高婧雅，謝炎，李俊杰

1天津醫(yī)科大學(xué)一中心臨床學(xué)院，天津 300000；2天津市南開醫(yī)院；3天津市第一中心醫(yī)院

腸道微生態(tài)近年被稱為人體最大的“被遺忘的器官”，同時也是機體所處最密切的外環(huán)境，具有代謝、營養(yǎng)和免疫屏障功能，對很多疾病的發(fā)生和發(fā)展過程中起到重要作用[1～3]，目前已成為國內(nèi)外研究的熱點。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)直接影響消化道解剖、生理，易造成腸道微生態(tài)紊亂[4]，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生腹瀉、腹脹、消化不良等胃腸道癥狀[5]。同時研究[6～8]表明，腸道微生態(tài)與年齡密切相關(guān)。但目前研究不同年齡患者良性膽囊疾病LC后腸道微生態(tài)的特點及變化趨勢的文獻較少，為了進一步了解年齡與膽囊切除術(shù)后患者腸道微生態(tài)變化的相關(guān)性，我們采用細菌培養(yǎng)法檢測不同年齡膽囊切除患者手術(shù)前后腸道優(yōu)勢菌群，并進行比較分析，探討不同年齡患者的腸道菌群變化，旨在為患者提供更加特異性的干預(yù)措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年3月～2016年12月天津市南開醫(yī)院擇期行LC的良性膽囊疾病患者126例，其中膽囊結(jié)石45例，慢性膽囊炎39例(合并膽囊息肉5例)，急性膽囊炎30例(包括慢性膽囊炎急性發(fā)作)，單純膽囊息肉樣變12例。排除膽囊惡性疾病、年齡<18歲、術(shù)前合并其他胃腸道慢性疾病、外科技術(shù)性并發(fā)癥者、長期服用明確導(dǎo)致胃腸道功能紊亂藥物及失訪的患者。所有患者按年齡分為青年組(<45歲)、中年組(45～60歲)、老年組(>60歲)。青年組37例，男18例，女19例；年齡(35.11±7.07)歲；BMI(21.66±2.14)kg/m2；術(shù)前血清白蛋白(48.93±9.18)g/L；手術(shù)時間(29.56±19.91)min；隨防時間(43.16±12.87)d。中年組70例，男31例，女39例；年齡(52.50±3.70)歲；BMI(22.36±2.28)kg/m2；血清白蛋白(48.93±9.18)g/L；手術(shù)時間(36.56±14.91)min；隨防時間(37.18±9.77)d。老年組19例，男9例，女10例；年齡(67.81±5.07)歲；BMI(23.12±2.09)kg/m2；血清白蛋白(44.23±11.65)g/L；手術(shù)時間(39.56±27.91)min；隨防時間(42.45±13.43)d。研究對象所有標(biāo)本的采集均經(jīng)過患者本人或家屬同意，并獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 腸道菌群檢測方法 研究對象均于術(shù)前3 d和第1次隨訪時(術(shù)后3～4周)，留取自然排出新鮮糞便1 g左右，置于厭氧罐中，30 min內(nèi)送檢。通過糞便細菌培養(yǎng)法檢測糞便優(yōu)勢菌雙歧桿菌(Lgg)、乳酸菌(Lac)、大腸桿菌(E.coli)和腸球菌(Ecc)[9]。具體方法如下：①稱取30 min內(nèi)送檢的新鮮糞便0.5 g(液體便0.5 mL)。②按照10倍稀釋法連續(xù)稀釋8次：編號1～8號試管，分別加入4.5 mL的0.9%NaCl溶液，將稱取的0.5 g糞便加入1號試管，充分振蕩，取0.5 mL混合液加入2號試管，按此方法倍比稀釋8次。③取不同稀釋度液體100 μL分別接種到BBL瓊脂(雙歧桿菌)、Lbs瓊脂(乳酸菌)、伊紅美藍瓊脂(大腸桿菌)和疊氮鈉-結(jié)晶紫-七葉苷瓊脂(腸球菌)培養(yǎng)基上。④厭氧菌37 ℃下培養(yǎng)48～72 h，需氧菌37 ℃下培養(yǎng)48 h。⑤菌株鑒定：根據(jù)培養(yǎng)基菌落形態(tài)特征進行革蘭染色鑒定，厭氧菌進行耐氧試驗后鑒定。⑥菌落計數(shù)：按平板活菌計數(shù)法計數(shù)，結(jié)果表示為每克樣本菌落形成單位(cfu/g)。

2 結(jié)果

2.1 各組手術(shù)前后Lgg、Lac、E.coli、Ecc計數(shù)比較 手術(shù)前后Lgg、Lac、E.coli、Ecc計數(shù)比較見表1。

表1 各組手術(shù)前后Lgg、Lac、E.coli、Ecc計數(shù)比較

注：與同組術(shù)前比較，*P均<0.05。

2.2 各組手術(shù)前后Lgg、Lac、E.coli、Ecc計數(shù)差值比較 各組手術(shù)前后Lgg、Lac、E.coli、Ecc計數(shù)差值比較見表2。

表2 各組手術(shù)前后Lgg、Lac、E.coli、Ecc計數(shù)差值比較

注：與青年組比較，aP<0.05；與中年組比較，bP<0.05。

3 討論

人體腸道微生態(tài)是由數(shù)量龐大的腸道菌群組成，與人體構(gòu)成了密不可分的共生關(guān)系[1，10]。腸道菌群之間相互制約、相互依存，在種類和數(shù)量上與人體之間處于動態(tài)平衡，具有屏障、消化、代謝、免疫以及促進上皮細胞生長與分化等諸多功能，如果平衡被破壞，菌群失調(diào)將會導(dǎo)致相應(yīng)疾病[11,12]。研究[13～15]表明，腸道微生物庫在與人體共生的過程中，人體的內(nèi)因或者外因共同影響著腸道菌群的定植能力及其組成的多樣性，同時影響微生態(tài)平衡，這些因素包括手術(shù)致解剖生理改變、年齡、健康狀況、藥物和飲食習(xí)慣等。膽囊具有濃縮和儲存膽汁的作用,膽汁中的膽酸是影響腸道微生態(tài)的重要物質(zhì)，其在腸道經(jīng)Lgg、Lac等厭氧菌脫離形成去氧膽酸鹽，而去氧膽酸鹽具有抑制需氧桿菌生存、維持厭氧菌優(yōu)勢分布的作用[16]。然而，膽囊切除患者的膽酸分泌量受限，不能生成足量的去氧膽酸鹽，進而使菌群中厭氧菌大量繁殖，導(dǎo)致腸道微生態(tài)紊亂。本研究發(fā)現(xiàn)3組患者膽囊切除術(shù)后均出現(xiàn)了不同程度的腸道菌群變化，表現(xiàn)為Lgg、Lac數(shù)量減少，E.coli、Ecc數(shù)量增加。上述結(jié)果與以往關(guān)于膽囊切除導(dǎo)致腸道微生態(tài)紊亂的報道一致[4]。此時，紊亂的腸道微生態(tài)構(gòu)成的屏障作用被削弱，易導(dǎo)致細菌易位，引起腹瀉癥狀；消化吸收功能減弱，導(dǎo)致腹脹、便秘、呃逆、消化不良等癥狀；如果腸道菌群長期處于失調(diào)狀態(tài)，可引起腸易激綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病以及結(jié)直腸惡性腫瘤等疾病[12]。此外，代謝性疾病，如糖尿病、肥胖、脂肪肝以及免疫學(xué)疾病，如關(guān)節(jié)炎等也與腸道微生態(tài)紊亂有關(guān)[11]。

目前，我國正逐漸步入老齡化社會，膽囊相關(guān)疾病是老年患者的常見病。隨著我國腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展和普及，老年患者在膽囊結(jié)石、膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中所占比例大幅增加。老年患者相比青、中年患者，面臨的心、肺功能較差，多合并其他全身疾病等問題，可以通過更加謹(jǐn)慎有效的手術(shù)技巧、嚴(yán)密的術(shù)后麻醉監(jiān)護、專業(yè)的術(shù)后護理來降低手術(shù)風(fēng)險和促進術(shù)后恢復(fù)。但以往老年患者膽囊切除術(shù)后腸道菌群失調(diào)和膽囊疾病相關(guān)癥狀在術(shù)后的改善沒有得到足夠重視。本研究顯示，老年組較中年組、青年組腸道菌群變化更加顯著，表明隨著年齡的增長，患者腸道微生態(tài)受LC手術(shù)的影響增大，導(dǎo)致腸道微生態(tài)紊亂的程度加重。值得注意的是，雖然老年患者腸道微生態(tài)所受影響大、紊亂程度高，但部分文獻報道，老年患者術(shù)后腹瀉癥狀較青中年患者輕，可能尚有其他因素導(dǎo)致LC術(shù)后腹瀉，如膽汁分泌不足引起脂肪不能完全吸收進而導(dǎo)致腹瀉、膽汁酸吸收障礙進入腸道刺激胃黏膜等[17]。但老年LC術(shù)后患者腸道微生態(tài)紊亂更加嚴(yán)重是明確的，同時老年患者多合并糖尿病、脂肪肝、肥胖等代謝性疾病，且隨著年齡增加，出現(xiàn)結(jié)腸炎甚至腫瘤、關(guān)節(jié)炎的概率越高。因此，老年患者采取有效措施預(yù)防和治療腸道微生態(tài)紊亂不僅可以提高術(shù)后生活質(zhì)量，而且可以避免相關(guān)疾病，改善遠期預(yù)后。此外，老年患者因營養(yǎng)狀態(tài)較中青年患者差，這可能更容易導(dǎo)致LC后腸道微生態(tài)紊亂的發(fā)生。目前，關(guān)于預(yù)防和治療LC術(shù)后微生態(tài)紊亂的報道很多，以口服或灌腸方式補充腸道微生態(tài)制劑為主。其活菌成分可直接補充腸道生理有益菌，在腸道黏膜形成保護屏障，并抑制需氧菌生長，重塑趨于平衡的腸道微生態(tài)環(huán)境。微生態(tài)制劑能促進膽囊切除術(shù)后患者的腸道分泌型免疫球蛋白A的分泌，重塑腸道免疫屏障[18]。同時，腸道微生態(tài)制劑在促進營養(yǎng)物質(zhì)消化吸收作用得到肯定，特別是老年患者消化不良、便秘或慢性腹瀉等療效顯著。甚至有報道認(rèn)為在術(shù)前腸道準(zhǔn)備時即使用腸道微生態(tài)制劑，從而減少術(shù)中感染風(fēng)險和術(shù)后抗生素使用，并促進術(shù)后早期排氣、排便[19]。本研究中，由于老年組LC術(shù)后腸道菌群失調(diào)較中、青年組嚴(yán)重，且表現(xiàn)為Lgg和Lac等益生菌減少，因此腸道微生態(tài)制劑應(yīng)注重制劑種類和劑量對不同人群的針對性，以獲得更好療效。

總之，膽囊切除可以導(dǎo)致患者術(shù)后腸道微生態(tài)失調(diào)，表現(xiàn)為Lgg、Lac減少，E.coli、Ecc增加，四種腸道細菌在手術(shù)前后變化量隨著患者年齡增加更加顯著。老年患者術(shù)后應(yīng)在定期復(fù)查糞便菌群分布基礎(chǔ)上，根據(jù)檢測結(jié)果采取特異性、個體化干預(yù)措施。