普成華，胡明道，陳鵬

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科，云南 昆明 650101)

原發(fā)性肝癌是一種在臨床上十分常見(jiàn)的嚴(yán)重疾病，在我國(guó)發(fā)病率很高，是排在我國(guó)第4位的常見(jiàn)惡性腫瘤，對(duì)人民生命健康構(gòu)成一種威脅[1]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，小肝癌可以被早期發(fā)現(xiàn)，而小肝癌因其數(shù)目多少可分為單發(fā)和多發(fā)，其數(shù)目的多少及大小會(huì)影響治療方式的選擇及預(yù)后。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，對(duì)小肝癌來(lái)說(shuō)可以達(dá)到臨床治愈的要求。傳統(tǒng)的手術(shù)切除是治療小肝癌的主要治療方式。非解剖性肝切除(non-anatomical hepatectomy，NAP)作為一種傳統(tǒng)的手術(shù)方式沿用至今，具有其優(yōu)勢(shì)。但隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮射頻消融(radiofrequency ablation,RFA)也成為治療小肝癌的另一種優(yōu)選治療方式。對(duì)于單發(fā)小肝癌的治療，國(guó)內(nèi)外對(duì)非解剖性肝切除及經(jīng)皮射頻消融一直存在爭(zhēng)議，本文將展開(kāi)非解剖性肝切除及經(jīng)皮射頻消融對(duì)治療單發(fā)小肝癌的療效進(jìn)行探討。

資料與方法

一、一般資料

選取我院2014年1月至2016年8月收治的單發(fā)小肝癌病人51例，對(duì)照組23例行非解剖性肝切除術(shù)，研究組28例行經(jīng)皮射頻消融術(shù)。對(duì)照組男性 13 例，女性 10 例；年齡 (55.18±6.95) 歲(40～ 70歲)。研究組男性 15 例，女性 13 例；年齡( 56.5±5.70)歲(45～67歲)。兩組病人術(shù)前肝功能主要指標(biāo)、一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：一般情況良好,無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變，肝功能A級(jí)，腫瘤分期為Ⅰa期，無(wú)肝外轉(zhuǎn)移和門靜脈侵犯的直徑≤5 cm的單發(fā)腫瘤，對(duì)照組選擇的病例肝癌位置較表淺或位于肝臟邊緣，研究組選擇的病例肝癌位于肝臟深部或中央。

二、方法

1.對(duì)照組非解剖性肝切除術(shù) 在全麻狀態(tài)下開(kāi)展開(kāi)腹切除術(shù)，選擇平臥位體位，常規(guī)消毒鋪巾之后切口一般采取右肋緣下斜切口或反“L”形切口。逐層進(jìn)入腹部，入腹后對(duì)腫瘤附近臟器情況、腫瘤位置、腫瘤大小等進(jìn)行觀察，探查有無(wú)腹水，大網(wǎng)膜周圍有無(wú)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)，肝臟病變范圍、肝硬化程度及其他臟器情況，根據(jù)術(shù)前CT或MRI影像學(xué)精確定位腫瘤位置。 如需肝門阻斷， 嚴(yán)格控制肝蒂阻斷時(shí)間15 min/次，如需多次肝蒂阻斷，中間需開(kāi)放肝蒂血流，約5 min后再次肝蒂阻斷，根據(jù)腫瘤大小及位置行局部或部分切除，肝斷面仔細(xì)止血、結(jié)扎小膽管，溫鹽水對(duì)腹腔進(jìn)行全面清洗，放置腹腔引流管，逐層關(guān)腹，手術(shù)完成，標(biāo)本送病理科行病理檢查。術(shù)后給予對(duì)癥支持治療。

2.研究組經(jīng)皮射頻消融術(shù) 采用超聲設(shè)備：飛利浦IU22彩色多普勒超聲儀，射頻設(shè)備：北京博萊德光電技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司腫瘤射頻儀。具體過(guò)程：病人仰臥位，開(kāi)放靜脈，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，由麻醉醫(yī)師給予靜脈麻醉并監(jiān)護(hù)手術(shù)全程。對(duì)肝臟進(jìn)行全面掃查，確定目標(biāo)病灶。定位后對(duì)穿刺點(diǎn)及周圍進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，用2%利多卡因?qū)Υ┐厅c(diǎn)局部麻醉、小尖刀開(kāi)皮后，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下取多級(jí)射頻腫瘤消融電極針沿引導(dǎo)線逐層刺入深部病灶內(nèi)，主針進(jìn)入目標(biāo)病灶后通電開(kāi)始消融，局部溫度升高至90 ℃后保持10 min，消融后病灶整體呈高回聲。降溫至42 ℃以下后收回內(nèi)套針，退針。消融治療結(jié)束后再次掃查，肝周及腹腔其他間隙未見(jiàn)明顯無(wú)回聲區(qū)。結(jié)束手術(shù)。術(shù)畢，局部傷口消毒紗布覆蓋，鹽袋加壓包扎。術(shù)中及術(shù)后病人無(wú)特殊不適。

3.觀察指標(biāo) 記錄兩組病人的術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后3 d肝功能主要指標(biāo)，主要包括丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、凝血酶原時(shí)間(PT)和活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)；術(shù)后并發(fā)癥情況(主要有發(fā)熱、腹腔感染、肺部感染、惡心嘔吐、出血、疼痛等)；術(shù)后1、2、3年的無(wú)瘤生存率及總體生存率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組病人術(shù)后3 d血清ALT與AST、凝血功能PT與APTT水平及術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比 研究組病人術(shù)后3 d的血清ALT與AST、PT和APTT水平及術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

二、兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 研究組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(7.1%)明顯低于對(duì)照組(34.8%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.492，P<0.05)，見(jiàn)表2。

三、兩組病人術(shù)后無(wú)瘤生存率及總體生存率對(duì)比 兩組病人1、2、3年無(wú)瘤生存率分別為：對(duì)照組為86.96%、69.57%、56.52%；研究組為85.71%、71.43%、60.71%。1、2、3年總體生存率分別為：對(duì)照組為100%、91.30%、78.26%；研究組為100%、85.71%、75.00%，兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，見(jiàn)表3。

討 論

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)通常來(lái)自具有背景性肝硬化或慢性肝炎(乙型或丙型肝炎)的肝臟,在所有原發(fā)性肝癌中大約有一半發(fā)生在中國(guó)(每年395 000人)[2]。小肝癌屬于早期肝癌，隨著醫(yī)療水平的提高，其診斷和治療得到很大的改善。本次研究納入的病例符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)，即單發(fā)的直徑≤ 5 cm 的病灶，并且不伴有血管及遠(yuǎn)處器官浸潤(rùn)。

手術(shù)切除和經(jīng)皮射頻消融一直是小肝癌治療的爭(zhēng)議點(diǎn)，對(duì)于單發(fā)小肝癌，國(guó)內(nèi)外許多專家也在不斷論證哪種方式能使病人獲益最大。從本研究的結(jié)果來(lái)看，與NAP相比，RFA對(duì)病人肝功能損傷更小、凝血功能影響更小、術(shù)后住院時(shí)間更短、術(shù)后并發(fā)癥更少，這一結(jié)果與許多專家的研究相符[2-6]。本研究發(fā)現(xiàn)1、2、3年的無(wú)瘤生存率及總體生存率并無(wú)明顯差異，這與Chen等[7]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究相符， 而且，他們通過(guò)分析小于3 cm的腫瘤以及3.1～5 cm的腫瘤，兩組之間的1至4年總體生存率和無(wú)瘤生存率也沒(méi)有顯著差異。 Ruzzenente等[8]的生存分析也證實(shí)了對(duì)于單個(gè)HCC小于5 cm的HCC病人，手術(shù)切除和RFA的效果相當(dāng)，總體生存率和無(wú)病生存率差異不明顯。馬智等[9]認(rèn)為，肝切除術(shù)仍是目前根治小肝癌最有效的方法，可完整切除腫瘤，有較好的遠(yuǎn)期存活率。且有專家指出，保留肝組織的NAP可減少圍手術(shù)期并發(fā)癥和術(shù)后肝衰竭的發(fā)生，能夠較好地保留無(wú)瘤的肝臟組織[10-11]。對(duì)于單個(gè)腫瘤沒(méi)有破裂、無(wú)可視癌栓，如果切緣達(dá)到1 cm，NAP是安全有效的，其手術(shù)應(yīng)激的風(fēng)險(xiǎn)也比較低，能更好的維持肝臟儲(chǔ)備功能，可有效預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)[11-14]。但NAP也有其自身的局限。白滿靈等[15]專家指出，原發(fā)性小肝癌病人癌細(xì)胞不斷腫大，肝組織壞死會(huì)嚴(yán)重影響機(jī)體肝功能，且大量研究表明，NAP會(huì)導(dǎo)致肝功能不全等并發(fā)癥的產(chǎn)生。ALT、AST 的水平可以反映肝細(xì)胞損傷程度。由于NAP術(shù)中對(duì)肝門阻斷，肝細(xì)胞組織缺血缺氧壞死，導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶釋放增多進(jìn)入血液，從而使ALT、AST 水平在術(shù)后升高。而RFA 在這些問(wèn)題上就與手術(shù)切除不同，它對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小，易于反復(fù)多次操作，可以有效避免切除過(guò)程中擠壓和觸摸造成的醫(yī)源性轉(zhuǎn)移，對(duì)單發(fā)直徑很小的肝癌，可以達(dá)到局部根治的標(biāo)準(zhǔn)[16]。肝臟還是凝血因子與抗凝物質(zhì)合成的重要場(chǎng)所，對(duì)機(jī)體凝血功能十分重要，HCC等肝臟疾病可對(duì)機(jī)體的凝血功能產(chǎn)生破壞性作用，誘發(fā)凝血功能障礙，導(dǎo)致異常出血或血栓。此外，還有觀點(diǎn)認(rèn)為APTT、PT等凝血相關(guān)指標(biāo)與HCC病人術(shù)后肝功能異常關(guān)系密切，其可作為評(píng)價(jià)肝功能恢復(fù)的重要指標(biāo)[17]。Cucchetti等[18]認(rèn)為對(duì)于非常早期的HCC的小結(jié)節(jié)，RFA比切除術(shù)更具成本效益； 對(duì)于單個(gè)較大的早期肝癌，手術(shù)切除仍是最好的策略。而大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于相對(duì)較小的單個(gè)HCC，選擇RFA代替肝切除作為初始治療時(shí)，具有安全性，治療后有更好的健康相關(guān)生活質(zhì)量[3, 19-20]。

表1 兩組病人術(shù)后3 d血清ALT與AST、PT與APTT水平及術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比

表2 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比(例)

表3 兩組病人術(shù)后無(wú)瘤生存及術(shù)后總體生存情況對(duì)比[例(%)]

由于本研究樣本量太少，結(jié)論存在一定的局限性，還需要多中心大樣本數(shù)據(jù)的研究來(lái)論證。從本研究結(jié)果來(lái)說(shuō)，對(duì)于單發(fā)小肝癌，RFA可以達(dá)到NAP一樣的治療效果，比起NAP，RFA具有更小的創(chuàng)傷性，對(duì)病人肝功能損傷及凝血功能影響更小，能有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減少病人的住院時(shí)間，遠(yuǎn)期的無(wú)瘤生存率及總體生存率無(wú)明顯差異，為病人提供了一種理想的治療方式，值得臨床推廣。