謝靈君 李孔益 許巧瑩 梁韻茹 陳高燕 鐘鳳嬌 李妙華 楊開洪

子宮內(nèi)膜厚度作為評價子宮容受性的重要指標(biāo)，可反映內(nèi)膜功能狀態(tài)，子宮內(nèi)膜充分的増殖和向分泌期轉(zhuǎn)化，達(dá)到一定的厚度，是胚胎成功著床的前提條件之一。有研究顯示，子宮內(nèi)膜過薄或過厚均影響臨床妊娠結(jié)局[1]。相比子宮內(nèi)膜過厚，薄型子宮內(nèi)膜導(dǎo)致的不良妊娠結(jié)局更加值得關(guān)注。子宮內(nèi)膜過薄，會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的容受性降低，最終使得臨床妊娠率等明顯下降。目前關(guān)于薄型子宮內(nèi)膜的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，目前尚未形成治療本病的統(tǒng)一方案，臨床針對薄型子宮內(nèi)膜多采用雌激素治療，以促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長，改善子宮內(nèi)膜容受性，盡管能夠產(chǎn)生一定的效果，但達(dá)不到預(yù)期目標(biāo)。近年來，中醫(yī)學(xué)以其靈活的辯證論治思想﹑全方位綜合調(diào)理且毒副作用小的優(yōu)勢在薄型子宮內(nèi)膜治療中得以應(yīng)用，仿生物電刺激治療手段亦被應(yīng)用于薄型子宮內(nèi)膜不孕癥治療中，為探究中藥聯(lián)合盆底肌神經(jīng)肌肉電刺激治療的效果，收集2018年8月—2019年12月陽江市中醫(yī)醫(yī)院收治薄型子宮內(nèi)膜患者90例，現(xiàn)對研究結(jié)果予以如下匯報：

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例納入時間范圍為2018年8月—2019年12月，對該時間段內(nèi)陽江市中醫(yī)醫(yī)院90例薄型子宮內(nèi)膜患者進(jìn)行分析，采用隨機(jī)單盲方法分為三組。治療組：年齡為24～38歲，平均年齡為（32.18±3.12）歲；對照組A組：年齡為22～39歲，平均年齡為（32.21±3.09）歲；對照組B組：年齡為22～37歲，平均年齡為（32.13±3.17）歲。統(tǒng)計學(xué)軟件對三組患者年齡﹑病程等基線資料進(jìn)行處理，結(jié)果為P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可進(jìn)行對比分析。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）西醫(yī)入選標(biāo)準(zhǔn)：參考相關(guān)文獻(xiàn)，制定薄型子宮內(nèi)膜的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：年齡≤45歲；患者有正常的月經(jīng)史，繼發(fā)性不孕或經(jīng)量少﹑閉經(jīng)。超聲檢測：①自然周期中LH峰日或最大卵泡直徑≥18 mm時子宮內(nèi)膜厚度≤7 mm；②在促排卵周期中HCG日子宮內(nèi)膜厚度≤7 mm（滿足其一即可）。（2）中醫(yī)入選標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)癥候辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年版）及《中醫(yī)婦科學(xué)》（新世紀(jì)第二版）“氣血虛弱證”診斷。主癥：主證：月經(jīng)量少（指月經(jīng)量明顯減少，少于平時正常量的1/2，或不足20 mL，或行經(jīng)持續(xù)時間僅1～2天，甚或點(diǎn)滴即凈，連續(xù)2個周期以上）或閉經(jīng)或不孕。次癥：經(jīng)血色淡，質(zhì)?。簧衿Ｖ?；面色萎黃；頭暈眼花；心悸氣短。舌脈象：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱或沉緩。以上主癥必備，次癥除舌象脈象具備外，余具備2項(xiàng)即可。（3）患者臨床資料及病史﹑檢查記錄等資料完善，檢查前均告知患者，患者已了解且同意加入研究，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）其他內(nèi)分泌疾病或婦科腫瘤引起的月經(jīng)紊亂；（2）子宮畸形和宮腔粘連者；（3）使用過生殖毒性藥物者；（4）原因不明的陰道出血未治愈者及子宮內(nèi)膜增生患者；（5）妊娠或哺乳期婦女；（6）尚未控制的高血壓﹑糖尿病或其他內(nèi)科疾病；（7）過敏體質(zhì)或者對受試藥物過敏；（8）同時接受其它治療者。

1.3 方法

對照組a組：給予戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂，DELPHARM LilleS.A.S.生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：J20080036）治療，月經(jīng)第5日起毎天口服戊酸雌二醇2 mg。連續(xù)服用10日。以3個月為一個療程，連續(xù)治療1療程。對照組b組：盆底肌神經(jīng)肌肉電刺激于月經(jīng)干凈后第3天開始予盆底肌神經(jīng)肌肉電刺激，囑患者取仰臥位，將無菌探頭插入患者陰道內(nèi)，貼電極片于盆腔中心處，并與MLD B6生物刺激反饋儀連接；調(diào)整治療儀參數(shù)：頻率40 Hz，脈寬250 μs，電流強(qiáng)度10～50 mA，根據(jù)個體情況而定。隔日一次，每次30 min，至卵泡成熟日。3個月為一個療程，連續(xù)治療1療程。治療組：給予當(dāng)歸調(diào)經(jīng)養(yǎng)血合劑（熟地黃﹑山藥﹑杜仲﹑黃芪﹑山茱萸﹑枸杞子﹑當(dāng)歸等）+盆底肌神經(jīng)肌肉電刺激治療。于月經(jīng)第5天使用當(dāng)歸調(diào)經(jīng)養(yǎng)血合劑，每次一盒，2次/d，服用至月經(jīng)來潮停藥或發(fā)現(xiàn)妊娠則停藥；并于月經(jīng)干凈后第3天開始予盆底肌神經(jīng)肌肉電刺激，治療方法同對照組b組，以3個月為一個療程，連續(xù)治療1療程。

1.4 觀察指標(biāo)

測量患者子宮內(nèi)膜厚度及月經(jīng)失血圖評分在治療前后的變化情況，評估患者治療效果[2]。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：西醫(yī)的臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)量＞50 mL（評分＞62分），維持3個月經(jīng)周期以上，子宮內(nèi)膜厚度在HCG日（或卵泡成熟至約18 mm時）＞7 mm為痊愈；經(jīng)量＞40 mL（評分＞50分），維持3個月經(jīng)周期以上；或經(jīng)量＞50 mL，但不能維持3個月經(jīng)周期上或HCG日內(nèi)膜＞7 mm為顯效；經(jīng)量＞20 mL（評分＞25分），或較原月經(jīng)量增加50%，維持3個月經(jīng)周期以上或子宮內(nèi)膜厚度在HCG日（即卵泡成熟至約18 mm時）較治療前増厚為有效；經(jīng)量無變化或子宮內(nèi)膜厚度在HCG日（即卵泡成熟至約18 mm時）無增厚為無效。月經(jīng)失血圖評分＞100分表示月經(jīng)量過多，＜25分表示經(jīng)量過少[3]?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件數(shù)據(jù)包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后的比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料組間對比采用χ2檢驗(yàn)，所有統(tǒng)計結(jié)果均以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度及月經(jīng)失血圖評分對比

如表1所示，三組患者子宮內(nèi)膜厚度及月經(jīng)量在治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后治療組均較對照組好，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 三組西醫(yī)臨床療效對比

治療組總有效率達(dá)到93.3%，高于對照組a組﹑b組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝6.667﹑5.455，P＜0.05），見表2。

3 討論

薄型子宮內(nèi)膜是指在促排卵周期中HCG日子宮內(nèi)膜厚度≤7 mm，或自然周期中LH峰日或最大卵泡徑≥18 mm時子宮內(nèi)膜厚度≤7 mm[4]?，F(xiàn)有研究表明子宮內(nèi)膜厚度與女性受孕有著密不可分的聯(lián)系，薄型子宮內(nèi)膜會影響卵子的順利著床，引起不孕。Al-Ghamdi等[5]在觀察接受IVF-ET的患者其子宮內(nèi)膜厚度和妊娠結(jié)局的相互關(guān)系發(fā)現(xiàn)，在兩千多個觀察周期中，總?cè)焉锫蕿?5%。

臨床對于薄型子宮內(nèi)膜常見治療方式為激素類藥物，適量用藥能夠增加子宮內(nèi)膜厚度，但長此以往會導(dǎo)致患者對激素藥物依賴性，且容易出現(xiàn)惡心﹑乳腺增生等一系列不良反應(yīng)[6]。此次研究在薄型子宮內(nèi)膜治療中引入盆底肌神經(jīng)肌肉電刺激，通過電流作用起到刺激子宮血管平滑肌收縮和松弛，增加盆底﹑陰道﹑子宮內(nèi)膜和子宮肌肉的血液供應(yīng)，増加組織營養(yǎng)，加速組織修復(fù)和生理功能恢復(fù)的作用，國內(nèi)外有研究報道盆底神經(jīng)肌肉電刺激能改善子宮動脈血流灌注，増加子宮內(nèi)膜厚度，并且具有喚醒損傷的盆底神經(jīng)，恢復(fù)盆底功能的作用[7-8]。其能夠直接作用于子宮，不會對肝臟造成負(fù)擔(dān)，在對薄型子宮內(nèi)膜的治療上有一定的療效，但仍達(dá)不到預(yù)期[9]。

近年來，中醫(yī)學(xué)以其靈活的辯證論治思想，全方位綜合調(diào)理且毒副作用小，提高了臨床治愈率，在一定程度上彌補(bǔ)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不足之處，并為中醫(yī)藥的發(fā)展開辟了新的領(lǐng)域[10]。薄型子宮內(nèi)膜的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制目前研究多著重腎虛﹑血瘀，對于氣血虧虛型的薄型子宮內(nèi)膜報道較少，本研究以益氣養(yǎng)血，和營調(diào)經(jīng)為治療大法，選用我院自制藥當(dāng)歸調(diào)經(jīng)養(yǎng)血合劑，方中熟地黃甘溫味厚，善滋腎陰而養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；當(dāng)歸辛甘而溫，長補(bǔ)肝血而活血調(diào)經(jīng)。山茱萸性溫而不燥，補(bǔ)而不峻，既能補(bǔ)腎益精，又能調(diào)補(bǔ)沖任[11]；枸杞子甘平，益精血；川芎辛散溫通，走而不守，入血行氣，氣行則血活；菟絲子既補(bǔ)腎陽，又滋腎陰，與杜仲合用補(bǔ)肝腎之氣，益精血。黨參味甘性平，不燥不膩，擅補(bǔ)中氣，守而不走；黃芪補(bǔ)氣之中兼能升陽，走而不守；山藥平補(bǔ)氣陰，與白術(shù)﹑茯苓健脾益氣生血[12]。上藥共奏益氣養(yǎng)血，和營調(diào)經(jīng)之功。

表1 三組患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度及月經(jīng)失血圖評分對比（）

表1 三組患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度及月經(jīng)失血圖評分對比（）

組別 例數(shù) 子宮內(nèi)膜厚度（cm） 月經(jīng)失血圖評分（分）治療前 治療后 t 值 P 值 治療前 治療后 t 值 P 值治療組 30 0.46±0.14 0.75±0.15 7.312 ＜0.05 24.43±3.53 58.13±19.84 14.293 ＜0.05對照a 組 30 0.45±0.15 0.65±0.13 4.185 ＜0.05 24.23±3.19 44.93±19.06 10.281 ＜0.05對照b 組 30 0.46±0.14 0.62±0.14 4.804 ＜0.05 24.10±2.64 44.30±17.92 9.480 ＜0.05 F 值 - 0.051 7.068 - - 0.084 5.091 - -P 值 - ＞0.05 ＜0.05 - - ＞0.05 ＜0.05 - -

表2 三組西醫(yī)臨床療效對比

此次研究治療組患者接受的是當(dāng)歸調(diào)經(jīng)養(yǎng)血合劑聯(lián)合盆底肌神經(jīng)肌肉電刺激治療，結(jié)果顯示該組患者治療后子宮內(nèi)膜厚度﹑月經(jīng)失血圖評分明顯改善，總有效率明顯優(yōu)于對照a組﹑b組，體現(xiàn)了該治療方式的優(yōu)越性。

綜上所述，針對薄型子宮內(nèi)膜患者給予當(dāng)歸調(diào)經(jīng)養(yǎng)血合劑聯(lián)合盆底肌神經(jīng)肌肉電刺激治療，可明顯改善患者子宮內(nèi)膜厚度﹑月經(jīng)量，為薄型子宮內(nèi)膜的患者提供了一種有效的治療手段。