朱偉謙 廉姜芳 沈鵬 錢丁丁

目前，高血壓在全球范圍內(nèi)廣泛流行。我國高血壓患者也不斷增加，是居民健康的最大威脅之一，研究表明，血壓水平的控制是降低高血壓患者心腦血管疾病發(fā)病率的關(guān)鍵[1]。原衛(wèi)生部在2010年啟動(dòng)了國家慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作，全面推動(dòng)我國慢性病預(yù)防控制工作的深入開展，其中高血壓控制率是其主要核心指標(biāo)。進(jìn)一步規(guī)范和指導(dǎo)高血壓社區(qū)綜合防治工作，提高全省居民健康水平和生活質(zhì)量，2017年浙江省制定了《浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范》，重點(diǎn)對(duì)35歲以上首診病人測(cè)量血壓和社區(qū)登記高危人群的隨訪監(jiān)測(cè)。寧波市鄞州區(qū)自2009年開始實(shí)施全區(qū)高血壓患者社區(qū)規(guī)范化管理。本研究選取部分鄞州區(qū)35歲以上納入規(guī)范化管理5年的高血壓患者，觀察管理前后血壓﹑生活方式控制情況以評(píng)估管理效果，為鄞州區(qū)高血壓防治進(jìn)一步提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

根據(jù)寧波市鄞州區(qū)醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺(tái)高血壓管理系統(tǒng)，篩選高血壓患者的基本資料﹑高血壓報(bào)卡表及隨訪信息表確定目標(biāo)人群，符合標(biāo)準(zhǔn)共納入高血壓患者3 042例。

1.2 研究方法

按照《國家基層高血壓防治管理指南》[1]，社區(qū)醫(yī)生結(jié)合血壓水平和危險(xiǎn)因素，將納入管理的高血壓患者分為分成低危組（一級(jí)）﹑中危組（二級(jí)）﹑高危/極高危組（三級(jí)），一到三級(jí)管理隨訪時(shí)間分別為每3個(gè)月隨訪1次，每2個(gè)月隨訪1次，每1個(gè)月隨訪1次；分別通過門診隨訪﹑家庭隨訪﹑電話隨訪和集體隨訪等方式隨訪調(diào)查，隨訪內(nèi)容包括血壓﹑BMI﹑吸煙﹑飲酒﹑鍛煉等生活行為方式的變化，并記錄于鄞州區(qū)高血壓管理系統(tǒng)。非藥物干預(yù)內(nèi)容包括合理膳食﹑適量運(yùn)動(dòng)﹑控制體質(zhì)量﹑戒煙﹑緩解精神壓力[2-5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用 R S t u d i o 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用（）表示，干預(yù)前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸分析模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線情況

本研究選取符合入選標(biāo)準(zhǔn)的高血壓患者有3 042名，平均年齡（65.4±10.6）歲。其中男性患者1 626人（53.5%），女性患者1 416人（46.5%）。在基線水平，男性﹑女性高血壓患者在收縮壓﹑舒張壓﹑吸煙﹑飲酒﹑鍛煉的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 實(shí)施規(guī)范化管理5年后目標(biāo)人群血壓達(dá)標(biāo)情況

高血壓規(guī)范化管理5年后目標(biāo)人群的高血壓控制率變化：高血壓控制率達(dá)71.5%，其中女性患者高血壓控制率為72.0%，男性患者高血壓控制率為71.2%，性別之間對(duì)控制率的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。

2.3 規(guī)范化管理前后血壓﹑BMI及生活習(xí)慣變化情況

實(shí)施社區(qū)規(guī)范化管理后，患者的平均收縮壓和舒張壓分別下降13.7%和9.3%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；吸煙和飲酒的人數(shù)均減少，吸煙率從17.3%下降到13.7%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）；飲酒率從13.9%下降至11.5%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）；參加鍛煉的人數(shù)增加，鍛煉率從23.5%增加到33.7%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。此外，管理前BMI為（24.4±5.7）kg/m2，管理后BMI為（24.1±7.1）kg/m2，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.069）。見表3。

2.4 影響目標(biāo)人群血壓控制相關(guān)影響因素logistic回歸分析

針對(duì)血壓控制情況不佳患者，采用多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡＞75歲﹑文化程度小學(xué)及以下﹑吸煙﹑BMI≥24.0和不經(jīng)常鍛煉是高血壓控制的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表4。

3 討論

高血壓的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)增速明顯，尤其是我國，在社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展的背景下，我國已然成為了高血壓患者最多的國家，2018年9月20日—9月23日，由國際高血壓學(xué)會(huì)（ISH，international society of hypertension）主辦的最高層次的學(xué)術(shù)會(huì)議“第27屆國際高血壓學(xué)會(huì)科學(xué)會(huì)議”表明，2012年—2015年我國18歲及以上居民高血壓患病粗率為27.9%（標(biāo)化率23.2%），患病率呈逐年上升的發(fā)展趨勢(shì)[6-8]。盡管國內(nèi)防治高血壓的醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)相對(duì)成熟，治療效果肯定，但對(duì)高血壓的控制效果仍舊需要進(jìn)一步提升。既往研究證明，高血壓患者的生活習(xí)慣和高血壓不良事件發(fā)生呈“正相關(guān)”，需要通過規(guī)范患者的生活習(xí)慣來提高高血壓患者生活質(zhì)量，降低不良事件發(fā)生概率[9-10]。本文研究表明，高血壓患者在接受社區(qū)規(guī)范化管理5年后，血壓控制率達(dá)到71.5%，對(duì)血壓控制效果顯著。在上海﹑廣州等一線城市地區(qū)實(shí)施的高血壓社區(qū)規(guī)范化管理，也明顯提高了血壓控制率，與本研究結(jié)果一致[11-12]。這說明在寧波全市推廣和普及高血壓社區(qū)規(guī)范化管理的可行性。

表1 社區(qū)高血壓規(guī)范化管理目標(biāo)人群的基線情況

表2 高血壓規(guī)范化管理5 年后目標(biāo)人群血壓達(dá)標(biāo)情況（n=3 042）

表3 規(guī)范化管理前后血壓、BMI 及生活習(xí)慣變化情況（n=3 042）

表4 調(diào)查對(duì)象血壓控制率的多因素Logistic 回歸分析

研究數(shù)據(jù)表明，在高血壓控制率中，女性患者（72.0%）略高于男性患者（71.2%）。在規(guī)范化管理后高血壓患者的吸煙﹑飲酒及鍛煉情況均有顯著改善，這些生活方式的改變?cè)谝欢ǔ潭扔兄诟哐獕嚎刂坡实奶岣摺?/p>

研究結(jié)果表明，高齡﹑低文化程度也是高血壓控制的不利因素。其中，低文化程度患者對(duì)高血壓疾病及并發(fā)癥的辨識(shí)認(rèn)知力的不足，高齡患者隨年齡增加記憶力下降，都可能導(dǎo)致宣教效果不佳，隨訪﹑服藥的依從性低，從而血壓控制效果不佳，因而在今后的高血壓管理工作中，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)這部分對(duì)象的教育和管理。

綜上所述，鄞州區(qū)實(shí)施的高血壓規(guī)范化管理，社區(qū)高血壓患者總體血壓控制效果較好，但仍應(yīng)針對(duì)高齡﹑低文化程度﹑肥胖/超重患者加強(qiáng)健康宣教和管理力度，以進(jìn)一步改善高血壓控制情況及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。