陳曉燕，張愛民，陳祖兵，沈世強(qiáng)

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院肝膽腔鏡外科，湖北 武漢 430060)

肝臟惡性腫瘤在臨床相對(duì)常見，目前主要采取手術(shù)切除進(jìn)行治療，可以顯著提升病人生存率并降低復(fù)發(fā)率，隨著外科手術(shù)發(fā)展以及醫(yī)生對(duì)肝臟病理生理、肝細(xì)胞再生等領(lǐng)域深入研究，使得肝臟外科飛速發(fā)展，但是如何控制并減少肝臟手術(shù)中的出血和縮短手術(shù)時(shí)間一直是肝臟外科關(guān)注的問題[1]。目前臨床控制肝切除術(shù)中血流方法較多，但是理想的控制方法應(yīng)當(dāng)具有徹底阻斷血流、選擇性好、對(duì)全身血流影響小和操作簡(jiǎn)單等幾個(gè)特點(diǎn)，射頻治療將射頻針置入目的區(qū)域通過產(chǎn)生射頻電流進(jìn)而產(chǎn)生熱能，熱能向外周傳導(dǎo),使局部組織蛋白質(zhì)發(fā)生熱凝固變性和壞死，有效殺滅切緣的癌細(xì)胞，還能發(fā)揮明顯的止血效果[2]。為觀察射頻輔助肝切除手術(shù)在臨床的應(yīng)用效果，我們進(jìn)行了回顧性分析，并與常規(guī)手術(shù)進(jìn)行了對(duì)比，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2016年1月至2018年9月我院實(shí)施開腹肝部分切除手術(shù)的128例單發(fā)肝癌病人進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)切除方法分為射頻組和常規(guī)組。

射頻組59例，男性39例、女性20例，年齡(66.8±13.1)歲(42～78歲)，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(23.2±2.4) kg/m2，腫瘤直徑(5.4±2.4) cm，腫瘤位置：左半肝27例、右半肝32例，肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)52例、B級(jí)7例。

常規(guī)組69例，男性45例、女性24例，年齡(64.8±15.0)歲(40～79歲)，BMI (22.8±2.0) kg/m2，腫瘤直徑(5.2±2.3) cm，腫瘤位置：左半肝34例、右半肝35例，肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)59例、B級(jí)10例。

兩組病人的年齡、性別、腫瘤直徑、BMI、肝功能Child-Pugh分級(jí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

二、納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn) ①肝癌病人的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《內(nèi)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第八版中的標(biāo)準(zhǔn)；②病人年齡18～79歲；③均為首次實(shí)施肝臟手術(shù)治療；④均為原發(fā)性肝癌；⑤術(shù)前經(jīng)超聲、CT、MRI及病理學(xué)確診。

2.排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有免疫性疾病者；②伴有全身感染性疾病者；③轉(zhuǎn)移性肝癌者；④既往具有肝臟手術(shù)病史；⑤凝血功能嚴(yán)重障礙者。

三、手術(shù)方法

1.射頻組 術(shù)前給予保肝等支持治療，采取氣管插管全麻，進(jìn)入腹腔探查腫物大小和位置，充分游離后暴露腫物，確定腫瘤切除范圍，先在肝十二指腸韌帶置入肝門阻斷帶，沿著切緣用雙極射頻消融針(LDRF-120S型)對(duì)切緣進(jìn)行射頻消融，2根消融針同時(shí)治療，以便節(jié)省消融時(shí)間，單次治療5 min，間隔2～3 cm射頻一次，讓切緣形成寬2～3 cm射頻壞死帶，沿著這一帶將腫瘤切除，切除的過程中和切除后發(fā)現(xiàn)切緣射頻效果差的區(qū)域可再次治療，對(duì)于大膽管、大血管可以進(jìn)行切斷后結(jié)扎，常規(guī)置入引流管，創(chuàng)面不需對(duì)攏縫合，術(shù)后給予抗炎、保肝以及營(yíng)養(yǎng)支持等治療。

2.常規(guī)組 采取常規(guī)肝切除術(shù)，病人全麻成功后，取自劍突至右的反L型切口，上至劍突外至十二肋逐層切開進(jìn)入腹部，探查后確定腫瘤位置、大小和數(shù)目，解剖肝十二指腸韌帶，建立隧道后置入8F導(dǎo)尿管進(jìn)行肝門預(yù)阻斷，游離肝周韌帶暴露腫塊，據(jù)腫塊邊緣1 cm用電刀電凝劃切線，確定腫塊切除范圍，沿著切線離斷肝臟組織，遇到大血管進(jìn)行結(jié)扎，逐步切除腫瘤組織，肝臟創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血，常規(guī)引流和關(guān)腹，術(shù)后抗炎等支持治療。

四、觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組病人的手術(shù)總出血量、切肝出血量、手術(shù)時(shí)間、切肝時(shí)間、肝門阻斷時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。檢測(cè)并比較兩組病人手術(shù)前、術(shù)后第1、3、7天的血清白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)的變化。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組病人的一般手術(shù)指標(biāo)比較

射頻組的總出血量、切肝出血量、切肝時(shí)間、肝門阻斷時(shí)間均低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組間手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人的一般手術(shù)指標(biāo)比較

二、兩組病人的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

術(shù)前、術(shù)后第1、3、7天，兩組病人的血清ALB、TBIL、ALT測(cè)定值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組病人術(shù)后第1、3天血清ALB較術(shù)前均降低(P<0.05)，兩組病人術(shù)后第1、3、7天TBIL、ALT測(cè)定值較術(shù)前均升高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組病人的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

三、兩組病人的手術(shù)并發(fā)癥比較

射頻組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為16.95%(10/59)，常規(guī)組為23.19%(16/69)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.756，P=0.382)，詳見表3。

表3 兩組病人的手術(shù)并發(fā)癥比較(例)

討 論

原發(fā)性肝癌屬于臨床常見的惡性腫瘤之一，我國(guó)肝癌病人多數(shù)合并有肝硬化或者慢性肝炎，肝臟儲(chǔ)備能力極差，因此肝癌切除手術(shù)是目前出血量大、死亡率高的手術(shù)類型之一，但是大量的輸血會(huì)增加術(shù)后死亡率與并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)也會(huì)造成肝癌病人術(shù)后復(fù)發(fā)[3]。肝臟切除手術(shù)一直是臨床治療肝臟良、惡性腫瘤的首選治療方案，盡管手術(shù)技巧和切除率較以往有了很大提升，但是肝切除手術(shù)中出血一直是外科醫(yī)師面臨的重要問題，手術(shù)創(chuàng)傷造成的機(jī)體免疫抑制也會(huì)導(dǎo)致腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)并對(duì)病人長(zhǎng)期生存產(chǎn)生影響[4]。

目前臨床為了減少手術(shù)過程中出血常用的采取控制肝臟血流法如全肝血流阻斷法或者采取新的手術(shù)器械減少出血如氬氣刀、高壓水刀等方法，但是上述方法操作復(fù)雜，肝斷面的止血效果不理想，均會(huì)出現(xiàn)不同程度肝臟缺血再灌注損傷等不能達(dá)到實(shí)質(zhì)意義的無血肝切除要求[5-6]。肝臟缺血造成了肝臟細(xì)胞自身損傷，同時(shí)造成消化道的損傷，肝門阻斷后引發(fā)門靜脈系統(tǒng)回流受阻，胃腸道發(fā)生靜脈淤血，造成了消化道缺氧、小腸組織有氧代謝障礙，產(chǎn)生活性氧簇，通過脂質(zhì)過氧化、促進(jìn)中性粒細(xì)胞集聚和抑制線粒體功能加快了細(xì)胞能量消耗，造成小腸黏膜損傷，而消化道內(nèi)菌群移位和氧自由基、炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，其會(huì)隨著再灌注門靜脈血流進(jìn)入肝臟，進(jìn)一步加重了肝臟損傷[7-8]。

傳統(tǒng)的鉗夾等方法在手術(shù)過程中離斷肝時(shí)間較射頻輔助短，手術(shù)過程中一般會(huì)在肝門阻斷情況下為了減少肝門阻斷時(shí)間會(huì)快速離斷肝臟，但是射頻凝固則需要燒灼可固化帶，需要有足夠的耐心，因此時(shí)間相對(duì)更長(zhǎng)，在開展的早期一旦手術(shù)醫(yī)師耐心不夠則容易造成出血過多。同時(shí)全肝組織處在缺氧和熱缺血狀態(tài)，影響了病人肝臟功能恢復(fù)，特別是合并肝硬化病人容易出現(xiàn)肝功能不全導(dǎo)致肝衰竭[9-10]。射頻所產(chǎn)生能量主要是由細(xì)胞內(nèi)離子激活造成，主要是由于水分蒸發(fā)造成了凝固壞死，而且雙極射頻設(shè)備在電極間所產(chǎn)生能量流是可以控制的，能夠避免單極設(shè)備所引發(fā)的肝實(shí)質(zhì)過度凝固，而且射頻產(chǎn)生能量通常對(duì)0.5 cm以下的脈管達(dá)到了完全凝固封閉，有效地控制了出血與膽漏的發(fā)生[11]。在進(jìn)行射頻時(shí)每進(jìn)行一次射頻退針要輕柔，防止由于過度用力引發(fā)的出血。射頻針置入目的區(qū)域后通過射頻發(fā)生器產(chǎn)生射頻電流讓組織內(nèi)的分子與粒子產(chǎn)生震蕩和摩擦產(chǎn)生熱能，逐漸向外周傳導(dǎo)后讓局部組織蛋白質(zhì)發(fā)生不可逆性熱凝固壞死，因此在輔助肝臟切除過程中不僅可以殺死切緣的腫瘤細(xì)胞，同時(shí)能夠起到較好的止血效果，更加符合了肝臟外科無血肝切除目的[12]。

我院在實(shí)施手術(shù)過程中總結(jié)了如下操作體會(huì)：第一，在切肝前要盡可能做預(yù)切除線來防止固化后腫瘤邊界手術(shù)中觸診的不明顯，而且為了盡可能保留肝臟組織固化帶一般偏向腫瘤一側(cè)；第二，在進(jìn)行連續(xù)穿刺固化的時(shí)候電極針的布針位置應(yīng)和第一點(diǎn)電極針的位置相連，因此可以重疊固化氣道、更好地止血，同時(shí)在沿著預(yù)切除線分層進(jìn)行消融，電極針每次插入組織內(nèi)的深度要低于3 cm，完成3點(diǎn)的固化后切開能夠縮短手術(shù)時(shí)間；第三，為了保證手術(shù)安全性，對(duì)于3 mm以上的管道可采取結(jié)扎或縫扎，可以采取超聲定位測(cè)量標(biāo)志性血管和較大的分支到肝臟表面距離，靠近較大的血管時(shí)要采取鉗夾分離，避免損傷較大的分支血管；此外在處理靠近第二肝門較大的肝靜脈分支時(shí)應(yīng)嚴(yán)禁使用射頻凝固器，由于血管較大無法達(dá)到固化封閉效果，還會(huì)造成血管內(nèi)血栓形成，因此會(huì)有回流到下腔靜脈的風(fēng)險(xiǎn)。

兩組病人術(shù)后第1、3天血清ALB較術(shù)前均降低，兩組病人術(shù)后第1、3、7天TBIL、ALT測(cè)定值較術(shù)前均升高，但是傳統(tǒng)手術(shù)組指標(biāo)升高更為明顯，說明傳統(tǒng)手術(shù)組對(duì)于肝門阻斷和對(duì)攏縫合后對(duì)肝臟組織損傷尤其是斷面進(jìn)行對(duì)攏縫合導(dǎo)致被牽拉和壓迫肝臟組織造成持續(xù)性傷害，術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶降低相對(duì)緩慢。在并發(fā)癥發(fā)生率方面，兩組統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異不明顯，但是有少數(shù)射頻輔助肝切除組病人也會(huì)發(fā)生肝膿腫與肝衰竭，主要是由于術(shù)中斷面需要保留凝固壞死組織，這部分組織容易誘發(fā)細(xì)菌感染造成膿腫等并發(fā)癥發(fā)生；而對(duì)于肝衰竭的發(fā)生則主要是由于病人常合并有肝臟基礎(chǔ)疾病，肝臟組織硬化，內(nèi)部的血管結(jié)構(gòu)更容易較正常的肝臟組織發(fā)生變化，因此當(dāng)接受射頻輔助治療更容易導(dǎo)致肝硬化組織發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷，誘發(fā)肝衰竭。因此對(duì)于上述病人在處理肝臟斷面時(shí)要保留相對(duì)較薄的凝固壞死組織，合并有嚴(yán)重肝硬化病人則要盡可能縮短射頻輔助治療的時(shí)間、減輕對(duì)肝硬化組織損傷，減少肝衰竭的發(fā)生。

綜上所述，肝癌病人實(shí)施肝切除手術(shù)中采用射頻輔助無血肝切除具有減少手術(shù)出血量及肝門阻斷時(shí)間的作用，只要嚴(yán)格把握好射頻消融的適應(yīng)證，選擇好病例，射頻消融輔助肝切除是安全、有效的治療方法。