馬冬梅，陶慶春，蔣東葵，張一瑤

(北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100029)

肺炎克雷伯菌是目前臨床感染常見的病原菌之一。近幾年肺炎克雷伯菌耐藥菌株檢出呈上升趨勢(shì)[1-4]，耐藥菌株的抗感染治療給臨床帶來極大困難。本次試驗(yàn)采用肉湯稀釋法測(cè)定雙黃連、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、米諾環(huán)素單獨(dú)應(yīng)用的最低抑菌濃度(MIC)及3種抗菌藥物與雙黃連聯(lián)合應(yīng)用對(duì)廣泛耐藥肺炎克雷伯菌株的MIC，并分別計(jì)算聯(lián)合用藥部分抑菌濃度(FIC)指數(shù)，比較雙黃連與抗菌藥物的聯(lián)合抑菌效果，為臨床抗感染治療提供試驗(yàn)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1標(biāo)本來源 標(biāo)本均來自本院臨床患者，采集日期為2016年1月17日至2018年2月18日。經(jīng)Phoenix100全自動(dòng)微生物鑒定儀鑒定菌株，參照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI)M100-S27標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏結(jié)果，分離出廣泛耐藥肺炎克雷伯菌30株，質(zhì)控菌為大腸埃希菌ATCC25922。

1.2培養(yǎng)基 試驗(yàn)用血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板、M-H肉湯培養(yǎng)基、M-H瓊脂培養(yǎng)基，所需培養(yǎng)基均由OXOID公司生產(chǎn)。

1.3試驗(yàn)藥物 雙黃連粉針劑(1.2 g/瓶，批號(hào)：1508110，哈藥集團(tuán)中藥二廠)、亞胺培南西司他丁鈉(亞胺培南500 mg：西司他丁鈉500 mg，批號(hào)：M029976，杭州默沙東制藥有限公司)、頭孢哌酮/舒巴坦(頭孢哌酮1.0 g：舒巴坦0.5 g，批號(hào)：1539364，美國(guó)輝瑞制藥有限公司)、鹽酸米諾環(huán)素(100 mg/?！?0，批號(hào)：M33252，惠氏制藥有限公司)。

1.4儀器設(shè)備 賽多利斯電子分析天平、全自動(dòng)微生物鑒定藥敏分析儀(BD公司，Phoenix100)、麥?zhǔn)媳葷醿x、微量加樣器、試管若干。

1.5試驗(yàn)方法

1.5.1試驗(yàn)菌液配制 將30株廣泛耐藥肺炎克雷伯菌試驗(yàn)菌株分純培養(yǎng)，取純培養(yǎng)菌落，配置成0.5麥?zhǔn)媳葷?，再進(jìn)行10倍稀釋備用。

1.5.2MIC測(cè)定 取雙黃連粉針劑1瓶(1.2 g)溶于3 mL生理鹽水，配制成400 mg/mL的原始濃度藥液，進(jìn)行對(duì)倍稀釋成7個(gè)濃度梯度。再分別取亞胺培南西司他丁鈉1瓶(亞胺培南500 mg)溶于5 mL生理鹽水配制亞胺培南藥物儲(chǔ)備液100 mg/mL。頭孢哌酮/舒巴坦1瓶(1.5 g)溶于15 mL生理鹽水配制頭孢哌酮/舒巴坦藥物儲(chǔ)備液100 mg/mL。鹽酸米諾環(huán)素1粒(100 mg)溶于10 mL生理鹽水配制米諾環(huán)素藥物儲(chǔ)備液10 mg/mL，再分別用微量加樣器吸取3種藥物儲(chǔ)備液，將亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素稀釋成試驗(yàn)濃度1 024、1 024、128 μg/mL，然后各組藥液進(jìn)行對(duì)倍稀釋成7個(gè)濃度梯度。按此系列濃度共配制30組藥液，取配制好的藥液加入無菌試管1 mL，再于各組試管中加入50 μL試驗(yàn)菌液，35 ℃培養(yǎng)24 h，測(cè)定雙黃連、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素對(duì)30株菌的MIC值。

1.5.3聯(lián)合抑菌試驗(yàn) 根據(jù)30株菌對(duì)雙黃連、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素的MIC結(jié)果，以每種藥物MIC值的2倍為最高濃度，倍比稀釋成8個(gè)濃度。采用棋盤法設(shè)計(jì)，分別將雙黃連和3種抗菌藥物兩兩混合，每種藥液各加0.5 mL，再于每管加入50 μL菌液，35 ℃培養(yǎng)24 h，記錄最佳組合效應(yīng)時(shí)的MIC值，分別計(jì)算雙黃連分別聯(lián)合3種抗菌藥物對(duì)30株廣泛耐藥肺炎克雷伯菌的FIC指數(shù)。

1.5.4結(jié)果判讀 FIC指數(shù)=甲藥聯(lián)合的MIC/甲藥單用的MIC+乙藥聯(lián)合的MIC/乙藥單用的MIC。FIC指數(shù)≤0.5表示協(xié)同作用，F(xiàn)IC指數(shù)>0.5～1.0表示相加作用，F(xiàn)IC指數(shù)>1.0～2.0表示無關(guān)作用，F(xiàn)IC指數(shù)>2.0表示拮抗作用。

2 結(jié) 果

2.1藥物單用及聯(lián)合應(yīng)用MIC結(jié)果 雙黃連、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素單用及聯(lián)合應(yīng)用MIC值、MIC值范圍見表1～4。從表2～4可以看出，雙黃連與亞胺培南聯(lián)合用藥以后，MIC值范圍比單獨(dú)用藥有所降低；雙黃連與頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合用藥以后，MIC值范圍與單獨(dú)用藥沒有變化，雙黃連與米諾環(huán)素聯(lián)合用藥以后，MIC值范圍相比反而升高。

2.2濃度-累積抑菌百分率曲線 雙黃連、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素單用和聯(lián)合應(yīng)用濃度-累積抑菌百分率曲線見圖1、2。由圖1、2可知，雙黃連和頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素聯(lián)合應(yīng)用與單用相比，濃度-累積抑菌百分率曲線在一定范圍內(nèi)右移，說明雙黃連和頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素聯(lián)合應(yīng)用比單用其MIC值在一定范圍內(nèi)有所升高；雙黃連與亞胺培南聯(lián)合應(yīng)用與單用相比，曲線明顯左移，表明雙黃連與亞胺培南聯(lián)合用藥可降低各自的MIC值。

表1 單用以及聯(lián)用對(duì)廣泛耐藥肺炎克雷伯菌的MIC值

注：*表示兩種藥物MIC值單位分別是mg/mL和μg/mL。

表2 雙黃連、亞胺培南單用及雙黃連聯(lián)合亞胺培南MIC值

表3 雙黃連、頭孢哌酮/舒巴坦單用及雙黃連聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦MIC值

表4 雙黃連、米諾環(huán)素單用及雙黃連聯(lián)合米諾環(huán)素MIC值

2.3FIC指數(shù)分布 藥物聯(lián)合應(yīng)用對(duì)廣泛耐藥肺炎克雷伯菌FIC指數(shù)分布見表5。雙黃連和亞胺培南聯(lián)合應(yīng)用FIC指數(shù)結(jié)果顯示：FIC指數(shù)≤0.5占6.7%，F(xiàn)IC指數(shù)>0.5～1.0占53.3%，F(xiàn)IC指數(shù)>1.0～2.0占33.3%，F(xiàn)IC指數(shù)>2.0占6.7%。雙黃連和頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合應(yīng)用的FIC指數(shù)結(jié)果顯示：FIC指數(shù)≤0.5占0，F(xiàn)IC指數(shù)>0.5～1.0占13.3%，F(xiàn)IC指數(shù)>1.0～2.0占23.3%，F(xiàn)IC指數(shù)>2.0占63.3%。雙黃連和米諾環(huán)素聯(lián)合應(yīng)用的FIC指數(shù)結(jié)果顯示：FIC指數(shù)≤0.5占0，F(xiàn)IC指數(shù)>0.5～1.0占3.3%，F(xiàn)IC指數(shù)>1.0～2.0占30.0%，F(xiàn)IC指數(shù)>2.0占66.7%。

圖1 雙黃連單用及與亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素聯(lián)合應(yīng)用濃度-累積抑菌百分率曲線

圖2 亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素單用及與雙黃連聯(lián)合應(yīng)用濃度-累積抑菌百分率曲線

表5 雙黃連與亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素聯(lián)合應(yīng)用FIC指數(shù)分布[n(%)]

3 討 論

廣泛耐藥肺炎克雷伯菌給臨床治療帶來很大挑戰(zhàn)，專家共識(shí)指出耐藥革蘭陰性菌應(yīng)選用抗菌藥物聯(lián)合治療方案[5]，目前清熱解毒類中藥已經(jīng)被臨床廣泛應(yīng)用，其抗菌效果也越來越受到關(guān)注[6-9]。

雙黃連粉針劑是臨床常用的中成藥，具有清熱解毒、輕宣透邪的功效，并且相關(guān)研究表明其具有一定抑菌抗炎作用[10-13]。本次試驗(yàn)從雙黃連與亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素單用及聯(lián)合應(yīng)用MIC分布范圍、濃度-累積抑菌百分率曲線及兩藥聯(lián)合應(yīng)用FIC指數(shù)綜合分析。結(jié)果表明雙黃連和亞胺培南聯(lián)合應(yīng)用能在一定范圍內(nèi)降低各自的MIC值，30株菌兩藥聯(lián)合應(yīng)用協(xié)同作用占6.7%，相加作用占53.3%，聯(lián)合應(yīng)用抑菌效果較好。雙黃連和頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素聯(lián)合應(yīng)用后，對(duì)廣泛耐藥肺炎克雷伯菌無協(xié)同作用、相加作用僅占13.3%和3.3%，聯(lián)合抑菌作用較差。雙黃連與亞胺培南聯(lián)合應(yīng)用明顯優(yōu)于與頭孢哌酮/舒巴坦和米諾環(huán)素聯(lián)合應(yīng)用的抑菌效果。中藥聯(lián)合抗菌藥物抑菌機(jī)制尚不明確，可能與改變細(xì)菌細(xì)胞壁、細(xì)胞膜通透性、抑制生物被膜形成、改變細(xì)菌外排等原因有關(guān)[14-16]，具體機(jī)制仍需研究。由于本次研究為體外抑菌試驗(yàn)，體外和體內(nèi)環(huán)境不同，不同患者感染病原菌數(shù)量不同，藥物聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于體內(nèi)療效如何及是否有藥物配伍不良反應(yīng)也有待進(jìn)一步臨床研究。

4 結(jié) 論

雙黃連聯(lián)合亞胺培南對(duì)廣泛耐藥肺炎克雷伯菌多數(shù)表現(xiàn)為協(xié)同作用和相加作用，體外聯(lián)合抑菌作用較好；而雙黃連分別與頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素聯(lián)合多數(shù)表現(xiàn)為無關(guān)作用和拮抗作用，對(duì)廣泛耐藥肺炎克雷伯菌的體外聯(lián)合抑菌作用較差。