張樹彬，王麗麗，馮峰，王樂，李昂，邢中強，劉建華

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院肝膽外科，河北 石家莊 050000)

肝血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤。人群中的發(fā)病率大約為0.4%～20%，最常見于30～50歲女性[1]。目前，外科手術(shù)切除仍為首選的治療手段，手術(shù)方式分為開腹和腹腔鏡手術(shù)。隨著精準外科理念的出現(xiàn)、腹腔鏡技術(shù)的成熟和器械的發(fā)展，相對于開腹手術(shù)，腹腔鏡下肝血管瘤剝除術(shù)的優(yōu)點日漸明顯。在腹腔鏡發(fā)展早期，因暴露困難、腹腔鏡器械操作熟練度差、團隊之間配合默契度低等諸多因素，腹腔鏡肝血管瘤剝除術(shù)僅適用于肝左外葉血管瘤及外生性血管瘤，而位于肝右后葉、尾狀葉的血管瘤，因其位置深、術(shù)野暴露困難、周圍血管多等，令眾多學者望而卻步。目前，臨床研究中尚無腹腔鏡肝血管瘤剝除術(shù)的操作規(guī)范可供參考。近年來，隨著腹腔鏡器械使用的熟練度、團隊之間配合度的增加，第一肝門阻斷技術(shù)、肝臟牽拉懸吊技術(shù)的使用以及超聲刀、雙極電凝對手術(shù)創(chuàng)面的處理，我中心已經(jīng)完全解決了暴露不全的問題，同時對大多數(shù)有手術(shù)適應證的肝血管瘤均能夠順利完成腹腔鏡下肝血管瘤剝除術(shù)。本文回顧性分析2015年11月至2019年2月河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院肝膽外科實施的82例腹腔鏡肝血管瘤剝除術(shù)的臨床資料，提出腹腔鏡肝血管瘤剝除術(shù)的技術(shù)要領(lǐng)。

資料與方法

一、一般資料

為確保手術(shù)安全，合理選擇手術(shù)病例仍是十分重要的[2]。本研究病例選擇標準：①不能排除惡性腫瘤，尤其是伴乙型肝炎或甲胎蛋白(AFP)升高者；②瘤體破裂或伴有大流量動靜脈瘺及凝血功能障礙者；③血管瘤快速增長，每年增速直徑>2 cm；④同時合并膽管結(jié)石需手術(shù)治療、肝臟邊緣部較大血管瘤的年輕病人；⑤病人心理負擔重，強烈要求手術(shù)者。

本研究納入肝血管瘤82例，男性29例，女性53例，年齡40～56歲。82例肝血管瘤均經(jīng)強化CT或MRI證實。肝單發(fā)血管瘤76例，6例為多發(fā)；12例因上腹部不適就診發(fā)現(xiàn)，70例為體檢發(fā)現(xiàn)，其中66例定期復查肝血管瘤逐漸增大；血管瘤直徑為(9.2±3.4) cm，最大直徑12.6 cm；肝血管瘤位于肝臟2段8例、3段12例、4段10例、5段14例、6段12例、7段9例、8段6例、肝臟2段+3段4例，6段+7段3例、5段+6段10例、肝尾狀葉3例、肝尾狀葉與肝臟4、5、8段之間1例；術(shù)前肝功能Child-Pugh分級均為A級。

二、手術(shù)方法

1.操作前準備 病人取“大”字仰臥位、頭高腳低、右側(cè)抬高45°，術(shù)者、第一助手及持鏡者站位如圖1所示。取臍下1 cm切開皮膚(右后葉血管瘤可以在右側(cè)臍旁切開皮膚)，建立氣腹，置入10 mm Trocar，氣腹壓維持在12～14 mmHg。進鏡，直視下探查血管瘤的位置，于劍突下置入10 mm Trocar，左右肋緣下根據(jù)血管瘤位置分別置入10 mm、5 mm Trocar，主操作孔12 mm Trocar，五孔法操作。操作孔的選擇原則為:主操作孔盡可能靠近操作部位，副操作孔與主操作孔、鏡頭呈一定角度，便于解剖操作[3-4]。

2.肝臟的鏡下游離 根據(jù)血管瘤的位置游離肝周圍韌帶，肝圓韌帶、肝鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶、右冠狀韌帶、右三角韌帶，充分游離肝臟。如肝右后葉血管瘤，需完全離斷肝圓韌帶、肝鐮狀韌帶、右肝冠狀韌帶、右肝三角韌帶、右肝腎韌帶。

3.肝臟牽拉懸吊技術(shù) 對肝右后葉及肝臟8段的血管瘤，完全游離右半肝后，將肝右三角韌帶與懸吊帶縫合，將肝臟向左側(cè)牽拉固定，充分暴露血管瘤及手術(shù)創(chuàng)面，顯露下腔靜脈及第三肝門(圖2)。

4.第一肝門阻斷技術(shù) 自制肝門阻斷帶，游離肝十二指腸韌帶，經(jīng)左中腹部穿出(圖3、圖4)，間斷阻斷第一肝門。肝門阻斷技術(shù)的應用方式受肝血管瘤位置的影響：①位于肝臟表面、易于顯露的血管瘤，可在肝血管瘤剝除的同時阻斷第一肝門；②位于肝右葉及右膈頂部的血管瘤，特別是位于肝右后葉的外生性血管瘤，為避免血管瘤的撕裂，可在游離肝臟前預阻斷第一肝門，減少血管瘤血供，使之變軟、張力降低，避免在牽拉肝臟時擠破血管瘤造成出血；③位于肝臟2、3段的血管瘤，充分游離左外葉后，在正常肝組織上做一縫合牽拉，沿血管瘤假被膜與正常肝組織之間進行剝離，優(yōu)先處理血管瘤的供應血管，予以鉗夾、離斷，減少出血。

5.利用超聲刀血管瘤剝除及雙極電凝手術(shù)創(chuàng)面止血 肝血管瘤與正常肝組織之間有一個間隙，稱為“假包膜”，此間隙邊界較清楚、血管少，易于剝離，找到此間隙是手術(shù)的關(guān)鍵。術(shù)者一手持超聲刀離斷肝實質(zhì)，一手持雙極電凝止血，首先處理肝管瘤的滋養(yǎng)血管，使瘤體變小、變軟、萎陷；然后用吸引器或用超聲刀工作臂緊貼瘤體假包膜與肝實質(zhì)的間隙進行剝離(圖5)；小于2 mm管道分支會在超聲刀工作下閉合；肝血管瘤的主要分支，應用Hem-o-lok夾閉后離斷(圖6)；有時也可用吸引器剝離，有利于對血管和膽管的判定，但同時也會造成小血管的離斷。當血管瘤壓迫門靜脈、肝靜脈時，靜脈壁較薄，如強行應用吸引器剝離，會造成靜脈壁的撕裂引起出血。只要可靠地夾閉供應瘤體的主要血管分支，不但可將血管瘤完整地剝除,最大程度地保存正常肝組織，而且可以減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時間和降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[5-7]，同時肝臟創(chuàng)面無需縫合。

6.標本取出 剝離下的肝血管瘤組織裝入標本袋，經(jīng)劍突下Trocar孔取出，肝臟創(chuàng)面妥善止血后，松開肝門阻斷帶，再次觀察創(chuàng)面，無活動性出血。于肝創(chuàng)面附近常規(guī)留置腹腔引流管，術(shù)后72 h內(nèi)拔出。

三、觀察指標

總結(jié)手術(shù)時間，肝門阻斷時間，術(shù)中出血量及輸血量，術(shù)前、術(shù)后肝功能變化，術(shù)后出血、膽瘺發(fā)生率，術(shù)后住院時間、術(shù)后拔出腹部引流管時間等指標，評估完全腹腔鏡下肝血管瘤剝除術(shù)的安全性及可行性。

四、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

本研究共納入82例肝血管瘤病例，手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后病理均證實：肝海綿狀血管瘤。分析82例臨床資料得知：手術(shù)時間(118.2±46.5) min，肝門阻斷時間(30.4±16.2) min，阻斷次數(shù)2～3次，每次阻斷時間15～20 min，其中肝臟2、3段血管瘤20例，未行肝門阻斷。行肝門阻斷后，術(shù)后第1天，肝功能指標升高，術(shù)后5 d內(nèi)肝功能恢復到術(shù)前水平，詳見表1、表2；術(shù)中出血(292.1±78.1) ml，術(shù)中輸血14次，最多輸RBC400 ml；腹腔引流管常規(guī)在術(shù)后1～3 d拔出，無術(shù)后出血、膽瘺、死亡等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后常規(guī)第1天下地活動，第2天進流質(zhì)飲食，術(shù)后住院時間(5.7±1.4) d。

表1 術(shù)前、術(shù)后肝功能變化(82例，

表2 多個樣本均數(shù)兩兩比較的q檢驗

注：各組計量資料均滿足獨立性、正態(tài)性、方差齊性

討 論

肝血管瘤的治療方式多種多樣，包括外科手術(shù)、肝動脈介入栓塞術(shù)、局部消融術(shù)、肝移植等，目前認為外科手術(shù)是肝血管瘤最確切的治療手段[8]。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的提高、腹腔鏡器械以及精準外科的發(fā)展[9]，腹腔鏡肝切除術(shù)目前已無手術(shù)禁區(qū)[10]，完全腹腔鏡下肝血管瘤切除術(shù)臨床報道也越來越多[11]?，F(xiàn)總結(jié)腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點如下：①切口小，術(shù)后恢復快。②視野范圍大，病變組織與正常組織之間的界限顯示地更清楚；通過調(diào)節(jié)，可放大精細結(jié)構(gòu)，防止誤傷重要組織；同時術(shù)者和助手能夠在同一術(shù)野下協(xié)作，增加了配合度。③空間感強，尤其是在3D鏡頭下操作。④受氣腹壓力的影響，創(chuàng)面滲血相對較少，增加了術(shù)野的清晰度及手術(shù)的安全性。腹腔鏡肝血管瘤的手術(shù)方式細分為肝血管瘤切除、不規(guī)則肝部分切除術(shù)、解剖性肝切除等。陳凱等[12]通過115例肝血管瘤病人對比分析開腹肝切除術(shù)和包膜外剝脫術(shù)治療肝血管瘤的臨床療效并無顯著差異，然而有部分學者認為血管瘤剝除術(shù)優(yōu)于肝切除術(shù)[13-14]。我們認為相對于不規(guī)則肝部分切除術(shù)及解剖性肝切除，腹腔鏡下血管瘤剝除術(shù)更符合現(xiàn)階段治療方向，這與國內(nèi)多名學者觀點一致[13-15]。

腹腔鏡肝血管瘤剝除術(shù)要求術(shù)者必須熟練掌握腹腔鏡技術(shù)，包括腹腔鏡下肝臟的游離、第一肝門的阻斷技巧以及腹腔鏡下各種止血技術(shù)，特別是縫合技術(shù)，同時還需要配合默契的技術(shù)團隊[16]。腹腔鏡肝血管瘤剝除術(shù)成功的關(guān)鍵點在于對術(shù)中出血的控制[17]。合理應用肝門阻斷技術(shù)，充分暴露血管瘤，可以有效減少術(shù)中出血。本研究中的82例腹腔鏡肝血管瘤剝除術(shù)的臨床資料顯示：術(shù)中出血(292.1±78.1) ml，術(shù)中輸血14例，最多輸RBC400 ml；行肝門阻斷者阻斷時間(30.4±16.2) min，阻斷次數(shù)為2～3次，每次阻斷時間為15～20 min；術(shù)中均未行肝創(chuàng)面縫合，術(shù)后均無膽瘺、出血發(fā)生；行肝門阻斷者術(shù)后肝功能指標有輕度升高，術(shù)后5 d內(nèi)降至術(shù)前水平。與陳凱等[12]報道的開腹血管瘤剝除術(shù)相比，腹腔鏡下肝血管瘤剝除術(shù)具有術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后住院時間短等諸多優(yōu)點。

綜上，嚴格掌握手術(shù)適應證，選擇合適的病例，術(shù)中通過合理應用第一肝門阻斷技術(shù)及肝臟牽拉、懸吊技術(shù)，配合超聲刀及雙極電凝等器械，腹腔鏡下肝血管瘤剝除術(shù)是安全、可行的，且具有正常肝組織切除少、出血少、恢復快、預后好等優(yōu)點，更容易被病人接受。我中心認為腹腔鏡肝血管瘤剝除術(shù)適用于有手術(shù)指征的多數(shù)肝血管瘤，并值得在臨床上進一步推廣。