周麗

作者單位：廈門大學(xué)附屬?gòu)B門眼科中心麻醉科，福建 廈門 361000

白內(nèi)障屬于眼科常見(jiàn)致盲病癥，多見(jiàn)于40歲以上的患者，且發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，基于此特點(diǎn)，患者常合并高血壓之類的全身性疾病[1]。白內(nèi)障的臨床治療措施為手術(shù)治療，而高血壓在手術(shù)過(guò)程中可能導(dǎo)致術(shù)中眼壓升高﹑出血等意外事件發(fā)生，造成患者手術(shù)成功率降低這一不良后果[2]。因此，合并高血壓白內(nèi)障患者需采取相應(yīng)措施控制血壓，以保證手術(shù)順利完成。眼科手術(shù)相對(duì)而言創(chuàng)傷相對(duì)較小，局部神經(jīng)阻滯麻醉相較全身麻醉而言，已顯現(xiàn)出抑制機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)，加速患者術(shù)后恢復(fù)的優(yōu)勢(shì)[3]。右旋美托咪啶屬于α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具備高選擇性，能產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜﹑鎮(zhèn)痛作用[4]。本研究旨在探究球周神經(jīng)阻滯復(fù)合右旋美托咪啶鎮(zhèn)靜麻醉對(duì)合并高血壓白內(nèi)障患者手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

1.1.1 研究對(duì)象 選取2017年6月—2019年6月于我院接受白內(nèi)障手術(shù)的84例84眼合并高血壓白內(nèi)障患者為受試對(duì)象，使用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，兩組患者各42例42眼。兩組患者性別﹑年齡﹑病程﹑美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)等一般臨床資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]者；（2）成年且年齡≤80歲者；（3）ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)者；（4）合并高血壓者；（5）知情同意者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)研究使用麻醉藥物有過(guò)敏反應(yīng)者；（2）合并精神類疾病或認(rèn)知﹑聽(tīng)力障礙者；（3）合并惡性腫瘤者；（4）非首次行眼科手術(shù)者；（5）近三個(gè)月內(nèi)在麻醉狀態(tài)下行外科手術(shù)者；（6）長(zhǎng)期使用精神類鎮(zhèn)靜藥物者；（7）合并嚴(yán)重肝腎功能異常者；（8）合并慢性心律失常者。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁食水8 h，進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放輸液，靜脈滴注予以復(fù)方乳酸鈉林格注射液6 mL/kg，予以經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，流量為2 L/min。常規(guī)監(jiān)測(cè)患者心電圖（ECG）﹑心率（HR）﹑舒張壓（DBP）﹑收縮壓（SBP）﹑體溫（T）﹑脈搏氧飽和度（SpO2）。對(duì)照組患者予以球周神經(jīng)阻滯，具體方法為：2%利多卡因﹑0.75%布比卡因各3 mL，等量混合后行球周神經(jīng)阻滯麻醉。對(duì)照組患者靜脈注射與試驗(yàn)組患者使用右旋美托咪啶等量的生理鹽水。試驗(yàn)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上靜脈予以右旋美托咪啶（生產(chǎn)企業(yè)：四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司；規(guī)格：2 mL：0.2 mg；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20110097）負(fù)荷量1 μg/kg，10 min內(nèi)注入完畢后行球周神經(jīng)阻滯?；颊咝g(shù)中持續(xù)泵注，泵注速率設(shè)置為0.1～0.2 μgμg·kg-1·h-1，使患者達(dá)到適宜鎮(zhèn)靜深度。若患者泵注過(guò)程中出現(xiàn)打鼾﹑SpO2＜92%，或意識(shí)模糊﹑與之語(yǔ)言交流無(wú)反應(yīng)時(shí)即刻停止泵注，否則在患者手術(shù)結(jié)束前1 min停止輸注。所有患者在手術(shù)過(guò)程中，出現(xiàn)DBP＞100 mmHg﹑SBP＞180 mmHg時(shí)，及時(shí)予以烏拉地爾行降壓處理；出現(xiàn)HR＞100次/min或＜50次/min時(shí)，予以艾司洛爾或阿托品；血壓＜基礎(chǔ)值的30%或＜90/60 mmHg時(shí)，予以麻黃堿提升血壓。兩組患者的麻醉醫(yī)師﹑手術(shù)醫(yī)師均為同一組。

1.3 麻醉鎮(zhèn)靜程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均于術(shù)后即刻﹑術(shù)后2 h使用Ramsay評(píng)分[6]進(jìn)行麻醉鎮(zhèn)靜程度評(píng)估。Ramsay評(píng)分分為6級(jí)，以1﹑2﹑3級(jí)為患者清醒層次，4﹑5﹑6級(jí)為患者睡眠層次。Ramsay評(píng)分分級(jí)越高表示患者鎮(zhèn)靜程度越深。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)前（T0）﹑手術(shù)開(kāi)始即刻（T1）﹑術(shù)中1 min（T2）﹑術(shù)中3 min（T3）﹑手術(shù)結(jié)束（T4）時(shí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（HR﹑DBP﹑SBP）變化情況，比較兩組患者術(shù)后即刻﹑術(shù)后2 h麻醉鎮(zhèn)靜程度（Ramsay評(píng)分），比較兩組患者麻醉情況（麻醉持續(xù)時(shí)間﹑停藥后至患者運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間﹑術(shù)中追加麻藥）差異，比較兩組患者術(shù)中及術(shù)后24 h內(nèi)不良事件發(fā)生差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS 20.0，計(jì)數(shù)資料全部以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料全部以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組患者T1﹑T2﹑T3﹑T4時(shí)，HR﹑DBP﹑SBP均低于對(duì)照組（P＜0.05）；試驗(yàn)組患者T1﹑T2﹑T3﹑T4時(shí)，HR﹑DBP﹑SBP均較T0時(shí)降低（P＜0.05）；對(duì)照組患者T1﹑T2﹑T3﹑T4時(shí)，HR較T0時(shí)升高（P＜0.05），T2時(shí)DBP較T0時(shí)升高（P＜0.05），T1﹑T2時(shí)SBP較T0時(shí)升高（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2 麻醉鎮(zhèn)靜程度比較

兩組患者術(shù)后2 h時(shí)Ramsay評(píng)分均較術(shù)后即刻降低，試驗(yàn)組患者術(shù)后即刻﹑術(shù)后2 h時(shí)Ramsay評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.3 麻醉情況比較

試驗(yàn)組患者麻醉持續(xù)時(shí)間﹑停藥后至患者運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），試驗(yàn)組患者追加麻藥率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.4 不良事件比較

試驗(yàn)組患者術(shù)中躁動(dòng)不安發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組患者血壓異常﹑呼吸抑制﹑心率減慢發(fā)生差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）見(jiàn)表5。

3 討論

白內(nèi)障屬于年齡相關(guān)性疾病，故患者大部分為中老年，機(jī)體發(fā)生一定程度的衰老退化，對(duì)麻醉﹑手術(shù)的耐受程度均較差。白內(nèi)障手術(shù)經(jīng)不斷優(yōu)化，臨床治療常用的手術(shù)方式白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術(shù)，其手術(shù)時(shí)間能控制在10 min內(nèi)，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷也較小。但患者對(duì)手術(shù)產(chǎn)生的緊張﹑恐懼等心理可能導(dǎo)致患者機(jī)體交感-腎上腺素系統(tǒng)興奮，引起血壓升高[7]?？紤]到高血壓患者本身血管順應(yīng)性較低，加之手術(shù)引起的血壓升高，患者心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。球周神經(jīng)阻滯雖然麻醉效果確切，但無(wú)法做到完全無(wú)痛，故需要有效的鎮(zhèn)靜措施進(jìn)行輔助。苯二氮卓類藥物雖與鎮(zhèn)痛藥物存在協(xié)同效應(yīng)，但可能導(dǎo)致患者呼吸暫停，合并高血壓白內(nèi)障患者應(yīng)該慎重考慮。

組別 性別 年齡（歲） 病程（年） ASA 分級(jí)男 女 Ⅰ級(jí) Ⅱ級(jí) Ⅲ級(jí)試驗(yàn)組 19（45.24） 23（54.76） 58.24±8.37 2.8±1.7 6（14.28） 27（64.29） 9（21.43）對(duì)照組 17（40.48） 25（59.52） 59.12±8.34 2.9±1.5 8（19.05） 28（66.67） 6（14.28）t 或χ2 值 0.194 0.532 0.315 0.904 P 值 0.659 0.596 0.753 0.636

表2 兩組患者不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（ ，n=42）

表2 兩組患者不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（ ，n=42）

注：與同期對(duì)照組比較，aP ＜0.05；與T0 時(shí)比較，bP ＜0.05；與T1 時(shí)比較，cP ＜0.05；與T2 時(shí)比較，dP ＜0.05；與T3 時(shí)比較，eP ＜0.05。

組別 指標(biāo) T0 T1 T2 T3 T4試驗(yàn)組 HR（次/min） 79.25±5.58 73.21±6.24ab 68.24±4.57abc 63.75±4.29abd 71.23±6.28abe DBP（mmHg） 86.47±8.14 81.32±5.98ab 70.85±6.33abc 70.13±6.51ab 79.58±5.87abe SBP（mmHg） 144.58±9.35 137.24±8.47ab 123.43±8.56abc 121.58±8.42ab 138.24±9.26abe對(duì)照組 HR（次/min） 78.89±5.62 92.14±7.13b 96.78±6.94bc 85.46±5.74bd 81.53±5.16be DBP（mmHg） 87.11±8.03 92.18±9.36b 98.24±6.87bc 89.35±8.37d 88.24±7.29 SBP（mmHg） 145.01±9.68 157.25±9.14b 164.36±8.36bc 148.74±9.47bd 147.25±9.64

表3 術(shù)后即刻、術(shù)后2 h 兩組患者麻醉鎮(zhèn)靜程度比較（，n=42，分）

表3 術(shù)后即刻、術(shù)后2 h 兩組患者麻醉鎮(zhèn)靜程度比較（，n=42，分）

組別 時(shí)間 Ramsay 評(píng)分試驗(yàn)組 術(shù)后即刻 2.36±0.54術(shù)后2 h 1.81±0.13 t 值 10.640 P 值 0.000對(duì)照組 術(shù)后即刻 1.52±0.47術(shù)后2 h 1.21±0.11 t 值 6.928 P 值 0.000 t 術(shù)后2 h 組間值 22.834 P 術(shù)后2 h 組間值 0.000

表4 兩組患者麻醉情況比較[，例（%），n=42]

表4 兩組患者麻醉情況比較[，例（%），n=42]

組別 麻醉持續(xù)時(shí)間（min） 停藥后至患者運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間（min） 追加麻藥試驗(yàn)組 17.39±2.31 11.28±1.84 0（0.00）對(duì)照組 14.58±1.28 6.24±1.17 6（14.28）t/χ2 值 6.896 14.980 4.487 P 值 0.000 0.000 0.034

表5 兩組患者術(shù)中及術(shù)后24 h 內(nèi)不良事件比較[例（%），n=42]

右旋美托咪啶通過(guò)直接作用于機(jī)體脊髓及腦干藍(lán)斑核區(qū)域的α2受體，抑制相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)釋放及神經(jīng)元放電，進(jìn)而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜﹑鎮(zhèn)痛作用[8]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者麻醉后各時(shí)間點(diǎn)HR﹑DBP﹑SBP均低于對(duì)照組，說(shuō)明右旋美托咪啶聯(lián)合球周神經(jīng)阻滯可有效控制患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。究其原因可能在于：行球周神經(jīng)阻滯時(shí)，麻醉針頭刺激患者眶部肌肉﹑神經(jīng)，引起患者疼痛﹑焦慮，機(jī)體因發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血壓﹑心率等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)發(fā)生較大變化；右旋美托咪啶具備神經(jīng)保護(hù)及降低譫妄﹑躁動(dòng)神經(jīng)認(rèn)知能力障礙的作用[9]，患者疼痛程度減輕，有利于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。此前陳耀武等[10]學(xué)者研究證實(shí)，0.2～0.4 μg·kg-1劑量的右旋美托咪啶對(duì)患者心率﹑呼吸頻率均影響較小，能在手術(shù)維持輔助鎮(zhèn)靜效果，與本研究結(jié)果一致。另一方面，本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)后即刻﹑術(shù)后2 h鎮(zhèn)靜程度均高于對(duì)照組患者，說(shuō)明聯(lián)合應(yīng)用右旋美托咪啶有助于加深合并高血壓白內(nèi)障患者鎮(zhèn)靜程度，而對(duì)照組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化更大亦說(shuō)明對(duì)照組術(shù)中經(jīng)歷疼痛更多，復(fù)合使用右旋美托咪啶更利于患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度加深。許濤等[11]學(xué)者研究認(rèn)為，輔助使用右旋美托咪啶進(jìn)行鎮(zhèn)靜﹑鎮(zhèn)痛，可加深患者鎮(zhèn)靜程度，與本研究結(jié)果一致。

從麻醉效果而言，試驗(yàn)組患者麻醉持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，追加麻藥率低于對(duì)照組，說(shuō)明復(fù)合使用右旋美托咪啶能有效增強(qiáng)麻醉效果?？赡芘c右旋美托咪啶與鎮(zhèn)痛藥物之間有一定協(xié)同作用有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，右旋美托咪啶對(duì)機(jī)體α2受體的親和能力是可樂(lè)定的八倍，而用量只有可樂(lè)定的1/3～1/2[12]，說(shuō)明右旋美托咪啶鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果顯著。此外，本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)中躁動(dòng)不安發(fā)生率低于對(duì)照組且兩組患者其他不良事件發(fā)生差異相近，說(shuō)明球周神經(jīng)阻滯復(fù)合右旋美托咪啶不會(huì)導(dǎo)致患者不良事件增加，安全性較好。此前孫海濤等[13]學(xué)者研究證實(shí)，右旋美托咪啶在安全劑量范圍內(nèi)，不會(huì)導(dǎo)致引起患者呼吸抑制，可能導(dǎo)致患者心率減慢但影響程度較小，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，球周神經(jīng)阻滯復(fù)合使用右旋美托咪啶，有助于穩(wěn)定合并高血壓行白內(nèi)障手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，加深患者鎮(zhèn)靜程度，麻醉效果較好，對(duì)患者無(wú)明顯不良影響。