溫芳虹 羅金英 鐘燕玲
妊娠期糖尿病是指妊娠前糖代謝正常,妊娠期才出現(xiàn)的一種特殊的糖尿病類型。國(guó)際糖尿病協(xié)會(huì)報(bào)告說(shuō),全球六分之一(16.8%)的孕婦受到糖尿病的影響,大多數(shù)(86.4%)被歸類為GDM[1]。在單胎妊娠中,GDM與不良的圍產(chǎn)結(jié)局有關(guān),比如巨大兒﹑胎兒生長(zhǎng)受限﹑肩難產(chǎn)﹑分娩創(chuàng)傷﹑新生兒呼吸窘迫綜合征﹑新生兒低血糖等。有研究提示在發(fā)育的早期階段暴露于高血糖環(huán)境中會(huì)增加胎兒成年后患上2型糖尿(type 2 diabetes mellitus,T2DM)的風(fēng)險(xiǎn)[2]。近年來(lái)隨著輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology, ART)廣泛應(yīng)用,雙胎妊娠的發(fā)生率逐漸增加。雙胎妊娠屬于高危妊娠,與單胎妊娠相比,圍產(chǎn)期死亡增加了三倍[3]。那么雙胎妊娠合并妊娠期糖尿病是否更復(fù)雜化,是否疊加了不良圍產(chǎn)結(jié)局?現(xiàn)做以下回顧性分析,以便了解妊娠期糖尿病對(duì)雙胎妊娠圍產(chǎn)結(jié)局的影響。
選擇2017年1月—2017年12月在福建省婦幼保健醫(yī)院產(chǎn)科建檔﹑住院分娩的合并GDM的雙胎妊娠孕產(chǎn)婦101例作為觀察組,隨機(jī)抽取同期血糖正常的雙胎妊娠孕產(chǎn)婦104例作為對(duì)照組。GDM診斷符合WHO關(guān)于GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn);剔除孕前患有糖尿病或糖耐量異常,在孕24~28周完成糖耐量篩查;雙胎妊娠孕產(chǎn)婦選擇標(biāo)準(zhǔn):(1)剔除分娩孕周<28周的孕產(chǎn)婦。(2)剔除孕期服用對(duì)胎兒致畸的藥物。收集兩組孕產(chǎn)婦的臨床資料,內(nèi)容包括:孕產(chǎn)婦的住院病歷號(hào)﹑門診就診卡號(hào)﹑姓名﹑年齡﹑身高﹑體質(zhì)量,核算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)﹑孕期增重﹑分娩孕周﹑受孕方式﹑雙胎絨毛膜性;記錄早產(chǎn)﹑胎膜早破﹑前置胎盤﹑胎盤早剝﹑HDCP﹑產(chǎn)后出血﹑分娩方式等妊娠合并癥及并發(fā)癥信息;記錄新生兒出生體質(zhì)量﹑性別﹑雙胎不同一性﹑新生兒窒息﹑新生兒高膽紅素血癥﹑新生兒低血糖﹑新生畸形等信息。
觀察組孕產(chǎn)婦基本資料與對(duì)照組比較,觀察組BMI﹑受孕方式﹑雙胎絨毛膜性與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P >0.05)。見表1。
1.2.1 GDM診斷方法以孕婦(24~28)周行口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)(oral glucose tolerance test,OGTT)篩查[4]:測(cè)空腹血糖,服75 g葡萄糖后(1~2)h 3次靜脈血糖,界值分別為5.1 mmol/L﹑10.0 mmol/L﹑8.5 mmol/L,任何1項(xiàng)達(dá)到或超過(guò)界值,即可診斷為GDM。
1.2.2 雙胎體質(zhì)量不同一性,體質(zhì)量不同一性是指雙胎兩個(gè)胎兒間出生體質(zhì)量差異[雙胎體質(zhì)量差異=(大胎體質(zhì)量-小胎體質(zhì)量)/大胎體質(zhì)量×100%]≥25%[5]。
觀察兩組孕產(chǎn)婦的BMI﹑受孕方式﹑絨毛膜性等一般情況,比較兩組孕產(chǎn)婦分娩方式﹑早產(chǎn)﹑胎膜早破﹑妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorders complicating pregnancy,HDCP)﹑前置胎盤﹑胎盤早剝﹑產(chǎn)后出血﹑新生兒窒息﹑新生兒高膽紅素血癥新生兒低血糖﹑新生兒畸形等差異。
將所收集原始數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行相關(guān)因素對(duì)比分析,計(jì)數(shù)資料用(n,%)表示,采用χ2檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
表1 兩組孕產(chǎn)婦一般資料
表2 兩組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥情況[例(%)]
表3 兩組新生兒情況
觀察組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥與對(duì)照組比較,觀察組分娩方式﹑早產(chǎn)﹑胎膜早破﹑HDCP﹑胎盤早剝﹑前置胎盤﹑產(chǎn)后出血等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。
新生兒情況與對(duì)照組比較,觀察組新生兒出生體質(zhì)量高于對(duì)照組(P<0.05);雙胎體質(zhì)量不同一性發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05);新生兒窒息﹑新生兒高膽紅素血癥﹑新生兒低血糖﹑新生兒畸形差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。
隨著二胎政策的開放,高齡孕產(chǎn)婦的比例也在增加。高齡孕產(chǎn)婦易對(duì)孕婦自身及新生兒造成不良結(jié)局,因此應(yīng)提倡適齡妊娠[6]。臨床上對(duì)高齡雙胎妊娠者,需警惕合并GDM可能,針對(duì)高齡孕婦應(yīng)及時(shí)行OGTT篩查,避免漏診,加強(qiáng)孕期監(jiān)督管理。
觀察組與對(duì)照組孕期體質(zhì)量增加差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義??紤]此次研究的對(duì)象均為我院定期產(chǎn)檢孕婦,對(duì)GDM孕婦規(guī)范化管理,一確診GDM,本院產(chǎn)科醫(yī)師立即給予糖尿病宣教,專門營(yíng)養(yǎng)師制定符合孕婦體質(zhì)的個(gè)性化飲食及運(yùn)動(dòng)方案,經(jīng)規(guī)范管理后定期監(jiān)測(cè)血糖變化,再做針對(duì)性的調(diào)整,必要時(shí)輔助胰島素降糖治療。糖尿病孕婦基本靠飲食控制和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可以達(dá)到滿意的效果,針對(duì)控制不滿意的孕婦輔助予藥物治療。國(guó)外的文獻(xiàn)報(bào)道妊娠早期缺乏身體活動(dòng)患妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)較高[7]。低體力活動(dòng),超重或肥胖以及飲食多樣性不足與GDM顯著相關(guān),強(qiáng)烈建議對(duì)孕婦進(jìn)行例行檢查和健康生活方式指導(dǎo)[8]。
觀察組與對(duì)照組受孕方式相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是輔助助孕比率略高。輔助生殖技術(shù)廣泛應(yīng)用,是不孕癥夫婦的福音,關(guān)于輔助助孕與自然受孕雙胎并發(fā)癥等研究報(bào)道觀點(diǎn)各不相同,有文獻(xiàn)提到體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)術(shù)后雙胎與自然受孕雙胎在宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育及并發(fā)癥發(fā)生率等風(fēng)險(xiǎn)大致相似[9],但是也有文獻(xiàn)報(bào)告GDM可顯著提高IVF-ET術(shù)后雙胎妊娠母體與圍產(chǎn)兒發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[10]。不同研究結(jié)果可能由于樣本數(shù)量較少導(dǎo)致,今后還需要大樣本﹑多中心前瞻性統(tǒng)計(jì)分析。本研究中觀察組與對(duì)照組產(chǎn)婦分娩方式以剖宮產(chǎn)居多??紤]雙胎妊娠屬于高危妊娠,陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥多,具備產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)指征,故大部分孕產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)。
觀察組與對(duì)照組比較雙胎體質(zhì)量不同一性的發(fā)生率更低,可能GDM對(duì)雙胎不同一性具有獨(dú)特的影響,魏艷等也有相同的研究結(jié)果[11],但具體機(jī)制尚不明確,可能由于雙胎妊娠孕婦胰島素抵抗增加而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)(包括葡萄糖﹑脂類和氨基酸)向胎盤輸送的增加[12]。本研究中兩組在胎膜早破﹑早產(chǎn)﹑產(chǎn)后出血﹑HDCP﹑胎盤早剝﹑前置胎盤的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組和對(duì)照組比較,新生兒窒息﹑新生兒低血糖﹑新生兒高膽紅素血癥﹑新生兒畸形等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然GDM增加了單胎妊娠的不良母兒結(jié)局,但是在雙胎妊娠合并GDM中不良圍產(chǎn)結(jié)局可能會(huì)減輕[12]。
綜上所述,GDM孕婦經(jīng)規(guī)范管理治療后沒(méi)有增加雙胎妊娠不良圍產(chǎn)期結(jié)局。