張強(qiáng)，解鳳陽(yáng)，欒德恒，韓杰

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，濟(jì)南 250012

慢性化膿性中耳炎(CSOM)和中耳膽脂瘤均是中耳炎的常見(jiàn)類(lèi)型[1]，也是耳鼻喉科常見(jiàn)的臨床疾病，主要臨床表現(xiàn)為間斷性耳流液及聽(tīng)力下降等，嚴(yán)重者可影響患者的生活質(zhì)量。根治性的中耳乳突手術(shù)是徹底清除病變的主要方法，但對(duì)于急性發(fā)作期患者或暫不具備手術(shù)條件的患者，抗菌藥物治療仍是緩解癥狀的重要手段。選用敏感的抗生素對(duì)提高中耳炎患者藥物治療療效及減輕病患痛苦有重要意義。不同地區(qū)CSOM及中耳膽脂瘤檢出病原菌種類(lèi)有所不同，且受抗生素濫用等影響，病原菌的耐藥性也隨時(shí)間發(fā)展不斷增強(qiáng)。本研究回顧性分析108例中耳炎患者患耳分泌物病原菌分布及耐藥情況，旨在為中耳炎抗菌藥物的合理治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年7～12月山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院收治的中耳炎患者108例，男50例，女58例；年齡8～82(47.31±14.27)歲；發(fā)病時(shí)間3個(gè)月～50余年；CSOM患者62例，中耳膽脂瘤46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①常居于山東地區(qū)的活動(dòng)期CSOM及中耳膽脂瘤患者，患耳可見(jiàn)分泌物附著；②排除外耳道膽脂瘤、中耳或外耳腫瘤、分泌性中耳炎等其他耳部疾病，無(wú)其他特殊嚴(yán)重的感染性疾?。虎廴炕颊呒韧械味蛉響?yīng)用抗生素，但取樣前3天內(nèi)未應(yīng)用抗生素；④患者及家屬同意進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，不涉及倫理學(xué)問(wèn)題。

1.2 患耳分泌物病原菌菌株培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗(yàn) 借助耳科顯微鏡或耳鼻喉醫(yī)用額鏡，首先用酒精棉球消毒患耳耳廓及外耳道可能接觸的皮膚，于外耳道口置入無(wú)菌耳鏡，無(wú)菌耳棉拭子深入外耳道深部蘸取鼓膜周?chē)蚬氖覂?nèi)分泌物(若患者為雙耳病變，僅留取分泌物較多一側(cè))，常溫下保存，30 min內(nèi)送檢。將送檢的標(biāo)本接種于3個(gè)培養(yǎng)基平板(血平板、中國(guó)藍(lán)平板、萬(wàn)古巧克力平板)，培養(yǎng)過(guò)夜(18～24 h)，第2天看有無(wú)菌落生長(zhǎng)。對(duì)可疑菌落再次挑取菌落接種培養(yǎng)過(guò)夜后，經(jīng)革蘭染色鏡檢，利用梅里埃的質(zhì)譜儀對(duì)菌株作培養(yǎng)鑒定，菌量足夠且鏡檢白細(xì)胞>2+的情況下，利用梅里埃的vitekII對(duì)菌株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患耳分泌物病原菌培養(yǎng)鑒定結(jié)果 108例中耳炎患者中80例檢出病原菌，培養(yǎng)出病原菌86株(6例患者培養(yǎng)出2種病原菌)，其中細(xì)菌77株(89.5%)、真菌9株(10.5%)；44例CSOM患者檢出病原菌，其中革蘭陽(yáng)性菌19株[金黃色葡萄球菌12株、凝固酶陰性葡萄球菌7株(表皮葡萄球菌2株、山羊葡萄球菌3株、路鄧葡萄球菌1株、人葡萄球菌1株)]，革蘭陰性菌21株[銅綠假單胞菌14株、其他革蘭陰性菌7株(變形桿菌2株、大腸埃希菌2株、粘質(zhì)沙雷菌2株、肺炎克雷伯菌1株)]，真菌7株(黑曲霉菌5株、近平滑假絲酵母菌2株)；36例中耳膽脂瘤患者檢出病原菌，其中革蘭陽(yáng)性菌22株[金黃色葡萄球菌15株、凝固酶陰性葡萄球菌4株(表皮葡萄球菌2株、頭狀葡萄球菌2株)、其他革蘭陽(yáng)性菌3株(杰氏棒狀桿菌1株、四鏈球菌1株、草綠色鏈球菌1株)]，革蘭陰性菌15株[銅綠假單胞菌7株、其他革蘭陰性菌8株(變形桿菌2株、大腸埃希菌3株、鮑曼不動(dòng)桿菌1株、肺炎克雷伯菌1株、陰溝腸桿菌1株)]，真菌2株(黑曲霉菌1株、近平滑假絲酵母菌1株)。

2.2 革蘭陽(yáng)性菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果 由于凝固酶陰性葡萄球菌耐藥性相對(duì)較低，其他種類(lèi)病原菌較少，因此主要分析金黃色葡萄球菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果，27株金黃色葡萄球菌藥敏結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 27株金黃色葡萄球菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果(%)

2.3 革蘭陰性菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果 21株銅綠假單胞菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表2，15株其他革蘭陰性菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表3。

表2 21株銅綠假單胞菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果(%)

表3 15株其他革蘭陰性菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果(%)

3 討論

CSOM和中耳膽脂瘤是耳鼻咽喉科常見(jiàn)的感染性疾病，其發(fā)病與細(xì)菌感染密切相關(guān)[2]，抗菌藥物治療和手術(shù)是治療該類(lèi)疾病的主要方法，精準(zhǔn)的抗菌藥物選擇對(duì)提高抗生素的療效具有重要作用，病原菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)?zāi)軌驇椭覀冞x用合理的抗菌藥物。不同地域的慢性中耳炎患者病原菌檢出可能會(huì)有差異，隨著環(huán)境的改變及許多不合理廣譜抗生素的應(yīng)用，慢性中耳炎的主要病原菌也可能隨之發(fā)生變化，且更容易產(chǎn)生耐藥性[3,4]。不同報(bào)道中常見(jiàn)病原菌稍有不同。比如國(guó)外學(xué)者[5,6]統(tǒng)計(jì)安哥拉、巴基斯坦、韓國(guó)等地慢性中耳炎病原菌以銅綠假單胞菌、變形桿菌等為主要病原菌，其次為金黃色葡萄球菌，而印度專(zhuān)家報(bào)道[7]稱(chēng)當(dāng)?shù)芈灾卸撞≡糟~綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌最為常見(jiàn)。吳學(xué)文等[8]綜合分析1991～2015年我國(guó)國(guó)內(nèi)50篇文獻(xiàn)中7 426例CSOM患者病原菌檢測(cè)結(jié)果，結(jié)果顯示金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、銅綠假單胞菌和變形桿菌為最常見(jiàn)的4種病原菌，且隨著時(shí)間的推移，真菌檢出率、革蘭陽(yáng)性菌檢出比例和凝固酶陰性葡萄球菌檢出率存在增高的趨勢(shì)。

本研究發(fā)現(xiàn)，CSOM和中耳膽脂瘤患者病原菌檢出率無(wú)明顯差別，中耳膽脂瘤患者檢出率最高的病原菌為金黃色葡萄球菌，而COSM患者檢出率最高的是銅綠假單胞菌。這與以往其他報(bào)道略有不同，顧興智等[9]報(bào)道新疆地區(qū)CSOM患者檢出率為革蘭陽(yáng)性菌較多，膽脂瘤患者中革蘭陰性菌檢出率較高；呂蕓等[10]報(bào)道甘肅地區(qū)COSM患者和中耳膽脂瘤患者病原菌均為革蘭陽(yáng)性菌較多，但中耳膽脂瘤組革蘭陰性菌所占比例相對(duì)較高。

對(duì)常見(jiàn)的病原菌進(jìn)行藥敏結(jié)果的統(tǒng)計(jì)分析，金黃色葡萄球菌的藥敏結(jié)果顯示慶大霉素、利福平、奎奴普丁/達(dá)福普汀、苯唑西林、萬(wàn)古霉素、復(fù)方新諾明、利奈唑胺等藥物敏感性較高，臨床上推薦選用；紅霉素、青霉素G等藥物敏感性不足30%，不宜作為首選藥物。銅綠假單胞菌的藥敏結(jié)果顯示哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、哌拉西林、亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢他啶等藥物敏感性較高，可以在臨床中選用。另一方面，由于銅綠假單胞菌主動(dòng)外排泵、膜孔蛋白缺失及鈍化酶產(chǎn)生等耐藥機(jī)制存在[11]，其對(duì)阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀、復(fù)方新諾明、一二代頭孢、頭孢曲松、頭孢噻肟等藥物天然耐藥[12]，應(yīng)避免使用。其他類(lèi)型革蘭陰性菌藥敏結(jié)果與銅綠假單胞菌類(lèi)似，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南、頭孢吡肟、頭孢他啶等藥物敏感性較好。

在本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)兩株甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)，這在既往報(bào)道中并不多見(jiàn)，但近年來(lái)MRSA檢出率有增高趨勢(shì)[13,14]，可能與患者既往反復(fù)應(yīng)用抗生素治療有關(guān)。MRSA對(duì)除頭孢洛林外的所有β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素均耐藥，但本研究發(fā)現(xiàn)的兩株MRSA對(duì)復(fù)方新諾明、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、四環(huán)素類(lèi)藥物和喹諾酮類(lèi)藥物均敏感，臨床可以選用。

在檢出病原菌種類(lèi)大致相同的情況下，不同時(shí)期統(tǒng)計(jì)藥敏結(jié)果不同。早在1996年Brook等[15]根據(jù)樣本分析慶大霉素是治療CSOM最有效的藥物，2001年Oni等[16]根據(jù)藥敏結(jié)果推薦青霉素作為CSOM的首選藥物，到了2012年Afolabi等[17]分析結(jié)果顯示環(huán)丙沙星是CSOM治療的最有效的藥物。而從我們本次的研究中可以看出，現(xiàn)在的藥物敏感性與之前又有變化，青霉素、環(huán)丙沙星等藥物敏感性相對(duì)較差，這可能與近些年臨床應(yīng)用較多之后產(chǎn)生耐藥性有關(guān)，而慶大霉素等氨基糖苷類(lèi)敏感性較好，可能與其潛在的耳毒性導(dǎo)致臨床應(yīng)用較少有關(guān)。因此，隨著時(shí)代的發(fā)展以及抗生素的應(yīng)用習(xí)慣，病菌的耐藥性在不斷發(fā)生變化，我們?cè)谥委熒弦矐?yīng)該順應(yīng)這種變化。病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)?zāi)軌蛎鞔_患者的病原菌，選擇出最合適的抗菌藥物，有效的提升藥物的療效，最大限度的改善患者癥狀、減少患者病痛。有條件的情況下，建議進(jìn)行微生物學(xué)的培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。但即便如此，考慮到病原菌培養(yǎng)耗時(shí)較長(zhǎng)、程序較為復(fù)雜、費(fèi)用較貴，目前的醫(yī)療條件下，無(wú)法滿足大量的門(mén)診病人均行病原菌培養(yǎng)檢查，因此經(jīng)驗(yàn)性的抗菌藥物選用仍然非常重要。但由于病原菌種類(lèi)的變化及細(xì)菌耐藥性的變化，不同時(shí)期有效的抗生素選擇可能不同。

總之，CSOM和中耳膽脂瘤患耳內(nèi)分泌物病原菌均以金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌最多見(jiàn)，不同病原菌對(duì)常用抗菌藥物敏感性不同，建議依據(jù)病原菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果合理選用抗生素。