孫玲珍

隨著醫(yī)療理念及技術(shù)的不斷發(fā)展，結(jié)腸鏡檢查的普及率呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢(shì)，部分患者無法耐受檢查帶來的不適而選擇在全身麻醉下進(jìn)行。目前無痛結(jié)腸鏡檢查中丙泊酚靜脈全麻因起效快﹑蘇醒質(zhì)量高而被廣泛應(yīng)用[1]。然而丙泊酚鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，鎮(zhèn)痛作用較弱，注射速度過快﹑劑量過大可導(dǎo)致檢查過程中出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙[2-3]。監(jiān)測(cè)下麻醉管理（monitored anesthesia care，MAC）技術(shù)是指麻醉醫(yī)生利用鎮(zhèn)靜-止痛藥物，使接受診斷或治療性操作的患者緩解焦慮﹑疼痛等負(fù)面情緒的一項(xiàng)技術(shù)，可有效降低患者的不適感，提高檢查的成功率，該項(xiàng)技術(shù)引用于結(jié)腸鏡檢查是近年來麻醉領(lǐng)域的一項(xiàng)創(chuàng)新。本研究比較單獨(dú)瑞芬太尼MAC技術(shù)和丙泊酚輔助芬太尼﹑丙泊酚全麻在無痛結(jié)腸鏡中的效果，旨在為選擇鎮(zhèn)痛方案提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2018年7月—2019年7月行無痛腸鏡患者78例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲且＜80歲；（2）ASA I～I(xiàn)I級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）2周內(nèi)有急性上呼吸道感染者；（2）合并神經(jīng)肌肉疾病者；（3）合并電解質(zhì)紊亂者。所有患者對(duì)本次研究知情并簽署同意書，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為B組﹑F組和R組各26例。B組男性15例，女性11例；年齡20～78歲，平均（55.6±13.2）歲；疾病類型：結(jié)直腸息肉13例，結(jié)直腸癌6例，結(jié)腸炎3例，其他4例。F組男性14例，女性12例；年齡19～77歲，平均（56.0±14.1）歲；疾病類型：結(jié)直腸息肉10例，結(jié)直腸癌5例，結(jié)腸炎5例，其他6例。R組男性17例，女性9例；年齡20～76歲，平均（55.9±14.5）歲；疾病類型：結(jié)直腸息肉12例，結(jié)直腸癌5例，結(jié)腸炎5例，其他例4。3組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

囑患者術(shù)前24小時(shí)低渣飲食，8 h禁食，手術(shù)當(dāng)日早上4點(diǎn)口服清腸液（甘露醇或者復(fù)合腸道準(zhǔn)備液）。檢查取左側(cè)臥位，低流量吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征。B組：緩慢靜脈注射丙泊酚（生產(chǎn)廠家：西安力邦制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20010368；規(guī)格：10 mL：100mg）1～2 mg/kg誘導(dǎo)；待睫毛反射消失行纖維結(jié)腸鏡檢查。F組：靜脈注射芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字：H42022076；規(guī)格：2 mL：0.1 mg）1 ug/kg+ B組。R組：靜脈泵注瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20143314；規(guī)格：1 mg）30 ug誘導(dǎo)后，以0.08 ug/kg·min的速度靜脈泵注瑞芬太尼，至患者有頭暈感時(shí)，行纖維結(jié)腸鏡檢查。檢查結(jié)束后待患者蘇醒，由家屬陪同至休息室，無特殊不適后遵醫(yī)囑離院。MAC的優(yōu)點(diǎn)在于可為患者提供舒適可控的診療環(huán)境，本次研究的創(chuàng)新之處在于研究對(duì)象均在MAC下進(jìn)行分組比較，探究不同麻醉藥物的效果，對(duì)于患者而言，具有較高的安全性。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

（1）定義入室即刻為T0，腸鏡檢查開始前即刻為T1，腸鏡檢查結(jié)束時(shí)為T2。記錄上述3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的心率（HR）和平均動(dòng)脈壓（MAP）；（2）記錄蘇醒時(shí)間﹑誘導(dǎo)時(shí)間和離院時(shí)間（休息室內(nèi)停留的時(shí)間）；（3）記錄蘇醒時(shí)和離院時(shí)疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料用（）表示，三組間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較

三組一般資料無顯著差異（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 三組不同時(shí)間點(diǎn)MAP和HR比較

與T0時(shí)比較，T1時(shí)三組患者M(jìn)AP均降低（P ＜0.05），T2時(shí)HR均減慢（P＜0.05），三組患者間MAP與HR無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

2.3 三組麻醉相關(guān)時(shí)間比較

R組誘導(dǎo)時(shí)間﹑蘇醒時(shí)間﹑離院時(shí)間明顯短于B組和F組（P均＜0.05）。見表3。

2.4 三組不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較

B組和F組患者蘇醒時(shí)及離院時(shí)疼痛VAS評(píng)分均高于R組（P ＜0.05），B組和F組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表4。

3 討論

MAC是一項(xiàng)在手術(shù)或檢查過程中，根據(jù)患者需要給予適量麻醉藥品的麻醉技術(shù)，需要麻醉醫(yī)生密切關(guān)注患者生命體征。MAC技術(shù)具有并發(fā)癥少，恢復(fù)快，鎮(zhèn)痛效果可靠，特別適用于創(chuàng)傷小和操作簡單的門診手術(shù)，在最大程度保障患者安全的同時(shí)，為操作或手術(shù)提供了一個(gè)舒適的診療環(huán)境[5-6]。在各種阿片類藥物中，瑞芬太尼作用時(shí)間短，停藥后鎮(zhèn)痛作用很快消失；同時(shí)也存在有其他阿片類藥物的不良反應(yīng)，呼吸抑制﹑惡心嘔吐和肌肉僵直等，但發(fā)生率較低[7]?；颊咴谇逍严率中g(shù)，雖可誘發(fā)呼吸抑制，但經(jīng)調(diào)整藥物劑量和語言刺激后，呼吸均能恢復(fù)[8]。

表1 三組一般資料比較（）

表1 三組一般資料比較（）

組別 例數(shù) 性別比（男/女，例） 年齡（歲） ASA 分級(jí)（I 級(jí)/II 級(jí)，例）B 組 26 11/15 44.3±4.9 13/13 F 組 26 12/14 44.6±5.2 11/15 R 組 26 10/16 44.4±5.0 12/14 F 值 — 0.315 0.173 0.310 P 值 — ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 三組不同時(shí)間點(diǎn)MAP 和HR 比較（）

表2 三組不同時(shí)間點(diǎn)MAP 和HR 比較（）

注：B 組：MAP tT0 vs T1=4.402，P ＜0.05；HR tT0 vs T2=3.997，P ＜0.05。F 組：MAP t T0 vs T1=8.677，P ＜0.05；HR t T0 vs T2=6.264，P ＜0.05。R 組：MAP t T0 vs T1=6.564，P ＜0.05；HR tT0 vs T2=5.092，P ＜0.05

指標(biāo) 組別 例數(shù) T0 T1 T2 MAP（mmHg） B 組 26 85.6±4.8 79.8±4.7 81.9±7.2 F 組 26 86.8±4.2 76.2±4.6 83.7±7.8 R 組 26 86.3±4.3 78.1±4.7 84.9±9.3 F 1 值 0.578 1.944 1.397 P 1 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 HR（次/分） B 組 26 85.6±9.5 83.9±11.7 74.5±10.5 F 組 26 85.5±5.8 83.4±11.8 73.7±7.6 R 組 26 85.4±9.7 81.9±8.7 71.7±9.7 F 2 值 0.081 0.751 1.073 P 2 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表3 三組麻醉相關(guān)時(shí)間比較（ ）

表3 三組麻醉相關(guān)時(shí)間比較（ ）

注：誘導(dǎo)時(shí)間：t B 組vs R 組=16.765，P ＜0.05，t F 組vs R 組=20.500，P ＜0.05。蘇醒時(shí)間：t B 組vs R 組=18.974，P ＜0.05；t F 組vs R 組=15.067，P ＜0.05。離院時(shí)間：t B 組vs R 組=6.318，P ＜0.05；t F 組vs R 組=5.939，P ＜0.05

組別 例數(shù) 誘導(dǎo)時(shí)間（min） 蘇醒時(shí)間（min） 離院時(shí)間（min）B 組 26 5.1±1.2 3.8±1.9 29.6±15.1 F 組 26 5.2±1.0 2.7±1.7 27.2±14.0 R 組 26 1.1±0.2 - 10.5±3.1 F 值 — 22.021 15.608 11.325 P 值 — ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 三組不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS 評(píng)分比較（ ）

表4 三組不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS 評(píng)分比較（ ）

注：蘇醒時(shí)VAS 評(píng)分：t B 組vs R 組=20.962，P ＜0.05，t F 組vs R 組=26.512，P ＜0.05；離院時(shí)VAS 評(píng)分：t B 組vs R 組=19.376，P ＜0.05，t F 組vs R 組=14.422，P ＜0.05

組別 例數(shù) 蘇醒時(shí) 離院時(shí)B 組 26 3.2±0.6 3.4±0.3 F 組 26 3.4±0.5 3.1±0.4 R 組 26 0.6±0.2ab 1.5±0.4ab F 值 — 29.212 16.460 P 值 — ＜0.05 ＜0.05

從本次研究的結(jié)果來看，三組血壓和心率均無顯著差異，提示瑞芬太尼未對(duì)循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生顯著影響，患者心血管系統(tǒng)狀態(tài)穩(wěn)定。R組VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分低于B組﹑F組，說明單獨(dú)應(yīng)用瑞芬太尼具有更高的鎮(zhèn)痛效果。R組誘導(dǎo)時(shí)間﹑蘇醒時(shí)間﹑離院時(shí)間明顯短于B組﹑F組，是由瑞芬太尼起效迅速，消除半衰期和持續(xù)輸注半衰期短，長時(shí)間輸注體內(nèi)無蓄積，能提供良好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的藥物特點(diǎn)所決定[9-10]。本次研究的主要不足在于受研究對(duì)象數(shù)量限制，未能從不良反應(yīng)方面對(duì)三種用藥方式的效果進(jìn)行比較，以往的研究認(rèn)為瑞芬太尼作用時(shí)間短，停藥后鎮(zhèn)痛作用消失較快，同時(shí)患者可出現(xiàn)呼吸抑制﹑肌肉僵直﹑惡心嘔吐等阿片類藥物的典型不良反應(yīng)，然而在MAC技術(shù)下單獨(dú)將瑞芬太尼用于結(jié)腸鏡檢查是否會(huì)出現(xiàn)顯著的不良反應(yīng)仍需大樣本的研究加以證實(shí)[11-12]。

綜上所述，單獨(dú)瑞芬太尼MAC技術(shù)應(yīng)用于結(jié)腸鏡檢查，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小，鎮(zhèn)痛確切。