吳春曉 ，顧 凱，龔楊明，鄭榮壽，王少明，陳 茹，張思維，施 燕，魏文強(qiáng)，付 晨，赫 捷,5

1.上海市疾病預(yù)防控制中心，慢性非傳染病與傷害防治所腫瘤防治科，上海 200336；

2.國(guó)家癌癥中心，國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院腫瘤登記辦公室，北京 100021；

3.上海市疾病預(yù)防控制中心，慢性非傳染病與傷害防治所，上海 200336；

4.上海市疾病預(yù)防控制中心，上海 200336；

5.國(guó)家癌癥中心，國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸外科，北京100021

根據(jù)世界衛(wèi)生組織下屬國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（International Agency for Research on Cancer，IARC）的全球癌癥統(tǒng)計(jì)（GLOBOCAN 2018）估算，2018年全球結(jié)腸、直腸和肛門惡性腫瘤（以下簡(jiǎn)稱“結(jié)直腸癌”）新發(fā)病例約185萬(wàn)例，位居惡性腫瘤發(fā)病譜的第3位，因結(jié)直腸癌死亡約88萬(wàn)人，位居惡性腫瘤死亡譜的第2位［1］。結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率在許多低收入和中等收入國(guó)家仍在快速增長(zhǎng)，處于流行最高水平的發(fā)達(dá)國(guó)家則呈現(xiàn)出穩(wěn)定或下降的趨勢(shì)［2］。

本研究根據(jù)國(guó)家癌癥中心收集的2015年全國(guó)腫瘤登記地區(qū)的結(jié)直腸癌資料，估計(jì)中國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病和死亡情況，為科學(xué)制定大腸癌預(yù)防和控制策略提供數(shù)據(jù)支撐和參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源

結(jié)直腸癌發(fā)病和死亡數(shù)據(jù)來(lái)源于2018年國(guó)家癌癥中心收集到的全國(guó)501個(gè)登記點(diǎn)的2015年腫瘤登記資料，ICD-10編碼為C18-C21。人口數(shù)據(jù)來(lái)源于國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的第5次和第6次人口普查資料以及中國(guó)2000—2015年全國(guó)人口資料。

1.2 質(zhì)量控制

根據(jù)《中國(guó)腫瘤登記工作指導(dǎo)手冊(cè)》［3］和IARC對(duì)登記數(shù)據(jù)質(zhì)量的有關(guān)要求［4］制定的中國(guó)腫瘤登記年報(bào)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，納入合格的368個(gè)登記點(diǎn)數(shù)據(jù)，覆蓋約3億人口，占全國(guó)2015年年末人口的22.52%。結(jié)直腸癌發(fā)病數(shù)據(jù)整體的病理學(xué)診斷（morphological verification，MⅤ）比例為81.36%，只有死亡醫(yī)學(xué)證明書（death certificate only，DCO）比例為1.48%，死亡發(fā)病比（mortality/incidence ratio，M/I）為0.49。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

根據(jù)納入的腫瘤登記數(shù)據(jù)，計(jì)算按地區(qū)、性別和年齡等組合分類的結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率，結(jié)合對(duì)應(yīng)人口數(shù)據(jù)估算2015年中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病和死亡人數(shù)。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局行政區(qū)劃原則進(jìn)行區(qū)域劃分，按城鄉(xiāng)劃分標(biāo)準(zhǔn)以地級(jí)以上城市為城市地區(qū)，縣或縣級(jí)市為農(nóng)村地區(qū)；按地理位置劃分為東部、中部和西部地區(qū)［5］。中國(guó)人口標(biāo)化率（以下簡(jiǎn)稱“中標(biāo)率”）采用2000年全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)人口結(jié)構(gòu)計(jì)算，世界人口標(biāo)化率（以下簡(jiǎn)稱“世標(biāo)率”）采用1960年Segi’s世界標(biāo)準(zhǔn)人口結(jié)構(gòu)計(jì)算。應(yīng)用SAS 9.4軟件完成數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)直腸癌發(fā)病和死亡概況

估計(jì)2015年全國(guó)新發(fā)結(jié)直腸癌病例38.76萬(wàn)例，占全部惡性腫瘤發(fā)病的9.87%，居發(fā)病瘤譜的第4位，發(fā)病粗率為28.20/10萬(wàn)，中標(biāo)率為18.02/10萬(wàn)，世標(biāo)率為17.81/10萬(wàn)，35～64歲截縮率為27.53/10萬(wàn)，0～74歲累積率為2.12%，死亡/發(fā)病比為0.49。結(jié)直腸癌居男性發(fā)病瘤譜的第4位，女性的第3位，男性的上述各項(xiàng)發(fā)病統(tǒng)計(jì)指標(biāo)均高于女性。

估計(jì)2015年全國(guó)因結(jié)直腸癌死亡約18.71萬(wàn)人，占全部惡性腫瘤死亡的8.01%，居死亡瘤譜的第5位，死亡粗率為13.61/10萬(wàn)，中標(biāo)率為8.21/10萬(wàn)，世標(biāo)率為8.12/10萬(wàn)，35～64歲截縮率為9.47/10萬(wàn)，0～74歲累積率為0.85%。結(jié)直腸癌居男性死亡瘤譜的第5位，女性的第4位，除男性的構(gòu)成比低于女性外，男性的其他各項(xiàng)死亡統(tǒng)計(jì)指標(biāo)均高于女性（表1）。

表1 2015年中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病和死亡情況估計(jì)Tab.1 Estimated incidence and mortality cases and rates of colorectal cancer in China,2015

2.2 地區(qū)比較

按城鄉(xiāng)劃分，中國(guó)男性城市地區(qū)的結(jié)直腸癌發(fā)病世標(biāo)率為24.37/10萬(wàn)，高于農(nóng)村地區(qū)的16.82/10萬(wàn)；城市地區(qū)的死亡世標(biāo)率為11.34/10萬(wàn)，也高于農(nóng)村地區(qū)的8.13/10萬(wàn)；女性的結(jié)直腸癌發(fā)病和死亡的世標(biāo)率均為城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)。

按地理位置劃分，中國(guó)男性東部地區(qū)的結(jié)直腸癌發(fā)病世標(biāo)率為24.83/10萬(wàn)，高于西部地區(qū)的19.82/10萬(wàn)，中部地區(qū)最低為19.14/10萬(wàn)，死亡世標(biāo)率也是東部高于西部，中部最低；女性的結(jié)直腸癌發(fā)病世標(biāo)率也是東部高于西部，中部最低，死亡世標(biāo)率仍以東部最高，但是中部略高于西部，西部最低。以上中部和西部地區(qū)之間的各項(xiàng)指標(biāo)差異均＜1/10萬(wàn)（圖1～2）。

2.3 年齡別分布

結(jié)直腸癌年齡別發(fā)病率和死亡率均隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸增長(zhǎng)，不同性別的增長(zhǎng)趨勢(shì)相似，男性各年齡組率均高于女性。25歲以下各年齡組發(fā)病率均低于1/10萬(wàn)，之后快速升高，在80～84歲組達(dá)到高峰，男性為212.69/10萬(wàn)，女性為153.83/10萬(wàn)。30歲以下各年齡組死亡率均低于1/10萬(wàn)，之后快速升高，在85歲以上組達(dá)到高峰，男性為211.94/10萬(wàn)，女性為139.44/10萬(wàn)（圖3）。

圖1 2015年中國(guó)分地區(qū)男性結(jié)直腸癌發(fā)病和死亡世標(biāo)率比較Fig.1 ASRW of incidence and mortality of colorectal cancer by region in China,male,2015

圖2 2015年中國(guó)分地區(qū)女性結(jié)直腸癌發(fā)病和死亡世標(biāo)率比較Fig.2 ASRW of incidence and mortality of colorectal cancer by region in China,female,2015

圖3 2015年中國(guó)分性別結(jié)直腸癌發(fā)病和死亡年齡別率比較Fig.3 Age-specific rates of incidence and mortality of colorectal cancer by gender in China,2015

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌是中國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病和死亡負(fù)擔(dān)，男性高于女性，城市高于農(nóng)村，東部地區(qū)高于中部和西部地區(qū)。IARC的GLOBOCAN 2018對(duì)全球185個(gè)國(guó)家和地區(qū)的36類癌癥的發(fā)病和死亡情況做出了估計(jì)［1］，對(duì)照本研究的估算結(jié)果顯示，2015年中國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病世標(biāo)率為17.81/10萬(wàn)，低于世界平均水平（19.7/10萬(wàn)），男性的發(fā)病世標(biāo)率為21.21/10萬(wàn)，也低于世界平均水平（23.6/10萬(wàn)），女性的發(fā)病世標(biāo)率為14.54/10萬(wàn)，則高于世界平均水平（8.9/10萬(wàn)）；死亡世標(biāo)率為8.12/10萬(wàn)，低于世界平均水平（8.9/10萬(wàn)），男性的10.01/10萬(wàn)和女性的6.37/10萬(wàn)也均低于世界平均水平（10.8/10萬(wàn)和7.2/10萬(wàn)）。以上指標(biāo)均低于GLOBOCAN對(duì)于2018年中國(guó)平均水平的估計(jì)。本研究和GLOBOCAN都是基于有限真實(shí)世界樣本數(shù)據(jù)對(duì)于總體的估計(jì)，所用的樣本量和統(tǒng)計(jì)模型均不相同。前者納入了更多的登記點(diǎn)，尤其是大腸癌發(fā)病率和死亡率相對(duì)較低的中部和西部地區(qū)資料［5］。GLOBOCAN 2018納入的登記點(diǎn)數(shù)量少，主要為東部地區(qū)，且應(yīng)用的是趨勢(shì)預(yù)測(cè)模型［6］，因而對(duì)于長(zhǎng)期處于增長(zhǎng)趨勢(shì)的大腸癌，可能會(huì)進(jìn)一步拉高未來(lái)3年水平的估計(jì)。

研究認(rèn)為結(jié)直腸癌可被視為社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要標(biāo)志，在經(jīng)歷重大發(fā)展轉(zhuǎn)型的國(guó)家，其發(fā)病率隨著人類發(fā)展指數(shù)（human development index，HDI）的升高而上升［7-8］。2015年中國(guó)結(jié)直腸癌各個(gè)維度的發(fā)病世標(biāo)率均低于高HDI地區(qū)的平均水平（合計(jì)為21.4/10萬(wàn)，男性為25.2/10萬(wàn)，女性為17.8/10萬(wàn)），高于中HDI地區(qū)的平均水平（合計(jì)為7.1/10萬(wàn)，男性為8.6/10萬(wàn)，女性為5.7/10萬(wàn)）［9］。

Arnold等［2］分析全球的結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率趨勢(shì)，劃分了3類與發(fā)展水平相關(guān)的時(shí)間變化模式：①標(biāo)化發(fā)病率和標(biāo)化死亡率在最近10年中都有所上升（包括中國(guó)、俄羅斯和巴西等）；② 標(biāo)化發(fā)病率上升但標(biāo)化死亡率下降（加拿大、英國(guó)、丹麥等）；③標(biāo)化發(fā)病率和標(biāo)化死亡率均下降（美國(guó)、日本和法國(guó)等）。匯總文獻(xiàn)比較近5年中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病和死亡的估算數(shù)據(jù)［10-12］，表明各項(xiàng)世標(biāo)率仍在繼續(xù)增長(zhǎng)。

數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率在50歲以后增長(zhǎng)迅速，到80歲以后到達(dá)頂峰，與世界其它國(guó)家的情況基本相同，結(jié)直腸癌的發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而上升。美國(guó)的腫瘤登記數(shù)據(jù)顯示，在新診斷的結(jié)直腸癌患者中，50歲以下的患者僅占10%。但是不同年齡段人群的發(fā)病率變化趨勢(shì)有所不同，由于結(jié)直腸癌篩查的普及，美國(guó)50歲以上人口接受腸鏡檢查的比例越來(lái)越高，50歲以上人群的結(jié)直腸癌發(fā)病率已經(jīng)有所下降，與此同時(shí)，50歲以下人群的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)［13］。隨著國(guó)內(nèi)結(jié)直腸癌篩查的逐漸普及，篩查對(duì)于結(jié)直腸癌發(fā)病率的影響也值得關(guān)注。

通過(guò)年齡隊(duì)列分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌發(fā)病率的上升主要受到飲食模式、肥胖和生活方式因素的影響，修訂后的世界癌癥研究基金會(huì)/美國(guó)癌癥研究所報(bào)告指出，有令人信服的證據(jù)表明，加工肉類、酒精飲料和身體肥胖會(huì)增加患結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)，而體力活動(dòng)是有保護(hù)作用的（僅限于結(jié)腸）［14］。高消耗的紅肉或加工肉類飲食與結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，但與直腸癌無(wú)關(guān)［15］。中國(guó)最近3次的慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)資料［16-18］顯示，中國(guó)的紅肉日均消耗量和肥胖的比例日趨上升，酒精日均攝入量的控制和身體活動(dòng)的改善卻不顯著。值得注意的是，以上情形大致呈現(xiàn)出男性顯著高于女性、城市高于農(nóng)村、西部高于東部、中部最低的趨勢(shì)，其中紅肉日均消耗量的地區(qū)差異尤其顯著，不過(guò)該指標(biāo)在西部地區(qū)要高于東部地區(qū)，而中部地區(qū)最低，這是否可以解釋西部地區(qū)結(jié)直腸癌發(fā)病水平略高于中部地區(qū)尚不清楚。較發(fā)達(dá)國(guó)家的死亡率下降是因?yàn)橛行У闹委熀涂祻?fù)措施改善了結(jié)直腸癌患者的生存率，中國(guó)17個(gè)腫瘤登記點(diǎn)2003—2015生存資料的匯總研究顯示，中國(guó)結(jié)直腸癌患者的生存率也在持續(xù)改善，其年齡標(biāo)化5年相對(duì)生存率以每年2.9%的速率上升，2012—2015年觀察病例可達(dá)到56.9%［19］。

以人群為基礎(chǔ)的篩查是結(jié)直腸癌防治的重要手段，以美國(guó)和日本為代表的發(fā)達(dá)國(guó)家在20世紀(jì)90年代開(kāi)始實(shí)施的人群篩查和早期發(fā)現(xiàn)計(jì)劃，對(duì)結(jié)直腸癌的死亡率和發(fā)病率產(chǎn)生了影響，從而呈現(xiàn)下降趨勢(shì)［14,20］。浙江和上海等地也陸續(xù)開(kāi)展了社區(qū)居民大腸癌篩查項(xiàng)目，并取得了一定效果［21-23］，值得推廣，以快速提升中國(guó)結(jié)直腸癌患者的生存率，降低死亡率。

本研究的結(jié)果是基于符合標(biāo)準(zhǔn)的368個(gè)腫瘤登記點(diǎn)數(shù)據(jù)的匯總和估算，具有代表性，但也存在局限性。腫瘤登記中存在的漏報(bào)或者數(shù)據(jù)滯后等情況都會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響，與過(guò)去年度之間的比較尚缺乏可比性驗(yàn)證。隨著未來(lái)中國(guó)腫瘤登記覆蓋數(shù)量和數(shù)據(jù)質(zhì)量的提高，相應(yīng)研究結(jié)果將更加準(zhǔn)確。