江莉英

（江蘇省江陰市南閘醫(yī)院超聲科 江蘇 無錫 214405）

子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyp，EP）是婦科常見子宮良性疾病，主要是雌激素刺激內(nèi)膜基底層局限性過度增生，形成向?qū)m腔的帶蒂突出物，內(nèi)含少量間質(zhì)、內(nèi)膜腺體和血管等[1]。EP 臨床主要表現(xiàn)是不規(guī)則的陰道出血、月經(jīng)量異常、經(jīng)期延長(zhǎng)、腹痛等，育齡期婦女還表現(xiàn)為不孕，是導(dǎo)致異常子宮出血的常見因素，嚴(yán)重威脅女性生活質(zhì)量和生育質(zhì)量。資料顯示，EP 發(fā)生率高達(dá)30%左右，其中約2%左右可發(fā)生惡性變[2]。因此，早期診斷EP 對(duì)患者的治療以及預(yù)后具有重要臨床價(jià)值。宮腔鏡檢查、診斷性刮宮等是臨床診斷EP 的常用手段，具有較高的診斷價(jià)值，但這些手段具有創(chuàng)傷性，且重復(fù)性較差、視野模糊等。近年來，隨著超聲技術(shù)及設(shè)備發(fā)展，彩色多普勒超聲檢查具有顯像清晰、無創(chuàng)及重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛用于子宮疾病的診斷檢查[3,4]。本研究擬分析經(jīng)腹超聲（transabdominal color doppler ultrasoun，TACDS）和經(jīng)陰道超聲（transvagina color doppler uhrasonography，TVCDS）診斷EP 的臨床價(jià)值，為患者的早期診斷及治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年4 月—2020 年1 月120 例擬診斷為EP 患者作為本研究的對(duì)象，年齡26～61歲，平均（41.53±9.87）歲；體重指數(shù)為18 ～27kg/m2，平均為（22.96±2.47）kg/m2；病程4 ～24 個(gè)月，平均（13.48±5.23）個(gè)月；臨床表現(xiàn)：不規(guī)則陰道出血62 例，經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)量多23例，絕經(jīng)后陰道出血21 例，不孕癥14 例。所有患者均行TACDS 和TVCDS 檢查，并于月經(jīng)干凈3 ～7 天行宮腔鏡診刮術(shù)，EP 診斷以病理檢查為診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究經(jīng)南閘醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，并和患者簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①臨床表現(xiàn)符合EP；②均行TACDS 和TVCDS 檢查；③月經(jīng)干凈3 ～7 天行宮腔鏡診刮術(shù)，送檢病理；④自愿加入研究，并簽署同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①妊娠、盆腔炎、陰道炎等；②認(rèn)知、理解能力障礙，檢查依從性差；③惡性腫瘤、卵巢腫瘤、血液系統(tǒng)疾病等；④臨床資料欠缺。

1.4 方法

彩色多普勒超聲儀器為GE 公司生產(chǎn)，型號(hào)為voluson E8，經(jīng)腹探頭頻率為3.5MHz，經(jīng)陰道探頭頻率為5 ～7.5MHz。TACDS 檢查：患者檢查前飲溫開水600 ～800ml，憋尿后保證膀胱適度充盈，囑患者仰臥于檢查床上，將耦合劑適量涂抹于GE 超聲探頭上，從下腹部恥骨聯(lián)合上緣處掃描檢查，依照順序，多角度、多切面掃描卵巢、子宮、輸卵管、盆腔等，重點(diǎn)觀察子宮大小、形狀、子宮內(nèi)膜厚度以及有無積液等。TVCDS 檢查：囑患者排盡尿液，取膀胱截石位，將適量耦合劑涂抹于超聲探頭上，然后套上無菌的安全套，并將適量耦合劑均勻涂抹在安全套上，緩慢將探頭置入陰道，密切貼合子宮頸以及后穹窿，轉(zhuǎn)動(dòng)探頭，掃描角度為200°～220°，觀察子宮形狀、大小及宮腔團(tuán)塊等，并測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度和子宮大小，并觀察子宮內(nèi)膜局部的血流以及子宮雙側(cè)附件情況等，重點(diǎn)觀察內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜回聲以及宮腔團(tuán)塊回聲等。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察宮腔鏡診刮病理結(jié)果，比較TACDS、TVCDS 以及TACDS+TVCDS 診斷EP 的準(zhǔn)確率、特異度和靈敏度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0 軟件處理，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

120 例疑似EP 患者中，經(jīng)病理診斷，EP 為106 例，其他子宮內(nèi)膜病變14 例，其中內(nèi)膜增厚5 例，粘膜下肌瘤4 例，內(nèi)膜炎2 例，內(nèi)膜過度增生2 例，內(nèi)膜癌1 例。

2.2 診斷符合率比較

TVCDS 和TACDS+TVCDS 診斷符合率分別為93.08%和96.15%，均高于TACDS 診斷符合率（84.62%）（P＜0.05），而TVCDS 和TACDS+TVCDS 診斷符合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 B 超不同途徑診斷符合率比較

2.3 EP 診斷特異度和靈敏度比較

TACDS 診斷EP 的特異度57.14%（8/14），TVCDS 診斷EP 特異度78.57%（11/14），TACDS+TVCDS 診斷EP 特異度為85.71%（12/14），三種B 超途徑診斷EP 特異度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.202，P=0.202）。TVCDS和TACDS+TVCDS 診斷EP 靈敏度分別為93.40%（99/106）和97.17%（103/106），均高于TACDS 診斷EP 的靈敏度（84.91%，90/106）（χ2=11.142，P=0.004），而TVCDS和TACDS+TVCDS 診斷EP 靈敏度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.679，P=0.195）。見表2。

表2 B 超不同途徑診斷EP 特異度和靈敏度比較

3 討論

EP 多發(fā)病于35 歲以上人群，隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率亦逐步增高，多因雌激素濃度過高、慢性炎癥等引起子宮內(nèi)膜的纖維組織和腺體增生，形成向?qū)m腔生產(chǎn)的帶蒂隆起物。EP 分為功能性息肉和非功能性息肉，前者對(duì)雌孕激素均有生理反應(yīng)，后者僅對(duì)雌激素有反應(yīng)，可影響正常子宮收縮，不利胚胎正常著床，導(dǎo)致不孕，嚴(yán)重可發(fā)生惡性變，形成子宮內(nèi)膜癌，威脅女性生命安全[5]。因此，臨床重視早期EP 的診治，避免其對(duì)患者的身心健康和預(yù)后產(chǎn)生不利影響。宮腔造影雖是婦科診斷EP 的常用方法，但輻射性強(qiáng)、圖像不清晰、分辨率不高等，導(dǎo)致診斷結(jié)果不理想；宮腔鏡診刮術(shù)可在直視下觀察子宮腔及內(nèi)膜情況，且可取組織進(jìn)行病理檢查，是診治EP 的有效方法，但該法屬侵襲性操作，增加患者痛苦[6]。故無創(chuàng)的超聲檢查是EP 診斷的首選影像學(xué)方法。

彩色多普勒超聲檢查是一種無創(chuàng)影像學(xué)診斷方法，分為TACDS、TVCDS 和經(jīng)直腸超聲等三種檢查方法，各有優(yōu)缺點(diǎn)，其中TACDS、TVCDS 是較為常用的檢查方法。本研究顯示，TVCDS 和TACDS+TVCDS 診斷符合率分別為93.08%和96.15%，均高于TACDS 診斷符合率（84.62%），而TVCDS和TACDS+TVCDS診斷符合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明TVCDS 診斷子宮病變的效果優(yōu)于TACDS。TACDS 操作簡(jiǎn)單，具有靈活度高、超聲穿透性強(qiáng)以及掃描范圍較廣等特點(diǎn)，但檢查時(shí)要求患者飲水、憋尿，保持膀胱充分充盈，且受腹壁脂肪厚度、子宮位置、腸管氣量、雙附件形態(tài)及結(jié)構(gòu)等影響，容易導(dǎo)致漏診或者誤診[7]。TVCDS 超聲探頭頻率為5 ～7.5MHz，可較TACDS 提高分辨率，采集更加清晰圖像，且超聲探頭密切貼合后穹窿，可更為清晰顯示宮腔結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜回聲等，不受子宮位置、腸管氣量等影響[8]。TVCDS 和TACDS+TVCDS 診斷符合率比較無明顯差異，是否與樣本量較少有關(guān)，有待后續(xù)研究。

病理檢查是診斷EP 的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究病理結(jié)果顯示，120 例疑似EP 患者中，經(jīng)病理診斷，EP 為106 例，其他子宮內(nèi)膜病變14 例，其中內(nèi)膜增厚5 例，粘膜下肌瘤4 例，內(nèi)膜炎2 例，內(nèi)膜過度增生2 例，內(nèi)膜癌1 例，說明臨床高度懷疑為EP 的診斷仍需進(jìn)一步的輔助檢查。本研究表明，TACDS、TVCDS、TACDS+TVCDS 診斷EP 特異度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而TVCDS 和TACDS+TVCDS 診斷EP 靈敏度分別為93.40%和97.17%，均高于TACDS診斷EP 的靈敏度（84.91%），提示TVCDS診斷EP的效果優(yōu)于TACDS，與既往[9,10]報(bào)道一致。TVCDS 超聲探頭頻率較高，分辨率高，干擾少，貼近子宮，不受腹部脂肪及腸管氣量的影響，故能清晰顯示EP 的形態(tài)、回聲以及周圍情況，提高EP 檢出率。TVCDS 可清楚查看子宮動(dòng)脈及其走形，比TACDS 顯像清晰，且不受子宮解剖位置限制，可將子宮內(nèi)膜的微小病變顯示出來，有效提高EP診斷準(zhǔn)確率[11]。為提高TVCDS 診斷EP 靈敏度，檢查中應(yīng)注意下列問題：①確定檢查時(shí)間：在分泌期，子宮內(nèi)膜明顯水腫增厚，回聲顯著增強(qiáng)，故在增生期可提高EP 檢出率，故臨床一般選擇月經(jīng)干凈3 ～7d 行超聲檢查；②操作細(xì)致：超聲探頭緊緊貼合陰道后穹窿，提高圖像清晰度，密切觀察雙側(cè)子宮角，避免EP 漏診；③綜合診斷：診斷時(shí)應(yīng)結(jié)合患者病史或其他檢查結(jié)果綜合判斷，并注意子宮其他合并癥的掃描及診斷，若息肉過小，內(nèi)膜處于月經(jīng)后期，易漏診。

EP 超聲圖像特點(diǎn)[12]：①單發(fā)EP：圖像可見一個(gè)高回聲或者不均質(zhì)回聲團(tuán)，和內(nèi)膜邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，若息肉囊性變，切面可發(fā)現(xiàn)有液性無回聲；②多發(fā)EP：圖像可見回聲不均勻，與內(nèi)膜邊界模糊，或者欠清晰，圖像可為地圖狀；③內(nèi)膜肌層和基底層無變形，分界清楚；④其他：子宮結(jié)構(gòu)、形態(tài)正常，宮腔線模糊或者變形，EP 蒂部可有點(diǎn)狀、短條狀的血流信號(hào)，且EP 回聲有多種，如高回聲、低回聲、混合回聲、等回聲等等。TACDS、TVCDS 診斷EP 應(yīng)與子宮內(nèi)膜增生、粘膜下肌瘤、內(nèi)膜癌等行鑒別診斷，如子宮內(nèi)膜增生回聲均勻，粘膜下肌瘤周圍可見半環(huán)形或者環(huán)形血流信號(hào)，內(nèi)膜癌可見宮腔線中斷、模糊，血流信號(hào)豐富，內(nèi)膜和肌層分界不清等。

綜上所述，TACDS、TVCDS 是診斷EP 首選的檢查方法，具有無創(chuàng)、可重復(fù)、清晰度高、安全等特點(diǎn)，其中TVCDS、TACDS+TVCDS 較TACDS 具有更高的靈敏度，但三種檢查方法的特異度無明顯差異，可為EP 早期診斷提供有價(jià)值的參考，適宜在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。