數(shù)，盡量減少人員流動(dòng)，嚴(yán)禁觀摩手術(shù)。每臺(tái)手術(shù)要求1 名麻醉師、2 名護(hù)理人員、3 名手術(shù)人員（其中包括1 名術(shù)中透視人員），一旦進(jìn)入手術(shù)間中途不得更換人員，所有醫(yī)護(hù)人員采用二級(jí)防護(hù)措施。物品管理: 精簡(jiǎn)手術(shù)室配置; 物資滿足手術(shù)即可，盡量做到只進(jìn)不出; 醫(yī)療廢物分類規(guī)范管理。

1.5 手術(shù)過(guò)程

采用聯(lián)合阻滯麻醉，術(shù)中無(wú)需電刀，以減少氣溶膠的產(chǎn)生。患者仰臥于牽引床上，患側(cè)臀部適當(dāng)墊高，注意保護(hù)會(huì)陰，雙下肢墊綿襯后固定于牽引架。健肢屈曲固定于外展架;患肢伸直位行外旋外展?fàn)恳笤佥p度內(nèi)旋內(nèi)收，C 臂下透視觀察復(fù)位情況。依次消毒、鋪單，若牽引復(fù)位不良，可用克氏針撬撥復(fù)位或用骨鉤、復(fù)位鉗、骨撬、骨撥、大血管鉗等輔助復(fù)位。取股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)略偏后一長(zhǎng)3 ～5 cm 縱行切口，觸及大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)后置入導(dǎo)針，透視見(jiàn)導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)，依次擴(kuò)髓，置入合適型號(hào)的主釘。調(diào)整主釘深度后安裝螺旋刀片瞄準(zhǔn)器，置入股骨頸導(dǎo)針，導(dǎo)針尾端止于股骨頭皮質(zhì)下。透視下導(dǎo)針應(yīng)正位位于股骨頸軸線下1/3 略偏下，側(cè)位位于股骨頸中央[5]。測(cè)量長(zhǎng)度后擰入合適的螺旋刀片，C 臂下透視正側(cè)位見(jiàn)內(nèi)固定位置可，瞄準(zhǔn)器定位后遠(yuǎn)端擰入鎖定釘1 枚，最后置入主釘尾帽。切口內(nèi)放置引流管1 根，逐層縫合皮膚切口，術(shù)畢。

1.6 術(shù)后處理流程

術(shù)后繼續(xù)單間病房隔離，預(yù)防性應(yīng)用抗生素48 h，術(shù)后12 h 應(yīng)用低分子肝素抗凝治療。每天檢測(cè)體溫3 次，術(shù)后1 d、術(shù)后3 d 復(fù)查血常規(guī)、生化、C 反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、降鈣素原等。術(shù)后2 d 觀察引流量＜50 mL，拔除引流管。術(shù)后每隔2 天換藥1 次，術(shù)后2 d 復(fù)查X 線片。醫(yī)護(hù)人員在術(shù)后診療期間采用二級(jí)防護(hù)措施。鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，盡量減少患者住院時(shí)間。患者出院后通過(guò)微信視頻進(jìn)行術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)。

典型病例: 患者，男，74 歲，因“摔傷左髖部疼痛伴活動(dòng)障礙1 h”于2020 年2 月16 日入院（見(jiàn)圖1）。

圖1 A. 術(shù)前X 線片檢查示股骨粗隆間骨折（EvansⅡ型）; B. 術(shù)前CT 檢查示骨折斷端移位嵌插，小轉(zhuǎn)子游離; C. 術(shù)后正位X 線片檢查示骨折對(duì)位對(duì)線良好;D.術(shù)后側(cè)位X 線片檢查示內(nèi)固定位置可;E.術(shù)后7 d 患者在助行器輔助下下地站立

2 結(jié)果

本組10 例老年股骨粗隆間骨折患者在新型冠狀病毒肺炎期間全部成功實(shí)施了PFNA 內(nèi)固定手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為（44.2±7.4）min，術(shù)中出血量為（165.3±23.3）mL，術(shù)后引流量為（87.5±12.2）mL，平均住院時(shí)間為（12.9±0.7）d?；颊咦≡浩陂g無(wú)交叉感染，未出現(xiàn)疫情的播散，患者得到了安全有效的治療，患者對(duì)于治療效果感到滿意。

3 討論

隨著全球老年化的進(jìn)展，股骨粗隆間骨折越來(lái)越常見(jiàn)[6]。治療股骨粗隆間骨折的目的是恢復(fù)早期活動(dòng)，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，使患者盡量恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)[7]。在Zang 等[8]的研究中指出，在股骨粗隆間骨折患者中，牽引保守治療組死亡率高達(dá)34.6%，內(nèi)固定組僅為17.5%。手術(shù)治療已成為國(guó)內(nèi)外粗隆間骨折的主要治療方法[9]。近年來(lái)髓內(nèi)固定系統(tǒng)已成為治療的主流方案，PFNA 展現(xiàn)了較傳統(tǒng)髓內(nèi)釘良好的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)[10]。

針對(duì)疫情期間新入院的老年股骨粗隆間骨折患者，筆者采用了PFNA 治療方式。據(jù)武漢大學(xué)中南醫(yī)院的一項(xiàng)研究推測(cè)，41%的新型冠狀病毒肺炎確診患者與醫(yī)院內(nèi)的感染有關(guān)[11]。在新型冠狀病毒肺炎特殊時(shí)期，筆者系統(tǒng)規(guī)范了各個(gè)環(huán)節(jié)，通過(guò)積極充分的篩查、詳細(xì)的圍手術(shù)期治療方案制定以及加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)等措施，避免了患者院內(nèi)交叉感染、有效防止了疫情的播散，這是成功實(shí)施PFNA 內(nèi)固定手術(shù)的重要前提。在潘楊等[12]的研究中指出，38 例中老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者接受了PFNA 治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間為36 ～78 min，術(shù)中出血量為96 ～146 mL。其研究結(jié)果與筆者的結(jié)果相似。楊自龍等[13]比較分析了PFNA、Gamma釘和股骨近端解剖板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果，PFNA固定組在出血量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及住院時(shí)間均優(yōu)于Gamma 釘和股骨近端解剖板組。在疫情特殊時(shí)期，髖部骨折手術(shù)原則為無(wú)論采取何種手術(shù)方式，控制手術(shù)時(shí)間、減少軟組織損傷和失血量及手術(shù)并發(fā)癥對(duì)預(yù)后至關(guān)重要[14]。筆者可以發(fā)現(xiàn)，PFNA 治療方式具有微創(chuàng)、出血少、手術(shù)操作時(shí)間短以及早期下地活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，非常符合疫情期間手術(shù)治療原則。術(shù)中需注意股骨頸干角的恢復(fù)，有文章報(bào)道當(dāng)股骨頸干角≥125°時(shí)內(nèi)固定物失敗的發(fā)生率明顯降低[15]。

在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，本科對(duì)10 例老年股骨粗隆間骨折患者全部成功實(shí)施了PFNA 內(nèi)固定手術(shù)。在治療方案的制定上，筆者充分考慮到了疫情特殊時(shí)期的手術(shù)治療原則，綜合分析了目前臨床上常用的各種治療股骨粗隆間骨折的手術(shù)術(shù)式，最終選定了PFNA 內(nèi)固定手術(shù)，患者取得了良好的臨床療效。由于嚴(yán)格規(guī)范診治操作流程，注意加強(qiáng)疫情防護(hù)，雖為新型冠狀病毒肺炎特殊時(shí)期，患者住院期間并未發(fā)現(xiàn)交叉感染情況，未出現(xiàn)疫情的播散，患者得到了安全有效的治療，并對(duì)于治療效果感到滿意。